混合痔患者术后居家康复期间继发性大出血的质性研究

黄葵梅，曾 清，叶巧红，王兵兵

（广东省深圳市罗湖区人民医院肛肠科，广东 深圳 518001）

痔术后出血是痔疮手术后最常见且严重的并发症之一，其发生率为1%～2%[1]。痔术后出血分为原发性和继发性两种，其中原发性出血多发生于术后24 h 内。混合痔患者术后居家康复期间发生的出血为痔术后继发性出血，根据出血程度，可分为少量出血、中量出血和大量出血，其中出血量大于500 mL 为大出血[2]。痔术后大出血若短期内处理不当可发生失血性休克甚至死亡，严重威胁患者的生命安全。痔术后继发性出血除了与手术创面及痔核大小、术后切口感染、全身疾病如高血压、糖尿病、肝功能异常、凝血机制异常等[3-4]有关外，也与患者的行为习惯及疾病风险意识等密切相关。因此，了解患者居家康复期间的行为习惯、疾病认知及应对方式等至关重要，有助于医护人员及时发现问题，采取针对性的预防措施，保证患者的生命安全。目前，对混合痔术后大出血患者居家康复期间的行为习惯、疾病认知及应对方式的相关研究较少。本研究将采用质性研究方法对该类患者进行深度访谈，以了解其真实的行为习惯及疾病应对方式，为开展针对性干预措施提供参考。

1 对象及方法

1·1 研究对象及样本选取

采用方便抽样方法，选取2020 年1 月至2021 年12月混合痔术后居家康复期间继发大出血患者为研究对象。纳入标准：（1）混合痔或合并混合痔，且均行混合痔外剥内扎术者；（2）居家康复期间发生继发性出血，出血量达500 mL 以上并再次入院治疗者；（3）无既往史者；（4）年龄≥18 岁，有自主行为能力且自愿参与本研究者。排除标准：（1）合并其他全身性疾病，如高血压、肝功能异常、凝血机制异常者；（2）无法清楚表达自我观点者。样本的选取取决于信息的饱和度，访谈过程中及时对访谈内容进行对比、分析，当未出现新的主题即判断资料达到饱和时结束抽样。最终共访谈11 名患者，其中男性8 例，女性3 例；年龄23 ～51 岁，平均34 岁；出血时间为术后7 ～27 d，平均13 d。详见表1。

表1 患者基本情况

1·2 方法

1·2·1 研究方法 采用质性研究中的描述性质性研究[5]方法，对受访对象以个体化深度访谈法进行面对面访谈。

1·2·2 研究工具 采用半结构式深度访谈，根据研究目的制定初步的访谈提纲，经1 名主任医生、1 名护士长以及1 名护理组长讨论修改，并在实际访谈过程中随着资料主题的提炼做了部分修改，最终访谈的具体问题如下：（1）您术后居家期间的生活习惯，如休息与活动情况，饮食偏好及大便情况是怎么样的？（2）您出院后多久恢复正常的工作？工作性质是怎么样的？（3）您是否遵医嘱回医院换药？（4）医护人员是否告诉您术后出血的风险？（5）能谈谈您对这个疾病的认识或感受吗？（6）出血后您当时是怎么处理的？

1·2·3 收集资料 采用面对面的半结构访谈法收集资料，本研究遵循自愿参与、书面知情同意和有权利随时退出的道德准则。研究者承诺并遵守保密原则，为保护患者隐私，研究采用匿名方式，以编号代替患者身份信息。访谈过程中，访谈者要认真倾听、如实记录患者的访谈内容，访谈时间为30 ～40 min。

1·2·4 资料分析 采用内容分析法[6]分析资料，每次访谈结束后，由2 名研究成员及时对访谈记录进行反复的阅读和研究，获得对资料的整体感。拆分资料，整理及分析，找出重要、有意义的陈述或概念。对反复出现的陈述、事物、现象进行编码，将相似或相关的编码进行归类，产生初步的主题。寻找主题之间的关联，形成主题群，如此循环直至饱和。其他研究成员在充分阅读访谈内容的情况下，根据访谈内容不断补充及完善已有的主题群，最终提取出与居家康复期间继发性大出血相关的主题。

