叙事案例教学法在临床急诊教学中的应用研究

曲红梅 赵阳 李振国 阚丽丽 金艳荣 杨鑫 于嘉

急诊医学是一门综合性临床专业，涉及学科领域较广，急诊医生时常要面对各种危急、复杂的救治场面，这就要求医生需要具备扎实的医疗救援知识，其中甚至是一些跨专业诊疗知识，娴熟的临床操作技能、综合全面的诊疗思路[1]。此外，急诊医生经常面对处于紧张、焦虑等不稳定情绪的患者及患者家属，这就对急诊医生的心理素质、沟通能力、共情能力提出了高要求[2]。传统教育方法多偏重于培养强化医生临床诊疗能力，把患者的诊疗过程机械化，忽略了“以病人为中心”的核心理念[3]。丽塔·卡伦曾说，“只有听得懂他人的疾苦故事，才能开始思考如何解除他人的苦痛”[4]。叙事医学是叙事文学与医学的结合，强调沟通、共情、陪伴，被评价为医学人文的“落地工具”[5]，可以说急诊医学生的教育培养，不仅要重视医学技能的训练，还要重视医学人文的培养[6]。由此，锦州医科大学选择“叙事案例教学法”，即将叙事医学与案例教学法进行融合的一种新的教学方法，综合吸收案例教学法对于医学生临床技能培养优势，又融合叙事医学对于医学生沟通能力、共情能力等的提升优势，是一种新的教学尝试。文章选取2021 年3 月—2022 年3 月锦州医科大学学习临床急诊医学的学生64名作为研究对象，研究对比叙事案例教学法与案例教学法的教学效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2022 年3 月锦州医科大学学习临床急诊医学的学生64 名作为研究对象，并随机分为研究组和对照组，每组32 名。纳入标准：（1）锦州医科大学基础医学院的学生并且参与临床急诊医学学习课程；（2）年龄21～24 岁者；（3）自愿参与本次教学研究。排除标准：中途放弃，退出本次教学研究者。对照组男16 名，女16 名，年龄21～24 岁，平均（22.65±0.26）岁。研究组男16 名，女16 名，年龄21～24 岁，平均（22.27±0.68）岁。研究组和对照组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究组和对照组学生在课程开始前后填写“叙事能力量表”以及“自制叙事医学调查表”，以初步了解学生们对叙事医学、现代医学模式、临床思维的认识程度。教学课程每周进行一次，具体每周进行的教学流程如下。

对照组采用案例教学法进行教学。课前，对学生进行分组，4～5 名学生1 组，给学生发放相关典型案例。第一课时，教师阐述病例内容，以病例为导向，提出相关问题。由助教扮演标准化病人，学生对其进行问诊，标准化病人进行相关症状的描述，而后教师引导学生提出问题。各个小组根据不同问题查阅资料并讨论，以写出满意病历为目的，并提出最佳诊疗方案。第二课时，每个小组选1 名学生作为代表，将学习收获以PPT 的形式在课堂上进行汇报，并由其他小组及教师进行点评讨论。教师或助教根据每名学生的表现及常规病历书写水平，赋分并计入学生的平时成绩。

研究组采用叙事案例教学法进行教学。课前在对照组基础上，安排学生进行相关知识的自学预习。提供线上录播课，引导学生进行课外自主学习，录播课内容一是主要介绍叙事医学的起源、理念、发展等基本内容，二是着重讲授平行病历的内容及书写方法。组织线上会议，提供优秀平行病历样本，引导学生进行线上的自主学习及讨论。第一课时内容在对照组基础上，增加学生与标准化病人的沟通培训，结合叙事医学知识，深度挖掘标准化病人的心理状态，与其产生共情。第二课时在对照组基础上，布置课后作业，每名学生交一份平行病历，教师在下一课开始前选出1～2 个平行病历和学生一起讨论总结。

1.3 观察指标

（1）统计研究组和对照组学生教学前后“叙事能力量表”以及“自制叙事医学调查表”结果。叙事能力量表满分100 分，主要针对学生的叙事能力（20 分）、共情能力（20 分）、沟通能力（20 分）及平行病历书写能力（40分）进行考察。自制叙事医学调查表为开放式问题，主要用于调查学生对于叙事医学及其临床思维的了解程度。

