老年肌少症病人跌倒风险的研究进展

孙 璐,钟娟平,牛雪庭,吴 霞,徐 娟,道杰草

肌少症(sarcopenia)又称为肌肉衰减综合征、肌肉减少症,是一种进行性、全身性骨骼肌量下降、肌力减退和(或)躯体机能低下的综合征[1]。据统计,在全球范围内,老年肌少症的患病率为10%～27%[2],在我国,老年肌少症的患病率约为14%[3]。老年肌少症病人常表现为机体活动功能障碍,增加老年人肌少症病人跌倒、骨折、衰弱的风险,甚至增加其死亡风险,严重影响了病人的生活质量和身心健康[4-6];跌倒作为老年人意外死亡的原因之一,与肌少症密切相关[7]。研究显示,老年肌少症病人跌倒发生率为30.8%[8];此外,年龄越大,跌倒风险越高,给家庭以及社会带来了沉重的经济负担和社会压力[9]。因此,加强老年肌少症病人跌倒风险的全面评估,并且对于高危老年肌少症的病人进行早期干预、及时治疗对预防跌倒具有重要的临床价值。本文结合国内外研究现状,从老年肌少症病人的流行病学特征、危险因素、风险评估、干预措施等方面进行综述,旨在分析影响老年肌少症病人跌倒的危险因素,以期为预防老年肌少症病人跌倒提供一定的理论依据。

1 老年肌少症病人跌倒的流行病学

据世界卫生组织(WHO)统计,跌倒是全球范围内意外或非故意伤害死亡的第二大原因[10]。每年有1/3的65岁以上和1/2的85岁以上人群发生跌倒[11]。研究表明,老年肌少症病人跌倒的风险比无肌少症老年高2.5～3.3倍[12]。此外,在80岁以上人群中,肌少症病人在2年随访期间跌倒次数是非肌少症病人的3倍[9]。因此,老年肌少症导致跌倒的趋势明显,早期识别老年肌少症病人跌倒风险,针对性地实施预防措施具有重要的临床价值。

2 老年肌少症病人跌倒的危险因素

一般人群的跌倒受某些因素影响,例如年龄、性别、营养不良风险、躯体疾病等,其中有些危险因素(如营养不良)可以通过食物或药物进行干预而改善,因此早期识别跌倒的危险因素尤为重要[13]。与普通人群相比,老年肌少症病人由于肌力下降、平衡功能障碍、步态异常,老年肌少症病人跌倒的风险更高[14]。然而,老年肌少症病人的跌倒危险因素与一般人群相比具有一定的特异性。

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄与性别

研究显示,随着年龄增长,老年人群的肌肉力量和质量均下降,平衡力下降加大了老年肌少症病人跌倒风险[15-16]。在性别方面,一项韩国的队列研究,在进行了1年的随访后,结果表明老年女性肌少症病人跌倒的发生率高于男性[17];尤其是患有肌少症的老年绝经妇女,跌倒发生率明显增高[18]。但是,也有研究表明,老年女性肌少症病人跌倒风险高于老年正常组女性,但是与老年男性肌少症病人之间相比较没有差异[12]。当前的研究表明;在性别方面尚未达成一致意见,因此,未来应加强此方面的研究。

2.1.2 居住场所

一项前瞻性观察研究,对223例病人进行为期2年的随访,研究表明肌少症是独立生活老年人跌倒的危险因素[8]。一项纳入10篇文献10 073例研究对象的Meta分析研究表明,与没有肌少症的病人相比,肌少症会增加跌倒发生的风险;同时,与非肌少症病人相比,肌少症是社区老年人跌倒的危险因素,但在养老院中的老年人中则不然[19]。以上研究结果表明,在社区独居的老年肌少症病人发生跌倒的风险更高,因此,医护人员和家属应密切关注,预防跌倒以及跌倒带来的危害。

2.1.3 肌少症的严重程度

一项针对196例老年女性肌少症病人前瞻性研究,通过双能X线吸收法骨密度测定、肌力以及计时起立行走测试(Timed Up-and-Go)评估跌倒风险,结果显示,肌少症增加了跌倒的风险,并且肌少症越严重居住在社区老年妇女跌倒的发生率越高[20]。由于肌少症越严重,病人的肌力、步速、握力以及上下肢骨骼肌质量降低,跌倒的风险越高[21-22]。因此,对于肌少症的病人应早期评估、及时发现并给予相应的措施,预防肌少症病人进行性加重。

