情景模拟联合反思教学法在非麻醉专业本科生临床教学中的应用

陈小波，张 琼，王 强，舒爱华，程传喜

（三峡大学第一临床医学院，湖北 宜昌 443000）

麻醉学科包含临床麻醉、疼痛和重症治疗，与临床其他相关学科的发展密不可分。其涉及的医学知识涵盖面广，尤其面临术中突发危机事件时，需要麻醉医生做出正确而迅速的处理[1]。对于非麻醉专业背景的医学本科生，在麻醉科的实习轮转期间应掌握将来临床工作所需要的急救复苏技能，如气管插管、休克复苏、血管活性药物的使用等。但是非麻醉专业学生由于在平时教学活动安排中涉及的麻醉相关教学少，加上在麻醉科实习的时间短，临床实习中存在教学效果不好、学生满意度不高的现象。为了让学生学会重要的急救知识和操作技能，需要在教学方法上做出改进。情景模拟教学是按照教学的内容要求，设计和布置包含相关专业知识的合适情景，并由带教教师和学生等共同参与特定角色的演练。这种教学方法的益处是让学生在情景教学中能获得主动参与感，并激发学生对知识的学习兴趣，提高其临床实践的本领[2]。反思性教学是指教师对教学活动进行分析和总结，不断改进教学方法，对前期的教学知识产生更强的洞察力和理解力，以便这种新获得的理解力能够为未来的教学提供参考信息。反思是在行动过程中或之后思考自己的行为，一个反思框架涉及仔细思考和探索关键经验，并考虑其对未来实践的影响[3]。反思性教学目前已被全球范围内的教育者、教育研究者所接受，但是将情景模拟教学与反思性教学相结合的研究与应用在国内并不多见[4]。本研究以我院麻醉科实习的60 名临床医学专业学生为研究对象，旨在探讨情景模拟联合反思教学法的教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选择2022 年6 月—2023 年5 月在我院麻醉科实习的60 名实习学生分为试验组和对照组，每组30 名。两组实习学生均为三峡大学医学院五年制临床医学专业的学生，在麻醉科轮转实习有4 周以上的时间。实习期间请假时间超过2 天的，不纳入研究范围。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规实习教学法，采用PPT 形式进行理论授课，时间1.5 小时。重点讲授围术期急救复苏的相关理论知识，在临床带教中认真做好实践操作示范和指导。学生在实习过程中与带教教师充分交流，对不懂的问题及时请教。由科室教学秘书每周安排1 次专业理论知识和实践操作考核，发现问题及时加以改善。

1.2.2 试验组 在常规教学方法的基础上应用情景模拟联合反思教学法。（1）情景模拟教学：①设计情景，围绕临床实践中必须掌握的重要技能，如气管插管、心肺复苏、过敏性休克的处理等，创设包含和涉及这些知识的复合式情景，并以小组为单位，提前布置相应的问题，学生根据问题中包含的知识点和演练情景查阅资料。②小组排练：教师根据每个学生的意愿分配角色，并在学生演练中提供指导。③情景模拟评价：在表演结束后，实习生对情景模拟的表现进行自我评价，带教教师也对学生的演练进行再评价。（2）反思教学法：反思教学法应该体现在整个情景模拟教学活动中，具体为：①带教教师对教学计划进行反思。②在创设情景时进行反思：设计的情景是否能将相关急救知识包含在模拟演练中。③指导学生课前查资料时进行反思：如何调动学生课后查阅文献以及学习检索技巧的积极性。④在教学评价时进行反思：是否以第三方科室的教师作为评委，评价这种教学方法的可行性和合理性。

1.2.3 评价教学方法（1）设计包含对教学方法的认可度、对理论知识掌握、对技能操作掌握情况3 个方面的问卷。对参与学生以电子问卷的方式进行匿名调查，从差、一般、较好3 个维度评价学生对教学模式的认可度和满意度，以及对教学方法的实际体验，提出需要改进的合理建议。（2）参照当前国家执业医师标准的考试内容与出题形式，对学生进行理论考核，包括5 种不同的选择题题型，共100 道，考试时间为1 小时。（3）技能考核与目前国家执业医师技能操作考试的内容和标准相同，分别设置气管插管、心肺复苏、电除颤、硬膜外穿刺4 个考站，采用多站测试，考生依次进入各考站操作考试。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0 统计软件对数据进行分析处理，理论和操作得分以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。学生问卷调查满意度情况以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组问卷调查结果比较