（2）统计研究组和对照组学生的平时成绩及出科考试成绩，平时成绩满分为40 分，出科考试成绩满分为60 分，总分为100 分。平时成绩中涉及对常规病历书写的打分，可依据急诊病历规范评分表进行评定。

（3）统计研究组和对照组学生的教学满意度。教学满意程度分为满意、基本满意、不满意，教学满意度=（满意＋基本满意）总人数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。叙事能力量表评分、平时成绩、出科考试成绩等计量资料以（±s）表示，采用两独立样本均数t检验或配对样本均数t检验。教学满意度等计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组学生教学前后叙事能力量表评分对比

教学前，研究组和对照组学生叙事能力量表各方面评分及总成绩差异均无统计学意义（P＞0.05）。教学后，研究组学生叙事能力量表各方面评分及总成绩高于教学前，差异有统计学意义（t叙事能力=12.648，P叙事能力＜0.05；t共情能力=11.022，P共情能力＜0.05；t沟通能力=6.849，P沟通能力＜0.05；t平行病历书写能力=11.707，P平行病历书写能力＜0.05；t总成绩=41.127，P总成绩＜0.05），对照组学生沟通能力评分及总成绩明显优于教学前，差异有统计学意义（t沟通能力=11.707，P沟通能力＜0.05；t总成绩=6.565，P总成绩＜0.05），叙事能力、共情能力、平行病历书写能力均高于教学前，但差异无统计学意义（t叙事能力=1.197，P叙事能力=0.240；t共情能力=0.631，P共情能力=0.631；t平行病历书写能力=11.707，P平行病历书写能力=0.541）。组间比较，研究组叙事能力量表各方面评分及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组和对照组学生教学前后叙事能力量表评分对比（分，±s）

注：t1、P1 表示教学前组间比较，t2、P2 表示教学后组间比较。

2.2 研究组和对照组学生的平时成绩、出科考试成绩对比

研究组平时成绩、出科考试成绩及总成绩均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组和对照组学生的平时成绩、出科考试成绩对比（分，±s）

表2 研究组和对照组学生的平时成绩、出科考试成绩对比（分，±s）

2.3 研究组和对照组学生教学满意度对比

研究组教学满意度高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 研究组和对照组学生教学满意度对比[名（%）]

3 讨论

近些年，医疗技术飞速发展，医疗设备也在不断更新研发，使得临床治疗逐渐演变成一种机械式的通用流程[7]。2011 年，叙事医学进入我国，使得人们逐渐意识到“以病人为中心”的临床核心治疗理念[8]。叙事医学以共情和反思作为核心，有助于医患之间能够更好地进行沟通，这可在一定程度上缓解日益紧张的医患关系，降低医患纠纷的发生率[9]。另外，叙事医学也强调医患共同决策，医生认真倾听患者的担心以及治疗期望，将医学专业术语转变为患者听得懂的“大白话”，为其进行耐心及合理地解释，也可在一定程度上提升患者在诊疗过程中的依从性，缓解患者的焦虑情绪[10]。而“用”的问题需要归结到“学”上面，将叙事医学应用于医学教育领域，可培养医学生沟通共情能力，有利于医学人文培养，医德水平提升，也可借助良好的医患关系，更为深入地理解疾病，更为全方位地为患者提供最为合适的诊疗方案，这也正逐渐成为时代的需求[11-13]。

