倾向性评分匹配分析共病对老年骨质疏松性骨折的研究

韩欣悦 阿依布塔·吾哈甫 董正惠 苏婉婷 杨娇娇 骆朝辉*

1.新疆医科大学护理学院,新疆 乌鲁木齐 830054

2.新疆医科大学第六附属医院,新疆 乌鲁木齐 830002

随着人口老龄化进程加剧,我国老年人骨质疏松症的患病率逐年攀升,严重影响老年人群的身心健康[1]。骨质疏松性骨折是由于骨质疏松症导致骨强度下降,骨量减低,轻微外力作用下出现的骨折,是骨质疏松症的常见并发症[2]。其中,骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)又称椎体脆性骨折,是最常见的骨质疏松性骨折类型,常好发于老年人[3]。共病是指2种及以上慢性疾病共同存在,共病现象在老年人群中已成为全球普遍性问题[4]。衰弱是与衰老相关的生理储备功能衰退及抵抗外界压力能力降低的老年综合征,现已成为预测老年患者不良结局的一种可靠指标[5]。国内外研究均已证实老年人衰弱与脆性骨折存在很密切的联系,且指出衰弱有预测疗效及术后并发症的可能性[6]。

老年OVF的发生对患者自身生活质量及家庭经济均造成严重影响[7]。目前,多病共存的老年患者逐渐增加,老年OVF的发病率也呈逐年上升趋势[8-9]。已有衰弱研究多关注患者心理状况,且对骨质疏松性骨折患者衰弱的研究主要针对髋部脆性骨折,鲜有开展老年OVF患者共病与衰弱状况的研究。倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)可以降低混杂效应对结果的干扰。本研究采取PSM的方法,采用Charlson共病指数(charlson comorbidity index,CCI)量化分析共病情况,分析共病与衰弱状况的关系,并探讨影响老年OVF骨折患者衰弱状况的影响因素,以期为改善老年OVF患者衰弱状况及为预后提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020年1月至2023年6月新疆维吾尔自治区某三级甲等医院收治的骨质疏松性椎体骨折并进行过衰弱测评的老年患者504例。根据纳入及排除标准纳入本次研究。研究开始前签署书面知情同意书,并且获得知情同意书的过程完全符合伦理原则。调查前对调查员进行统一培训,使用统一指导语进行调查。纳入标准:符合骨质疏松性椎体骨折诊断标准;年龄≥65岁;为低能量创伤的胸腰段椎体骨折患者;一般资料及临床资料完整;自愿参加本次研究。排除标准:病理性椎体骨折;长期服用激素药物史、内分泌及风湿免疫等继发性骨质疏松性椎体骨折;精神疾患、智力障碍;重大器质性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料调查表:由研究者自行设计,内容包括社会人口学资料、社会支持情况、健康行为与素养及疾病资料等。内容及变量具体赋值情况见表1。

表1 变量赋值情况Table 1 Variable assignment

1.2.2Charlson共病指数(CCI):采用CCI量化评价老年OVF患者共病状态。该量表由Charlson等[10]于1987年提出,该指数基于脑血管疾病、慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、艾滋病等17种疾病构建评价指标,并根据患者疾病严重程度及年龄进行评分。本研究不涉及CCI年龄评分,将得分≤2分定义为非共病组,得分>2分定义为共病组。CCI评分标准见表2。

表2 Charlson共病指数评分标准Table 2 Charlson comorbidity index scoring criteria

1.2.3中文版FRAIL量表:FRAIL量表[11]是由Morley于2019年研制的5项条目量表。5个条目包括疾病(患有5种及以上)、步行能力(行走100 m距离的能力)、耐力(独立爬完一层楼的能力)、疲劳感(经常感觉疲劳)以及体重减轻(1年内体重下降超过5%)。该量表每项1分,总分为0～5分,0分为非衰弱,1～2分为衰弱前期,3分及以上诊断为衰弱[12]。本研究根据中文版FRAIL量表评分结果,将得分≤2分定义为非衰弱,≥3分定义为衰弱。

