PBL教学法在肿瘤科住培医师教学中的应用

荚耘路 颜菲菲 陈明

恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病之一，也是全球死亡的主要原因[1-2]。医学教育和临床医学教学的传统教学模式中，以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）忽视学生主体地位，侧重由教师为学生讲解知识，不利于学生思维能力的培养。肿瘤内科教学具有较强专业性和实践性，肿瘤患者各系统的肿瘤病种不同，分期不同和治疗方案各异，同一类肿瘤患者的临床表现也有很大差异，疑难病例较多。教学上需要结合本专业的特点，探索开发既能够满足多种学习能力学生的学习需要，同时最大程度培养学生临床实践能力的教学方式。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是一种由美国教授霍华德·巴罗斯（Howard Barrows）于1969 年创立的开放式教学模式[3-5]。PBL 教学法强调学生的主动学习，通过在问题情境中学习，探索问题的过程中，使学习者能够获取问题背后隐含的知识，激发学生更大的学习兴趣，最终达到掌握解决实际问题的能力[6-7]。这种创新的教学模式有望增强学生的自主学习能力，提升肿瘤科临床教学的质量，对于培养高素质的医学人才具有重要的价值。笔者将对比分析在肿瘤科住院医师临床医学教学中，PBL 教学法和传统教学法的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年3 月—2022 年3 月，选取在浙江大学医学院附属第一医院肿瘤科轮转的住院医师规范化培训（简称“住培”）医师共46 人。纳入标准：在浙江大学医学院肿瘤科轮转的住院医师。排除标准：无法完成所有课程及考核的住院医师。住院医师被分成2 组并签署知情同意书，采用随机数字表法进行分组。对照组共23名住培生，年龄23～30 岁，平均（26.70±2.12）岁，其中男生9 名（39.13%），女生14 名（60.87%）。博士研究生学历7 人（30.43%），硕士研究生学历9 名（39.13%），本科学历7 名（30.43%）。试验组23 名住培生，年龄23～28 岁，平均（25.87±1.77）岁，其中男生9 名（39.13%），女生14 名（60.87%）。博士研究生学历5 人（21.74%），硕士研究生学历10 名（43.48%），本科学历8 名（34.78%）。2 组住培生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法

2 组学生的教学工作均由科室教学秘书统一安排，教学目标和教学内容均按照国家住院医师规范化培训内容与标准进行，教学时长45 h。授课教师获得过住院医师规范化培训高级师资，并从事肿瘤学教学至少5 年。授课核心教学内容与最终理论测试方式一致，仅存教学模式差异。在本次教学实验中，我们对两组医师采用了不同的教学策略。对照组的医师接受了传统的教学模式。该模式通常包括教师主导的讲座、演示和病例讨论等环节，内容按学科体系进行线性传递，注重理论知识的系统性和全面性传授。试验组的医师则体验了PBL 教学法。不同于传统模式，PBL 以问题为导向，让医师面对实际或模拟的临床问题情境，在自我探索和小组合作的过程中，主动查找资料、分析信息，并构建和深化相关医学知识体系。具体实施方案如下。

对照组传统教学模式中，授课老师根据大纲要求开展传统临床带教模式（主要包括专题讲座、教学查房、病历讨论和单项技能培训），带教老师根据大纲要求讲解各系统常见肿瘤的理论知识学习，可联合多媒体教学课件、联合治疗指南及教师讲解等，带领住培生教学查房，问诊查体，医嘱处理以及协助带教老师管床等，以帮助住培生掌握专业知识。

在试验组中，相同的教师采用PBL 教学法，具体方法如下：带教老师按顺序整合肿瘤科需要学习的理论知识，然后将理论知识（例如疾病病因分析、疾病诊断以及治疗方法）与常见肿瘤如胃癌、乳腺癌、肺癌等结合，制定教学内容。学生在理论学习结束后会收到一份相关癌种的病例，可以通过课前预习初步了解疾病的临床表现、诊断方法，分析病情并提出需要解决的问题。通过查阅相关指南、专家共识、文献等，学生提出诊断和治疗方案。在教学过程中，通过典型的临床病例引导学生完成病史询问、查体、病史书写、开医嘱等步骤。针对这一典型病例的特点及临床表现，设置讨论主题，学生分组讨论。通过具体病例讨论的方式，使学生对疾病的诊断、治疗、预后等方面有更加全面的认识。同时也可查阅相关文献资料，每名学生均需就方案发表见解。在讨论中涉及的疑难问题，带教老师会进行详细解答，对课程教学过程中的重点进行深入的分析和总结。同时，鼓励学生在课后主动深入研究感兴趣的内容，通过查阅相关文献来扩展对临床知识的全面理解和掌握。讨论结束后，带教老师将对问题和知识点进行总结，组织各小组进行进一步的讨论，以完善各自的汇报结果。为了提升学员的实际操作技能，采用了已录制的临床操作示范视频，包括体格检查、胸腔穿刺等，分为标准版和纠错版。学员需仔细观看视频，主动发现并记录其中存在的错误操作环节，并对错误进行回答和演示正确的操作。最后，指导教师将对学员进行指导和评价，以进一步巩固对所学知识的理解和记忆。

1.3 观察指标

1.3.1 教学效果评价

2 组均进行4 周的临床带教，出科前1 d 对所有住培生进行考核，具体考核肿瘤学理论知识、技能操作能力、临床思维能力及医患沟通能力4 个方面。在理论考核中，考试内容将遵循考试大纲和一致的命题标准，采用封闭式笔试的方式进行，评卷工作由具有中级职称及以上资质的教师负责。对于临床技能考核，本研究采用了统一的操作试题，其中包括病历记录、专业检查、胸部和腹部穿刺技巧。此外，也会对学员的临床思维进行考核，主要评价其患者接待能力和医疗记录撰写技能。所有考核部分的总分均为100 分，高分代表学员的专业知识和技能水平较为出色。

