引导导管在气管插管导管更换中的临床应用

吴 战，刘卫庭，石媛娟

（南华大学附属邵阳医院呼吸与危重症医学科，湖南 邵阳 422000）

在危重症急救中，气管插管是建立人工气道、保持呼吸道畅通、预防呼吸道并发症的重要措施。而临床中保留气管插管的患者可能因为各种原因需要及时更换气管插管导管，但目前尚没有规范的气管插管导管更换操作流程及操作工具。临床上更换气管插管导管常规方法是将原导管拔除，重新行气管内插管，这种方法操作相对繁琐并有插管困难导致插管不成功的风险。通过改造一次性雾化吸入导管作为一次性引导导管，可为临床提供一种新的安全可行的气管插管导管更换方法——引导导管更换法。本文主要是探讨一次性引导导管在气管插管导管更换中的临床应用价值。

1 资料与方法

1·1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，已在非紧急情况下与患者或家属签署知情同意书。2021 年9 月至2022 年12 月，收集临床上需更换气管插管导管患者共100 例。其中包括经口气管插管导管更换病例40 例，经口改成经鼻气管插管病例60 例。入选标准∶临床需要更换气管插管导管的患者；家属或本人签署知情同意书。根据患者更换气管插管导管情况的不同进行分组，各组患者在年龄、性别等一般资料方面相比差异无统计学意义（P＞0·05），具有可比性。

1·2 方法

1·2·1 带刻度的一次性气管插管更换引导导管 所述引导导管以雾化吸入导管改造而成，它是一根70 cm 长的中空导管，外径4 mm，内径2 mm，可插入内径6·0 mm 以上的气管插管导管内，用于更换气管插管时的引导，见图1。

图1 带刻度的一次性气管插管更换引导导管

1·2·2 气管导管更换方法 在患者接受气管插管导管更换前，应由患者或经患者授权的家属签署同意书。医务人员采用咪达唑仑5 mg 静脉注射法对患者进行镇静，建立静脉通道，以便应对术中突发情况。术中医务人员应密切监测患者各项生命体征的变化，每一次操作都由同一位副主任医师进行。采用引导导管更换法操作前应做好常规更换导管方法的相关准备，用以保证患者换管安全。选取需要经口气管插管导管更换患者40 例（Ⅰ类），随机将其分为A、B 两组，A 组20 例患者使用喉镜更换气管导管，B 组20 例患者使用引导导管更换气管导管，当喉镜或引导导管更换不成功时及时行支气管镜下气管导管更换；选取需要经口改经鼻气管插管导管更换患者60例（Ⅱ类），将其随机分为C、D、E 三组，C 组20 例患者先拔出原气管导管，并在纤维支气管镜引导下更换新的气管导管，D 组20 例患者首先保留原气管导管，并使用纤维支气管镜引导新气管导管的更换，当纤维支气管镜经鼻进入声门后再拔出原气管导管，并将新的气管导管沿着纤维支气管镜插入声门下，E 组20 例患者先使用引导导管沿着原气管导管插入气管内，再将原气管导管撤至声门上，并通过纤维支气管镜引导经鼻插入新气管导管后，再拔出原气管导管，如果意外出现纤维支气管镜引导插入新气管导管失败的情况，可沿着引导导管重新插入原气管导管，用以保证患者安全。

1·3 观察指标

记录各组患者气管导管更换前（T0）、更换即刻（T1）、更换后5 min（T2）的心率(HR)、指脉氧饱和度(SPO2)、导管更换时间、导管更换成功率及并发症发生率。

1·4 统计学方法

用SPSS 20·0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。以P＜0·05 为差异有统计学意义。

2 结果

2·1 各组患者气管导管更换前后HR、SPO2 变化情况

A 组中使用喉镜换管不成功而改用其他方法的患者有1 例，D 组中使用原方法插管不成功而改用其他换管方法的患者有2 例，因此在统计HR、SPO2、导管更换时间及并发症时予以剔除；B 组在T1时的HR、SPO2要优于A 组（P＜0·05），见表1。

表1 Ⅰ类患者气管插管期间HR 及SpO2 的变化（±s）

表1 Ⅰ类患者气管插管期间HR 及SpO2 的变化（±s）

注：*与A 组比较P ＜0·05，#与A 组比较P ＞0·05。

组别 例数 T0 T1 T2 HR(次/分)A 组 19 104.7±19.5 131.4±22.9 98.6±14.5 B 组 20 104.3±18.9# 117.1±20.5★ 96.9±13.9#SpO2(%)A 组 19 84.1±6.0 72.5±6.4 91.5±2.2 B 组 20 83.9±6.4# 77.1±6.1★ 91.9±2.0#

在T1时E 组 对HR 影 响 方 面 要 优 于C、D 两 组（P＜0·05），而D、E 两组在T1时对SPO2影响方面均要优于C 组（P＜0·05），见表2。