1.2.4NRS-2002营养筛查量表:采用NRS2002营养筛查量表[13]评估老年OVF患者的营养风险。该量表内容包括疾病严重程度评分、营养状态评分及年龄评分,三者评分相加<3分为营养良好,≥3分为营养不良。

1.2.5Barthel指数:采用Barthel指数[14]测量老年骨质疏松性椎体骨折患者日常行为能力,作为一种常用评定量表,共10项内容,总分0～100分,根据生活活动程度来评价自理能力,得分≤40分为重度依赖,41～60分为中度依赖,61～99分为轻度依赖,100分为无需要依赖。本研究将得分≤60分定义为生活自理能力受限,61～100分定义为生活自理能力不受限。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以相对数进行表示,组建比较采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归。本研究采用PSM最邻近匹配法将共病与非共病老年OVF患者进行1∶1无放回匹配,卡钳值设为0.02,并检验匹配前后控制变量的均衡性。匹配后以是否出现衰弱为因变量进行单因素和多因素分析,以研究共病对衰弱的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

504例调查对象中男164例(32.5%),女性340例(67.5%);年龄65～74岁117例(23.2%),75～84岁289例(57.3%),≥85岁98例(19.5%);居住在城镇者263例(52.2%),居住在农村者241例(47.8%);已婚者385例(76.4%),分居/离异/丧偶/未婚者119例(23.6%);非共病组老年OVF患者270例(53.6%),共病组234例(46.4%)。

2.2 非共病组与共病组老年OVF患者衰弱发生情况

504例调查对象中,出现衰弱的有212例(42.1%)。共病组老年OVF患者衰弱发生率高于非共病组老年患者,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 是否共病老年OVF患者衰弱发生率比较

2.3 有无共病老年OVF患者PSM结果

504例调查对象中,非共病组患者为270人(53.6%)。PSM前,非共病组和共病组老年OVF患者的性别、年龄、居住地、婚姻状态、居住情况、日常行为能力、营养风险、是否患有高血压、是否患有冠心病的情况比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。PSM匹配后,共匹配到非共病组和共病组老年OVF患者154对,共308例。PSM匹配后上述变量在共病组和非共病组老年OVF患者间差异无统计学意义(P>0.05),分布均衡,见表4。

表4 PSM前后共病组与非共病组老年OVF患者一般情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of the general situation between elderly patients with osteoporotic vertebral fractures in comorbidity group and non-comorbidity group before and after propensity score matching[n(%)]

2.4 老年OVF患者衰弱状态的单因素分析

将匹配后的共病与非共病老年OVF患者衰弱发生状况进行单因素分析。分析结果显示,不同年龄、民族、居住地、婚姻状态、吸烟史、是否患有糖尿病、是否患有冠心病的老年OVF患者衰弱发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同性别、职业、文化程度、居住情况、日常行为能力、营养风险、是否患有高血压的老年OVF患者衰弱发生率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 老年OVF衰弱发生情况的单因素分析[n(%)]Table 5 Univariate analysis of frailty in elderly patients with osteoporotic vertebral fractures[n(%)]

2.5 老年OVF患者衰弱发生的多因素Logistic回归分析

以是否发生衰弱为因变量,以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,有共病是老年OVF患者出现衰弱的危险因素(OR=18.373,P<0.001)。同时,性别、职业、日常活动能力、营养风险、高血压也是老年OVF患者出现衰弱的影响因素(P<0.05),图1。

图1 老年OVF患者衰弱多因素Logistic分析列线图Fig.1 Multivariate logistic analysis of patients with osteoporotic vertebral fractures in the elderly