1.3.2 教学满意度评价

为了评估试验组和对照组对各自教学模式的满意度，教研室采用了自行设计的问卷进行调查。问卷内容涵盖了教学方法、学习氛围等多个方面，参与者需根据自己的感受在“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”中选择相应的等级，分别对应1、2、3、4、5 分。具体调查项目包括：本次教学是否提高了学习兴趣和学习积极性、是否有助于提高临床思维能力、是否提升了自学兴趣、是否培养解决问题能力、教学效果较好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对所有数据进行统计分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2 组医师考核评分

教学后，试验组在肿瘤学理论知识、技能操作能力和临床思维能力得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 试验组与对照组各项考核评分比较（分，±s）

表1 试验组与对照组各项考核评分比较（分，±s）

2.2 效果问卷反馈

在教学结束后，向46 名住培生发放了调查问卷，总共发放并回收了46 份，回收率为100%。试验组学生对于激发学习兴趣和积极性，以及提高临床思维能力和分析解决实际问题能力方面给予了更积极的评价，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。采用PBL 教学法教学的学生对该教学模式的满意程度较高，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 试验组与对照组教学法效果问卷调查表的比较（分，±s）

表2 试验组与对照组教学法效果问卷调查表的比较（分，±s）

3 讨论

从2013 年开始，我国正式实施了全面的住院医师规范化培训制度，这进一步提高了医疗工作者的专业素养和技能水平。随着住培在医学领域的日益推广，如何在医生们繁忙的临床日程中恰当地分配教学时段，使其既能够增强临床理论知识，又能够提升实际操作技巧，已经成为迫切需要解决的难题。与此同时，随着医学知识日新月异地扩展，学生们面临的学习挑战和压力也日益增大。因此，如何激发学生的学术热情，使理论学习与实际应用相结合，从而培养出具备创新精神的医学专才，已经成为现代医学教育的关键议题[8-9]。

随着人口老龄化的加速，同时伴随着环境和生活方式的转变，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现出上升的趋势，已经成为我国人民群众生命健康的重要威胁，同时也为社会带来了沉重的疾病负担。肿瘤科临床带教一直注重理论与实践相结合的教学特色。在临床指导过程中，教师面临的核心问题是如何让学生更有效地掌握肿瘤疾病的诊断和治疗知识，并提升他们学习的主动性和自我解决问题的能力。以往的肿瘤学临床教学通常采用LBL 教学法，该教学方法的特点是“教师讲授—学生接受”，研究生学习积极性不高，对疾病的诊断、治疗依赖老师，缺乏主动性，临床诊疗思维培训不够，处理问题和分析解决问题能力差[10-11]。在肿瘤科的传统教学中，通常采用的是带教老师主导的讲授方式。这种模式常常涉及按照肿瘤治疗的标准进行教学准备和制作教学资料，再依据教材内容对特定或关键的肿瘤进行系统或重点性的解释，并指导学生参与病房巡视等活动。这样的教学中心于教师，往往难以引发学生的学习热情和主动性，导致学生难以深入理解和吸纳知识，以及难以将所学的理论运用到实践中，从而降低了临床教学的实际效益。为了达到教学的预定目标并激发学生的学习热情，需要探索并实施更为科学和适切的教学方法[12-15]。PBL 教学法采用问题为核心的教学策略，以实际病例为依托，教师围绕问题引导学生，全程都是学生主导。这种教学方法不仅激发了学生的学习兴趣，还促进了课堂的互动氛围，为学生与教师的深度沟通提供了机会，并有助于学生塑造自己的思考模式[16-18]。

研究结果指出，与对照组相比，PBL 教学法在规培医师的理论考核、实践操作及临床推理能力上均展现出显著的优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。采用PBL 教学方法使得学生更积极地参与教学，更好地掌握肿瘤科的核心和难点，有助于培养学生的临床思维和临床能力，同时对于临床操作水平也有显著提升，有利于激发学生的主观能动性和创造性。这再次确认了PBL 教学法的实际效益。PBL 教学法结合小组互动，肿瘤科的住培学生在理论与实践上提升迅速。在深入案例预习与讨论中，学生不仅巩固了理论基础，更能从临床角度审视和解决问题，进一步完善自己的知识结构并加强自主学习和批判性思维。此外，PBL 教学法也有效地增强了学生的问题识别、解答以及信息获取能力。试验组学生相对于对照组对于激发学习兴趣和学习积极性以及提高临床思维能力和培养解决问题能力方面给予了更积极的评价，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过对试验组和对照组的对比，明显可见PBL 教学在肿瘤科住院医师培训中提升了教育的品质和层次，助推医师发展创新思维，进一步塑造批判性思考能力，使医师更为熟练地应用学到的知识来处理和解答问题，从而加强了他们的实际操作技能和层次。在培训期间，与医护团队及患者家属的沟通交往使得医师能够更加深入地了解患者的状况和需求，进而促进了医患之间的和谐互动。

综上所述，与传统的临床教学方法相比，PBL 教学法更为直观、形象、具体和灵活，更能够激发医学生的学习热情，提高其学习兴趣，使得学习更具有自主性和目标性，从而提高学习效率。在实际的肿瘤科临床带教中引入PBL 教学法，有助于增强学生对肿瘤学的准确、全面、综合的理解，推动患者个性化、精准化治疗的发展，提升肿瘤学教学的质量。通过不断发现问题、解答疑虑，培养学生在理论知识和实践操作方面的水平，提升其职业素养，使得住培医师在未来的工作中更好地胜任各项任务。