向60 名实习学生发放了满意度调查问卷，共回收问卷60份，其中有效问卷59 份（试验组30 份，对照组29 份），有效问卷回收率为98.3%，两组学生对教学方式的满意度情况见表1。

表1 学生满意度调查结果[n（%）]Table 1 Survey results of students' satisfaction[n（%）]

2.2 理论考试成绩比较

试验组和对照组60 名学生参照国家执业医师考试内容与形式完成出科理论考试。试验组与对照组成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组和对照组理论成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表2 试验组和对照组理论成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

得分组别 t 3.53 n试验组对照组30 30 89±10.85 83±9.26 P 0.026

2.3 技能操作考试成绩比较

试验组和对照组60 名学生采用多站测试，分别设置气管插管、心肺复苏、电除颤、硬膜外穿刺4 个考站，考生依次接受各考站技能测试。试验组与对照组成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 试验组和对照组操作成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表3 试验组和对照组操作成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

组别 t 3.68 n 得分试验组对照组30 30 95.3±9.05 90.2±8.57 P 0.013

3 讨论

3.1 反思性教学与情景模拟结合的教学法能提升非麻醉专业学生对麻醉学科知识的认可度

非麻醉专业的学生在实习阶段要在不同的临床科室轮转，而麻醉科也是重要的组成部分。但是非麻醉专业学生大多认为今后不会选择麻醉工作，对麻醉管理和急救复苏的理论知识不太重视，实习中学习态度差[5]。也有部分学生片面认为麻醉实习仅仅只是在手术室里，与临床工作的好坏无关，或者只认为气管插管、硬膜外穿刺这些技术会在临床工作中应用，而疼痛管理、危重患者的急救不属于麻醉实习的范畴。实际上麻醉科作为一个重要的科室，所涉及的专业知识与临床诊疗工作紧密相关[6]。术前访视和评估往往会遇到许多合并有心脑血管基础疾病的患者，从某个典型案例，能够让学生了解多个相关学科的专业知识，能够把每个单一学科轮转学到的知识集中体现在一例具体的患者身上，让学生对所学过的理论知识理解更深、领悟更透彻[7]。我们通过创设相应较典型的模拟情景，融入多个学科专业知识。比如一名正在服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者，术前预防性抗生素输注期间发生了严重的过敏性休克。在采取相应的急救和复苏措施后，患者循环和呼吸恢复稳定。这个场景让学生对麻醉专业有了全新的认识，意识到在麻醉科实习也可以学习临床各种内科的知识，对于更好地管理临床患者、改善和提高临床医疗质量、保证术后患者的围术期安全也非常重要。问卷调查结果也表明，与采用常规教学方法的学生比较，情景模拟联合反思教学法明显提高了学生在麻醉科学习的积极性，求知欲望更强，学习效果更好。

3.2 反思性教学与情景模拟结合的教学法能提高非麻醉专业学生的麻醉理论知识

调查结果表明，大多数医学院校非麻醉专业学生在理论课学习阶段，教学计划安排与麻醉有关的授课课时偏少，一般只有8～10 学时左右。麻醉基础理论包括麻醉药理和生理知识、区域麻醉的各种方法、全身麻醉的作用机制、休克复苏等，这些复杂的内容让学生弄懂学透并不容易。学生对围术期知识掌握较薄弱的问题使其在临床实习中不能真正地去参与患者的麻醉管理[8]。随着社会老龄化的加剧，高龄患者的手术逐渐增多。这些患者大多合并有几种严重的内科基础疾病，对手术和麻醉应激的耐受差，围术期循环和呼吸功能较易发生剧烈变化，需要麻醉医生及时地分析原因和处理，否则会危及患者的生命安全。非麻醉专业学生由于对麻醉基础知识掌握不牢，不能及时通过观察和监护仪的数据早期识别患者病情的改变，这会导致围术期发生严重心脑血管意外事件[9]。大多数进入麻醉临床实习的学生反映，带教教师讲授的麻醉内容多且烦琐，麻醉基础知识太深奥，对各个不同的专科手术患者的病理生理及麻醉处理方法感觉甚为棘手。本研究表明，常规教学法对学生麻醉理论知识的掌握情况效果差，学生缺乏学习主观能动性，对于复杂的麻醉理论学习兴趣不高，甚至有厌倦学习的情绪。情景模拟教学需要学生在教师的指导下，主动针对具体场景查阅相关的知识，小组学生之间围绕具体的临床问题开展探讨性的学习。用逼真的案例场景和演练让学生亲身体验麻醉过程，有利于加深学生对麻醉理论知识的记忆。这种学习方法既增强了学生学习的主观积极性，也提升了理论知识掌握的广度和深度。因此，实施反思性教学配合情景模拟教学法能充分提高实习学生的理论知识掌握水平，尤其是复杂的围术期处理相关知识。

