经腋窝入路无充气腔镜甲状腺切除82例诊治体会

赵楠 黄捷 傅永清* 吴可人 张卧

甲状腺结节及分化型甲状腺癌行甲状腺切除已成为治疗的金标准，同时随着对喉返神经、甲状旁腺的精细解剖和保护水平的不断提高，术后并发症的发生率已显著降低，取得了较为理想的手术效果。自上世纪九十年代第1 例腔镜甲状腺手术完成至今，相关技术日益成熟，衍生出颈前小切口腔镜辅助、腋窝入路、胸乳入路等多种腔镜手术方式，兼顾美容与功能两方面［1］。本院较早引进无充气腋窝入路甲状腺切除技术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年2月至2022年10 月间行腋窝入路无充气腔镜甲状腺手术患者82 例，其中男9 例，女73 例；年龄18～65 岁，平均（38±11）岁。既往无颈部手术史。术前均行颈部超声检查及甲状腺结节定位，排除明显腺外侵犯以及预后不良甲状腺癌类型等。术前经细针穿刺活检确诊为甲状腺乳头状癌24 例。所有患者及家属了解经腋窝入路手术相关步骤及术中、术后风险后自愿签署知情同意书，且告知术中可能转为开放手术。纳入标准：无颈部手术史和手术禁忌症；超声检查提示单发或多发结节，最大直径≤5 cm；术前穿刺活检病理提示单侧乳头状癌（最大直径≤2 cm）或微小乳头状癌等；有较强烈的外观美容要求；签署手术知情同意书。排除标准：超声检查提示甲状腺结节最大直径＞5 cm；经穿刺证实为甲状腺乳头状癌，且最大直径＞2 cm；有颈部重大外伤史或放射史；合并其他恶性肿瘤；患者拒绝该手术方式［2-3］。

1.2 手术方式 患者插管全身麻醉，取仰卧位，垫高肩部使颈部过伸并固定头部，患侧手臂外展以充分暴露腋窝手术区域。选择腋窝顶顺腋纹，向外后方作5 cm切口作为主操作孔，并于该切口下4 cm 处另行一小切口置入5 mm Trocar。切开皮肤、分离皮下脂肪与结缔组织至胸大肌膜表面，向头侧游离皮瓣至胸锁关节处，用拉钩悬吊胸骨头后继续深入，游离锁骨上小窝自然间隙至甲状软骨下缘水平。分离甲状腺前方带状肌，使上界达甲状腺上极、下界达胸骨上窝，完成操作腔建立。分离患侧甲状腺被膜，显露甲状腺上动脉后由超声刀凝闭，注意辨别并保护上位甲状旁腺。离断甲状腺上动脉后，向对侧牵拉中下极甲状腺以暴露背侧气管、食管沟结构，定位喉返神经、下位甲状旁腺，凝闭甲状腺下动脉。处理喉返神经入喉处周围组织及甲状腺悬韧带，离断甲状腺峡部。术中标本行冰冻切片，明确结果为恶性则继续行中央区淋巴结清扫。术腔冲洗止血，确认无出血后放置负压引流管，缝合腋窝切口。

1.3 观察指标 观察肿瘤大小、病理类型、手术时间、术后并发症、术后引流情况、住院天数、术后颈部感觉运动及胸部疼痛情况等，记录随访时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较行独立或配对样本t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式和术中情况 72 例行患侧腺叶切除伴峡部+同侧中央区淋巴结清扫术，10 例行患侧甲状腺全切或部分切除术，手术过程顺利，未发生术中喉返神经损伤及皮瓣灼伤坏死等情况。手术时间90～218 min，平均（127.5±36.0）min；平均术中出血量（15.5±6.3）mL。

2.2 术后常规病理结果 71 例为甲状腺乳头状癌，8例为结节性甲状腺肿，2 例为甲状腺腺瘤，1 例为恶性潜能未定滤泡性肿瘤（未完善基因检测，术后密切随访，未见复发转移），良性病灶最大直径4 cm，恶性病灶最大直径1.5 cm。阳性转移淋巴结清扫0～11 枚，平均0.80 枚/例。