3 讨论

3.1 老年OVF患者衰弱检出率较高

本研究共纳入504例65岁以上的老年OVF患者为调查对象,其中212例出现衰弱症状,发生率为42.1%。老年OVF患者衰弱检出率较高,且女性高于男性。与既往研究老年OVF患者衰弱检出率42.2%[15]接近,并且高于我国整体老年人衰弱患病率(18%)[16]。究其原因:(1)衰弱是导致老年OVF患者术后发生不良结局的主要决定因素[14],且衰弱患者由于生理功能下降,机体虚弱等多种原因更易增加其骨折发生风险[4]。(2)老年OVF患者行保守治疗或开放手术后康复期长,恢复较慢,易出现多种并发症;而微创手术后脊柱及腰背肌受力改变,椎体负荷增加,骨水泥渗漏亦会使老年OVF患者衰弱,再骨折风险增加[17]。(3)随着年龄增长,老年人机体功能衰退,多种基础性疾病共存现象在老年OVF患者中普遍存在,使患者出现衰弱,导致不良结局发生[18]。

3.2 老年OVF患者衰弱影响因素分析

3.2.1共病状况:本研究结果显示,共病状况是老年OVF患者衰弱发生的危险因素(OR=18.373,P<0.001)。已有研究显示,合并高血压、心力衰竭、糖尿病等慢性疾病会增加患者发生衰弱的风险[19]。分析其原因,共病患者自身基础疾病会加重机体负担,加速生理功能退化,加之多重用药及医源性损伤等,共病与衰弱相互影响并形成恶性循环,导致老年OVF患者发生不良结局的风险增高。这与许琳等[15]对老年OVF患者衰弱的研究结果基本一致。因此,构建社区卫生服务中心与三级医院的医联体模式,对老年OVF衰弱共病患者应实施科学的、延续性的康复护理及健康管理。

3.2.2性别、职业、是否患有高血压、日常活动能力是老年OVF患者出现衰弱的影响因素:老年男性OVF患者发生衰弱是女性的0.163倍,说明老年OVF女性患者更容易出现衰弱症状。以往研究表明,老年OVF女性患者骨量丢失高于男性[20]。由于绝经期女性激素变化及体力活动减少,从而增加患者发生OVF的风险[21]。女性倾向于承担更多家庭照顾责任,进入老年后照顾孩子的压力相对较大,社交活动缩减因此更容易产生衰弱症状。上述原因均会影响老年OVF患者尤其是女性患者的康复进程,对患者出院后功能恢复产生负面影响[22]。此外,日常活动能力以及从事脑力劳动的职业是本研究中衰弱发生的影响因素。分析其原因,从事脑力劳动者工作长时间久坐,日常缺乏锻炼及体力活动相对较少;老年OVF患者居家时间长,日常活动锐减,从而导致机体更容易出现心理问题进而加重衰弱[23]。

3.2.3营养风险:本研究结果显示,营养风险是老年OVF患者发生衰弱的危险因素(OR=7.057,P<0.001)。据报道,骨质疏松症与营养不良密切相关,多数老年OVF患者入院时常伴有营养不良[24-25]。相关研究表明,营养与衰弱发生密切相关,并可通过营养干预来控制衰弱的发生发展[26]。究其原因,老年患者多器官功能降低导致老年性食欲不振,营养物质摄入不足使患者营养不良,进一步影响肌肉质量及功能,出现衰弱[27]。早期通过对老年OVF患者进行营养筛查评估营养风险,识别衰弱进而对改善其康复结局存在重要意义。

综上所述,老年OVF患者的衰弱发生率较高,共病状况、性别合并高血压、脑力活动、日常活动能力、营养风险均是老年OVF患者发生衰弱的影响因素。建议对老年OVF患者进行衰弱管理,提高医护人员对老年OVF患者衰弱发生的重视程度。为老年OVF患者制定个体化衰弱干预方案,早期识别衰弱高危人群,预防并控制衰弱前期的发生,延缓衰弱早期到衰弱的进展,提高患者生活质量,从而推动积极老龄化进程。由于本研究仅选取新疆某三级甲等骨科医院的老年OVF患者进行调查,对变量的选取不够系统全面。建议今后进行大样本多中心的前瞻性研究,以期为改善老年OVF患者衰弱状况及预后提供科学依据。