3.3 反思性教学与情景模拟结合的教学法能解决目前临床实习“理论多、实践少”的问题

情景模拟联合反思性教学，既顺应了当前临床模拟教学的趋势，也解决了有些医疗中心缺乏相应模拟教学设施的问题。根据学生需要掌握的临床实习内容，设计一种医疗风险小，能模拟真实临床诊疗活动的可控场景，这是一种学习针对性较强、目的明确的实践教学方式。麻醉专业本身也是高风险的临床工作，意外差错事故给患者带来的潜在风险大，轻者致残、重者危及生命。大多数带教教师为了避免临床操作可能对患者造成的严重并发症和意外伤害，减少医患矛盾和纠纷的发生，使得实习医生在麻醉科的临床学习中并没有太多动手操作的机会[6]。如果仅仅是观摩学习，不能亲手操作硬膜外穿刺和气管插管等，会极大地降低学生学习的积极性。情景模拟教学能让学生接近真实的医疗环境，而医疗风险又较小，学生就愿意主动学习一些重要的临床急救技能。在情景模拟教学中，我们设计了一例因严重创伤手术过程中发生心跳骤停的患者，指导学生行紧急气管插管、心肺复苏、容量治疗和电除颤的系列技能操作。在情景模拟学习过程中，学生也可以学习如何应对临床诊疗过程中的小概率突发事件，而不会给患者带来不良后果，还可以在模拟场景中发现错误并吸取经验教训进而改进。围术期严重过敏性休克会引起循环衰竭，这种事件在临床上发生概率低，但一旦发生就会危及生命，需要麻醉医生在很短的时间内做出判断，采取有效的快速处理办法。年资低的医生因为临床经验少，通常此类情况少有机会去亲自处理，即使有主导急救复苏的机会，也容易因处理措施不当而导致并发症，从而产生临床纠纷[10]。正是因为在临床医疗活动中，较多的低年资医生没有在真实临床场景中积累足够的临床急救知识和经验，而这种针对性的模拟演练就能很好地解决这一临床实际问题。在相对真实和安全的情况下，给予缺乏经验的初级医生充分的学习和锻炼机会，关键是即使处理失败也不会产生任何不良后果[11]。学生出科操作考试的结果表明，接受反思性教学配合情景模拟教学的学生在重要的技能操作考试中表现出更沉稳的心态，气管插管和硬膜外穿刺的成功率更高，操作动作更规范。

3.4 反思性教学与情景模拟结合的教学法能提高带教教师的教学能力

由于临床带教教师认识上的偏差，认为以后会从事麻醉专业的学生才是临床带教的重点，而对非麻醉专业的学生没有太高的要求，在带教中指导不足，不认真与学生交流学习掌握情况，也使非麻醉专业的学生产生了学习麻醉专业的厌倦心理。同时，有的教师也存在带教能力不够、带教方法陈旧而不能胜任临床带教工作的问题[12-13]。反思性教学配合情景模拟教学法能提高带教教师的综合素质，有利于提高教学质量。带教教师在模拟情景设计的过程中，通过查阅相关的专业知识，能巧妙地将麻醉相关理论融入场景中去，让学生通过具体的场景，对麻醉学科的内涵有了更全面的认识。带教教师通过教学过程的反思，自身对麻醉学科知识的认识水平也得到了提升，达到了教学相长的效果。麻醉学科作为一门重要的二级学科，与相关学科的融合越来越紧密。麻醉学科是临床诊疗科室中风险最高的，正因为如此麻醉科医生才能成为所有学科中具备最全面抢救知识、最娴熟抢救技能、抢救成功率最高的医生。通过反思性教学配合情景模拟教学法，带教教师也能真正明白认真带教非麻醉专业学生的意义和价值所在，使其学会临床急救处理本领，培养他们良好的危机处理的心理素质，增强职业信心。