2.1.4 营养不良风险

陈蓄等[14]的一项老年肌少症病人的肌功能减退与跌倒风险的研究,该研究对90例老年肌少症病人进行老年肌少症病人,根据1年内是否有跌倒发生分为跌倒组46例、非跌倒组44例,研究结果显示血红蛋白、血清白蛋白和尿素氮是老年肌少症病人跌倒的影响因素,营养不良增加老年肌少症病人跌倒风险。Lackoff等[23]的研究也表明,营养不良病人发生跌倒的风险是营养正常病人的8倍。因此,为预防老年肌少症病人跌倒,应加强营养、增加蛋白质与维生素D等营养食物与药物的摄入,预防老年肌少症病人营养不良,从而减少跌倒的发生率。

2.1.5 跌倒史与平衡功能受损

周璇等[22]的研究选取了杭州市5个社区的500例老年人作为研究对象,并且将其分为非肌少症、肌少症前期、肌少症和肌少症严重期共4期,对不同分期的肌少症与跌倒风险相关因素进行统计学分析,研究结果显示,肌少症严重期和肌少症期与过去1年内的跌倒史与平衡功能受损呈正相关。因此,对于老年肌少症病人进行评估时应加强以上内容的评估。

2.1.6 合并症

2.1.6.1 老年肌少症合并糖尿病病人

Sarodnik等[24]关于2型糖尿病病人发生肌少症跌倒、骨折风险的研究,该研究指出由于周围神经病变早期深感觉受损,进而影响病人的位置觉,常有踩棉花样感觉;糖尿病视网膜病变病人视力低下以及糖尿病药物(如胰岛素)的使用都会增加老年肌少症病人跌倒的风险。谢志权[25]的研究也指出,对于老年2型糖尿病病人应加强高龄、肌少症、体型瘦小病人的关注,从而预防跌倒。目前,关于老年肌少症合并糖尿病病人与跌倒的研究较少,因此未来需要更多、更深入的研究进行验证,从而帮助医护人员早期识别危险因素以降低跌倒风险。

2.1.6.2 老年肌少症合并骨质疏松病人

肌少症与骨质疏松症有共同的病理生理基础与患病机制,老年人骨质疏松与肌少症关系密切,骨质疏松引起的骨折多与跌倒相关,而病人跌倒的原因与肌力、肌肉功能密切相关[26]。Yeung等[6]的研究表明,肌少症可引起跌倒与骨折,然而跌倒与骨折也是肌少症的危险因素。陈蓄等[14]的研究也表明,老年肌少症合并骨质疏松是引起跌倒的危险因素。因此,为预防老年肌少症病人跌倒等不良事件的发生,在进行筛查评估时,将骨质疏松病人重点排查。

2.1.6.3 老年肌少症合并帕金森病人

帕金森和肌少症是老年常见的两种疾病,严重影响了病人的生活质量。Lima等[27]对218例帕金森病人进行研究分析,包括就诊前6个月的跌倒经历,通过肌肉减少症筛查工具(SARC-F 问卷)研究结果显示,老年肌少症合并帕金森病人跌倒的发生率明显增高。Cai等[28]的一项Meta分析,该研究纳入了10项研究,包括9项横断面研究,1项前瞻性队列研究,研究结果显示,伴有肌少症者的帕金森病人跌倒的发生率明显高于无肌少症帕金森病人,对于帕金森病人应早期评估肌少症,预防跌倒和残疾,并降低其风险。

3 老年肌少症病人跌倒的风险评估

老年肌少症病人跌倒是可以预防与控制的,并不是无法避免的,应进行跌倒风险的评估,并进行进一步的干预,从而降低老年肌少症病人跌倒风险[29]。对于老年肌少症病人跌倒风险评估没有特异性的评估工具,未来的研究可以加强此方面研究,制定出老年肌少症病人专门的跌倒评估工具,目前,通常采用以下量表进行综合评估。

3.1 Morse跌倒评估量表

Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale,MFS)是由美国宾夕法尼亚大学Janice Morse于1989年研制,专门用于住院病人预测跌倒发生风险的量表,当临界值为45时,量表的特异度75%,敏感度为73%,阴性预测率99%,阳性预测率4%[30];MFS共包括6个条目,即有无跌倒史、是否有多于1个的医学诊断、是否使用辅助器械、是否使用药物、步态和智力状态,总分为125分,分值越高提示跌倒风险越大,10～24分为轻度风险;25～44分为中度风险;45分以上为高度风险[31];目前,该量表广泛用于多个国家的医疗机构,同时也适用于我国住院病人跌倒风险的评估,并且能够对风险进行分层。

3.2 计时起立行走测试

计时起立行走测试(timed up and go test,TUGT)是一种衡量老年人动态平衡和步态功能的测试,具体操作为病人从椅子上站起,向前直走3 m,然后转身,走回椅子,转身坐下,医务人员对整个过程进行计时;美国预防服务工作组(USPSTF)建议有跌倒史、行动不便者或TUG测试异常者,用于早期识别老人跌倒的风险[32]。研究表明,TUGT可作为二级筛查,提高老年肌少症病人跌倒风险的预测能力[33]。