2 结果

2·1 主题1：疾病风险意识不足

本研究通过深入访谈，发现部分患者的疾病风险意识严重不足，主要表现为认为术后出血风险小及因对换药时疼痛的恐惧而导致出院后遵医行为依从性下降，未按时返院换药及复诊。受访者1：一开始觉得痔疮手术就只是个小手术，谁知道，还能出这么多血；受访者5：手术前医生提过术后可能会出血，那时我觉得医生都是夸大的，这么小的手术哪有那么危险，之前也拉过两次血，大概两三天就好了，没想到这次这么严重；受访者4：医生说过让我要按时复诊，说我的伤口比较大，恢复会比较慢，可我想着都换药换十几天了，而且每次换药跟上刑一样，比生小孩还疼，后面这几天我就没去换药了，没想到就这么严重了。

2·2 主题2：过早地转变为社会常态角色

痔术后继发性大出血一般发生在术后3 ～20 d[7]，若此时患者过早地由病人角色转变为常态角色，从事重体力、久坐久站等工作以及剧烈活动等，就会导致肛门直肠周围的静脉回流困难，造成血液瘀滞，进而引起创面出血。受访者8：这两年因为疫情，经济压力很大，出院后就回店里上班了，我又闲不住，有时会帮忙搬货，就是搬的时候肛门有坠胀感；受访者9：队里人手不够，出院后就上班了，工作也不是很累，就是基本上都是站着的；受访者10：公司的事务比较繁琐，虽然还没开始上班，也有不少事要处理，有时候对着电脑一坐就是三四个小时；受访者7：最近感觉好很多了，会骑电动车接送小孩，有些路比较崎岖，抖得比较厉害；受访者1：我想着都快半个月了，也没什么不舒服，那天晚上跟朋友去蹦迪，后来感觉要解大便，结果拉了很多血。

2·3 主题3：不良生活习惯

2·3·1 不良作息规律 长期不良的作息规律可使机体免疫力下降，影响术后创面的愈合；受访者3：白天睡得比较多，晚上睡不着，睡不着的时候就刷抖音，有时候第二天早上才睡；受访者11：年纪大了，晚上经常睡不着，有时候半夜解大便，解完特别疼，更睡不着了，白天有时候会睡一会儿。

2·3·2 不良饮食习惯 术后早期食用辛辣刺激性食物，可导致肛门和直肠黏膜受到刺激，血管扩张，甚至血栓脱落出血。低纤维饮食导致的大便干结及大便努挣，亦可对痔核脱落后形成的新鲜创面造成损伤和出血；受访者4：不吃辣感觉吃啥都没味道，出院没多久就开始吃了，吃完也没感觉特别不舒服；受访者6：我们家都吃辣，在医院还好，自己点餐可以忍住全点不辣的，回家后，看着家里人吃，没忍住也一起吃了；受访者3：百度上说不要吃太多青菜水果，不然解大便很痛，所以都没敢多吃；受访者7：平常不怎么吃水果，住院的时候护士让我每天吃两个火龙果，就每天都有大便，出院后我以为不用了，就很少吃（水果），（大便）比较硬，一粒一粒的。

2·3·3 不良的排便习惯 受访者5：解大便时候很痛啊，基本上都是能不去就不去，实在忍不了才去的；受访者2：大便是软的，每天三四次这样子，可能是吃了通便药的原因，不过这样解大便不会很疼，只是有时候感觉拉完还想拉，蹲着的时候就很舒服，一起来就很胀。

2·4 主题4：被动的应对方式

肛肠术后大出血开始多是少量、无痛性出血，并逐渐在肠腔累积，待超过直肠耐受量便会产生便意，出现大量喷射性红色或暗红色血便，可反复发生，当出血量达500 mL 或以上时，患者可出现头晕、心慌、面色苍白甚至晕厥等表现；当出血量超过1000 mL 时，患者可出现休克表现，若不及时处理，将危及生命。本研究中约1/3的受访者出血后并未及时寻求帮助，及时返院就诊，存在极大的风险。受访者3：第一次拉出来很多血和血块，应该有200 mL，想着回医院很麻烦，过了差不多六个小时才来的医院，期间也拉了好几次，到医院时人已经有点晕了；受访者5：在家拉了大概五六次大便后人就开始感觉很不舒服，头特别晕、胸口也很痛，又想吐又想拉，感觉就快死了一样，实在太难受了，才到医院看的急诊；受访者6：凌晨2 点多开始出血，应该拉了有四五次，拉的都是血，第二天傍晚最后一次上厕所时晕倒了，家里人打120 送到医院的。