表2 Ⅱ类患者气管插管期间HR 及SpO2 的变化（±s）

表2 Ⅱ类患者气管插管期间HR 及SpO2 的变化（±s）

组别 例数 T0 T1 T2 HR(次/分)C 组 20 88.1±14.3 112.9±14.7 86.2±11.6 D 组 18 88.7±17.1 114.6±17.9 87.2±14.6 E 组 20 87.0±14.3 101.3±14.9 86.5±13.7 F 值 0.059 4.081 0.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 SpO2(%)C 组 20 91.8±2.3 78.1±4.2 92.6±2.0 D 组 18 91.8±2.9 83.6±2.8 93.1±2.2 E 组 20 92.3±2.6 83.3±2.7 93.0±2.2 F 值 0.258 17.066 0.298 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2·2 各组患者气管导管更换时间、成功率及并发症的比较

A、B 两组导管更换时间分别为（46·7±10·0）s 和（32·2±9·7）s，B 组更换时间明显短于A 组（P＜0·05）；A、B 两组并发症发生率分别为47·4%和15·0%，B 组导管更换并发症发生率低于A 组（P＜0·05），见表3。

表3 Ⅰ类患者气管导管更换时间、成功率和并发症的比较

C、D、E 三组导管更换时间分别为（88·5±12·3）s、（92·4±13·0）s 和（77·2±10·6）s，E 组更换时间明显短于C、D 两组（P＜0·05）；C、D、E 三组并发症发生率分别为10%、55·6%、15·0%，提示C、E 两组在降低导管更换并发症发生率方面均要优于D组（P＜0·05），见表4。

表4 Ⅱ类患者气管导管更换时间、成功率和并发症的比较

3 讨论

有创机械通气是临床上呼吸衰竭患者最直接的呼吸支持手段，有助于改善氧合，降低高碳酸血症发生率，减少呼吸肌疲劳，它是治疗危重症患者的有力工具[1]，包括了气管插管和气管切开两大类。气管插管是将导管通过鼻或口腔，经声门置入气管内，所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段[2]。在ICU 或RICU 中经常遇到需要长期保留气管插管进行有创通气的患者，为降低呼吸机相关性肺炎等并发症发生率，需将经口气管插管病人更改为经鼻气管插管[3]。同时对于留置气管导管的病人，若发生气囊破裂、插入气管导管型号不符等情况，则需要及时更换气管插管[4]。临床上遇到需紧急更换气管导管的患者时，常规的处理方法是将原先的气管导管拔出，再按照一般的气管插管方法插入新的气管导管，这种换管方法所需时间长，且由于患者长时间气管插管导致声门水肿肥厚，或因呼吸道分泌物过多导致声门显示不清，给再次插管带来难度，降低了一次性插管成功率，进而威胁患者生命安全（特别是第一次插管困难的患者）。临床上常用的气管插管辅助设备为喉镜或纤维支气管镜，而这两种方法各有优缺点。因此临床上对于有气管导管更换指征的患者，除了考虑到首次气管插管所要面临的问题外，还要考虑到如何利用已经插入的原气管导管来更换新的气管导管，即引导导管更换法[5]。本研究通过使用改造的雾化吸入导管作为一次性引导导管，探讨一次性引导导管在气管插管导管更换中的临床应用价值。

在T1时SPO2比较方面，B组要优于A组（P＜0·05)，而D、E 两组均要优于C 组（P＜0·05)，这是因为本研究所采用的引导导管可通过管芯尾端开口持续给患者供氧，在一定程度上缓解了插管过程中因无法通气而引起的缺氧问题，为导管更换赢得了时间，也有助于提高导管更换成功率。临床上引起心率增快的原因主要包括以下方面：（1）使用普通喉镜引导气管导管进入声门下时，喉镜会直接对会厌舌根部感受器产生刺激，而插入导管时也会对气管产生刺激，两者都将使交感-肾上腺素系统活性增强，从而导致体内儿茶酚胺释放增加，进而使患者心率增快[6]；（2）气管插管时间的长短，也会影响患者心率的变化。

无论是A、B 两组还是C、D、E 三组，其组间导管更换成功率差异均无统计学意义（P＞0·05），说明使用引导导管更换法与常规导管更换法在导管更换成功率上无明显差异，但对于需要行气管插管的病人而言，一旦操作失败可能会增加患者死亡的风险，因此在操作选择方面，尽量选择更换成功率更高的方法。在更换时间方面，B 组要短于A 组（P＜0·05)，E 组要短于C、D 两组（P＜0·05)，且C、D 两组导管更换时间差异无统计学意义（P＞0·05），其主要原因在于喉镜或纤维支气管镜应用于气管插管导管更换中，存在咽喉部水肿或分泌物过多干扰新的气管导管快速插入的可能[7]；而D 组可能因为声门水肿、原气管导管管径较大导致原有的声门缝隙变小，进而导致气管导管更换时间延长，部分患者可能因为纤维支气管镜无法插入气管之内，从而需要换成其他方法更换气管导管。本研究中B 组导管更换并发症发生率低于A 组（P＜0·05），而C、E 两组在降低导管更换并发症发生率方面均要优于D 组（P＜0·05）。

综上所述，带刻度的适宜的一次性引导导管在气管导管更换方面有其实用性、便利性和安全性，为引导气管导管更换提供插管深度指向，从而避免插管过深或过浅所导致的一系列问题，适用于基层医院，有助于提高人工气道管理水平，从而减少导管更换过程中给患者带来的风险与影响，为气管导管更换提供了一种既简便又有效的新方法，值得临床尝试应用。