根据本研究中“自制叙事医学调查表”结果统计显示，急诊医学生对叙事医学的了解程度不高，认为在临床实际诊疗过程中可能不会有足够的时间与患者展开深入沟通，故对其重视程度不够，大多数以提升疾病知识和临床技能为重点学习目标。调查表结果在一定程度上反映了叙事医学本土化发展受到阻碍的原因，归纳如下：一是叙事医学尚未形成一个比较系统化地教学方式，导致学生对叙事医学的了解程度不高。区别于传统教学方法，以问题为基础的学习教学法、案例教学法等新教学法已被广泛应用于各学科教学中，其中案例教学法优势在于，可通过设置各种案例，安排学生进行分组讨论的方式，让学生不再枯燥乏味地学习，而是充分调动积极性，一起主动进行案例的讨论分析，疾病及诊疗知识的学习分享，从而提高学生的临床技能水平及临床诊疗思维，在一定程度上也可提高学生的沟通能力，提升教学效果。叙事医学教育也可和这些优秀的教学法一起联合应用，在提升学生临床技能的同时，提升学生医学叙事能力，沟通、共情能力及医德水平。这需要我们医学教育工作者做大量的实验研究，制定出一套可行的联合教学方式。二是在实际诊疗过程中，尤其是急诊，可能没有太多时间与患者展开深入沟通。这就需要医学教育工作者根据本科室的特点，设计出适合本科室操作的叙事医学住培教育方案，将叙事医学教育深入到“体制内”。一个医学团队中，学生的时间相对灵活，可以尽量与患者及家属进行沟通，了解其心理及生活，为团队决策提供信息参考。叙事医学的理念可以像水一样，深入到与患者及家属接触的每个环节。

本研究将叙事医学与案例教学法进行联合应用，对叙事案例教学法及案例教学法的教学效果进行比对。研究结果显示，教学前，研究组和对照组学生叙事能力量表各方面评分及总成绩差异均无统计学意义（P＞0.05）。教学后，研究组学生叙事能力量表各方面评分及总成绩高于教学前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组学生沟通能力评分及总成绩优于教学前，差异有统计学意义（P＜0.05），叙事能力、共情能力、平行病历书写能力均高于教学前，但差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，研究组叙事能力量表各方面评分及总成绩均高于对照组（P＜0.05）。这说明案例教学法可以在一定程度上提升学生的沟通能力和总成绩，叙事案例教学法在案例教学法基础上可较为综合且全面地提升学生的叙事能力、沟通能力、共情能力、平行病历书写能力及总成绩。医患交流不只是需要医生具有良好的沟通能力，还需要医生具有较高的共情能力、叙事能力和平行病历书写能力。叙事、平行病历的书写的过程也是对患者或者说疾病的一种反思，反思则会带来收获，让医生更理解患者的心理状态，明白患者或家属负性情绪的来源，从而进行合理地疏导解决，而不是逃避甚至是直接发生医患纠纷冲突。另外研究结果显示，研究组平时成绩、出科考试成绩及总成绩均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），这说明两种方法均有利于学生成绩的提高。研究组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明学生对叙事案例教学法更为满意。

本研究中叙事案例教学法在急诊教学中具体的优势有3 个方面，一是课前进行预习和培训，可初步增加学生对疾病的感性认识。录播课的设置，引导学生自主学习叙事医学的起源、发展及平行病历书写等相关知识。组织线上会议，则是可引导学生对优秀平行病历进行自主分析及探讨，让学生通过平行病历感受医生与患者在诊疗过程中真实的内心世界，感受叙事医学的人文理念。二是标准化病人进入课堂并与学生进行交流，可提高学生学习热情。在此过程中，学生可结合课前关于叙事医学的相关知识，深入挖掘患者除病情外的心理状态、情绪、工作状态等，小组讨论形成较为综合、完整、全面的诊疗方案。这在锻炼学生沟通能力的同时，也有助于医学生形成与生物—心理—社会因素相适应的现代临床思维，从而实现理论至临床实践的顺利过渡。三是课后布置平行病历书写任务，有利于巩固学生学习成果，对所学内容及医患关系等进行更深入的思考，下一课时还对上一课时的平行病历书写作业选取典型例子与学生一起集中讨论分析点评，对于学生平行病历书写能力的提升有一定的促进作用。通过对平行病历书写的训练，可以很好地提高学生对患者的共情，在一定程度上可降低医患纠纷事件的发生，并可更好地优化整个诊疗方案，综合提升临床治疗效果[14-15]。

综上所述，在临床急诊教学中应用叙事案例教学法，可明显提高学生的叙事能力、共情力、沟通能力、平行病历书写能力及考试成绩，有助于减少医患纠纷事件的发生，也可提高临床带教教学满意度，值得进一步应用。