3 讨论

痔术后出血不仅与手术因素、痔核大小、全身因素等有关，也与患者的行为习惯及疾病认知等密切相关。医护人员可以通过改变患者的不良行为习惯、提高疾病认知等方式降低痔术后大出血的发生率，保证患者的生命安全。

3·1 加强疾病风险健康宣教，提高患者风险意识

访谈过程中，受访者均表示医护人员曾告知术后出血风险以及术后的生活饮食、活动等注意事项，但受患者个人教育情况、经济条件、工作和生活环境等多因素的影响，患者产生了不同的认知，主要表现为疾病认知不足和依从性低。这就要求医护人员在健康宣教时除了根据患者的病情、手术方式、疾病进程等进行宣教外，还要根据患者的具体情况，如生活、工作习惯、心理压力以及对疾病的认知等进行个体化宣教，增加宣教频次及多样化的宣教途径，帮助患者全面认识自我居家康复期间可能引起继发性大出血的危险因素，最大程度地改善患者的疾病认知，并反复强调换药和复诊的重要性等。此外，护理管理者应该建立健康宣教的监管和考核制度，使健康教育工作规范化、制度化，保证健康教育的质量。

3·2 启动家庭社会支持系统

患者出院后脱离了医院环境及医护人员的监督，加上正常社会角色责任、义务的吸引，可能出现病人角色行为的减退，过早地由病人角色转变为社会常态角色，恢复不利于创面愈合的行为习惯，增加术后大出血的概率。家庭社会支持是一种积极的应对方式，对患者的身心健康起着重要的调节作用[8]。医护人员应在患者出院前鼓励并帮助患者建立有效的家庭社会支持系统，鼓励家属参与到患者的健康教育和术后治疗当中，提高患者及家属对疾病的关注度。可指导家属给予患者一定的精神和物质支持，防止部分患者因为家庭和工作等原因忽略了自身健康，导致治疗依从性降低，帮助患者顺利度过术后继发性出血风险期。

3·3 落实多元化的随访，及时识别不良行为习惯及不依从行为

出院随访是及时识别患者伤口异常情况、不良行为习惯的有效手段。混合痔手术患者因其疾病的特殊性，术后早期多需遵医嘱返院换药，因此其他方式的随访并未被有效利用，但对于治疗依从性较差或存在不良行为习惯的患者而言，单一的门诊换药随访并不能及时识别患者伤口的异常情况和不良行为习惯。因此，增加术后早期的随访频次和随访方式的多样化，并根据患者的认知、性格特点、治疗依从性及生活工作习惯等制定个性化的随访内容，可以有效提高患者的治疗依从性，识别并纠正不良行为习惯，提高患者的自我管理能力，促进疾病转归。

3·4 开通生命热线和绿色通道，保证患者的生命安全

本研究还发现部分患者在应对继发性出血的方式上较为被动，甚至曾出现濒死感和休克现象，严重威胁患者的生命安全。为此，医护人员应在患者出院前对术后发生继发性大出血的可能性、严重性及就诊流程进行规范化宣教，以提高患者的风险意识。医疗单位应设置最方便患者咨询的专业热线并开通绿色通道，医疗护理管理者在制定该类患者就诊流程时应以患者的生命安全为第一位，保证患者在最短时间内得到最专业的救治。

4 小结

本研究通过对混合痔术后居家康复期间继发性大出血的11 名患者进行深入访谈，得出患者疾病风险意识不足、过早地转变为社会常态角色、不良生活习惯和被动应对方式4 个主题。医护人员不仅要关注患者围手术期的康复和护理，更要关注疾病可能存在的远期并发症，加强对患者进行疾病风险的健康宣教，提高患者的风险意识及治疗依从性；启动家庭社会支持系统，帮助患者顺利度过术后继发性大出血风险期；落实多元化的随访，及时识别不良行为习惯及不依从行为，提高患者的自我管理能力；开通生命热线和绿色通道，保证患者的生命安全。