3.3 SARC-F量表

SARC-F量表[34](Strength,Assisitance Waiking,Rise from a Chair,Climb Stairs and Falls,SARC-F)共包括5个条目,每个条目根据受试者的完成情况分别赋分0～2分,即对肌肉力量、辅助行走、座椅起立、爬楼梯、跌倒次数进行评估;该量表的克朗巴赫α系数为0.803,重测信度为0.821,有较高的信效度,特异度高于灵敏度,适合作为肌少症快速筛查的重要工具,同时第5个条目中的跌倒次数常用于评估老年肌少症病人的跌倒史,用于评估老年肌少症病人的跌倒风险[35]。

4 老年肌少症病人跌倒的干预方式

4.1 药物治疗

老年肌少症跌倒的治疗没有特异性药物。目前,主要针对老年肌少症病人进行治疗,将运动训练和营养补充作为治疗肌少症的主要方式。一项Meta分析[36]纳入7项研究,10种药物包括:维生素 D、雌激素-孕酮联合、脱氢表雄酮、生长激素、生长激素释放激素、睾酮-生长激素联合、胰岛素样生长因子-1、吡格列酮、睾酮和血管紧张素转换酶抑制剂,研究结果显示,维生素D可改善老年女性与临床肌肉无力和血清睾酮水平低的老年男性肌少症症状。

4.2 运动疗法及辅助疗法

运动锻炼可提高老年肌少症病人骨骼肌力量和质量,对预防和治疗肌少症有明显效果,将功能锻炼作为老年肌少症病人的主要治疗手段。研究表明,抗阻训练(resistance training,RT)是目前有效的防治老年肌少症病人的有效措施。研究表明,阻力运动通过改善步态、步速以及平衡功能,提高骨骼强度和肌力,从而改善肌少症症状[37-38]。传统意义上来说,使用大负荷、高强度的阻力训练会增加骨骼肌的力量,然而,研究表明,高强度抗阻训练会降低健康人群颈动脉的顺应性[39]。同时,也有研究表明,运动干预可以改善老年肌少症病人的骨骼肌肌力、平衡,但是由于所采用的运动模式、持续时间、次数、强度等有差异,未来还需进行进一步的研究[40-41]。全身振动(whole body vibration,WBV)作为一种新型的辅助干预方法,研究表明,WBV可明显改善病人的平衡功能与下肢肌张力,并降低老年肌少症病人跌倒的风险[42]。因此,应鼓励老年肌少症病人进行循序渐进、因人而异阻力训练活动,避免过度劳累。

4.3 营养干预

目前,对于单纯的营养干预在治疗肌少症病人中的作用还不太明确,有研究表明,摄入足够的蛋白质、维生素D、抗氧化营养素和长链多不饱和脂肪酸等健康的饮食模式对肌少症病人有效[43]。因此,加强对老年人进行营养风险评估,并且评估肌少症病人的病因,从而给予特异性干预措施及辅助疗法。

4.4 提升老年肌少症病人跌倒自我管理能力

增强病人自我管理能力可以调动病人的积极性和主动性,加强跌倒自我管理教育,汪春华等[44]将干预映射用于老年病人预防跌倒自我健康管理健康教育项目,首先进行跌倒自我管理需求的评估,设定目标,进行健康教育,定期随访,从而提高老年病人自我管理水平。提升老年肌少症病人跌倒的自我管理技能、重视病人心理,提高社会支持[45]。

5 小结

老年肌少症病人是跌倒的高危人群,严重影响了病人的生活质量。国内外研究表明,通过对老年肌少症病人跌倒风险的了解,可以帮助医护人员和家属尽早识别出有跌倒风险或已存在跌倒倾向的高危人群,避免发生严重的不良事件。尽管以往的研究存在一定的局限性,但仍有重要的预警作用和临床价值。本研究认为,未来还需从以下方面进行深入研究。第一,目前的研究对老年肌少症病人跌倒行为及其影响因素之间的研究较多,在以后的研究中应加强对肌少症病人跌倒影响因素机制的研究。第二,肌少症是一种骨骼与肌肉相关的疾病,目前的研究多聚焦于单一的老年肌少症跌倒研究或老年肌少症骨折相关研究,因此,未来的研究应加强老年肌少症病人跌倒与骨折之间的关系。第三,老年肌少症病人跌倒的危险因素较多,而且有些影响因素研究结果存在差异,这可能与研究对象、研究方法、样本量、跌倒风险评估工具选择的不一致有关;此外,由于地域、人种以及人口统计学变量的影响,也导致研究结果的差异性,未来还需开展大样本、多中心的研究,进一步探讨不同危险因素对老年肌少症病人的影响。