2.3 术后恢复及随访情况 82 例患者住院时间4～14 d，平均7 d。术后引流量（238±87）mL。1 例术后第2 天引流管出现乳白色液体，乳糜试验阳性，考虑乳糜漏，予禁食、静脉营养补液处理，3 d 后恢复；2例术后出现右侧锁骨上区少量积液，1 例予局部穿刺抽液术，另1 例随诊观察，1 个月后复查超声均无殊；1例术中出血较多，术后予输注红细胞2 U 后复查血红蛋白恢复至正常；1 例术后颈部出血，考虑超声刀凝闭后再出血。随访期间甲状腺恶性结果患者无复发与转移。

2.4 学习曲线研究 使用CUSUM 法（culmulative sum）对本院47 例腋窝入路无充气腔镜甲状腺切除主要术者A 的手术资料进行分析［4-5］。按时间顺序对病例进行排序，以Xi 表示每例患者的手术时间，u 表示所有病例手术时间平均值，n表示患者序号，计算公式如下：

应用SPSS 25.0 对于CUSUM 学习曲线进行拟合，以R2值判断拟合优度，选择该值最大即最优的拟合模型。结果如下：47 例病例平均手术时间（133.7±35.1）min，该学习曲线的最佳拟合公式为CUSUM（手术时间）=0.024X3-2.384X2+58.858X+25.332。此模型检验P＜0.05，曲线拟合成功，拟合系数R2=0.944。拟合曲线在手术例数累积至第17 例时斜率发生改变。

图1 手术时间随手术例数的变化情况

图2 CUSUM法计算的学习曲线

根据结果将学习曲线分为学习阶段与掌握阶段两部分（以第17 例为界）。掌握阶段患者手术时间及住院天数均短于学习阶段组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在术中出血量、术后并发症方面无显著差异。见表1。

表1 两阶段患者术中、术后情况比较

3 讨论

首台腔镜甲状腺手术于1996 年开展，此后因其可行性、安全性及美观性逐渐获得推广，并不断发展出胸乳入路、腋乳入路、经口入路等多种手术方式［6-7］。IKEDA 等［8］于2000 年首次尝试腋窝入路并顺利完成单侧甲状腺切除，术后腋窝处切口由自然皮纹掩盖，美容效果良好。2006 年，韩国CHUNG 等［9］将开始探索无充气建腔技术并进一步改良。

本院为适应不同患者的医疗需求，同时开展有胸乳入路、经口入路手术。胸乳入路手术时间94～274 min，平均（132.6±49.7）min；住院天数5～15 d，平均9 d；平均术中出血（14.5±5.5）mL。经口入路142～590 min，平均（282.7±127.7）min；住院天数5～16 d，平均8 d；平均术中出血（11.1±4.2）mL。组间患者年龄等基础信息差异无统计学意义（P＞0.05），经口入路时间显著长于其他术式，3 种术式的住院时间存在明显差异（P＜0.05）。术中出血、阳性淋巴结检出率、并发症发生率等无显著差异（P＞0.05）。

结合相关文献进行分析，发现经胸乳入路术式需对胸前皮瓣行广泛分离，因此可能导致创面渗液增加，不利于切口恢复［10］。经口入路对于喉返神经，尤其下极神经分支的解剖更加有利，有助于减少神经损伤的发生，其较短的路线也更加适合肥胖人群［11-12］。但由于该术式的切口为清洁-污染切口，术后存在较大的感染风险，同时口腔处黏膜较皮肤更为敏感，可能出现切口疼痛程度较重、持续时间较长的情况［13］。

经腋窝入路术式切口选择腋窝皱襞处，选择侧方径路并建立操作腔有利于识别与分离喉返神经、甲状旁腺等重要组织，有效保证了颈阔肌深面筋膜、纤维组织及神经的完整性，减少术后颈前下端运动或感觉异常事件的发生［14］。但单侧腋窝入路难以暴露对侧组织，体积较大的甲状腺肿块也常因建腔后空间狭小而难于操作，故需严格把握适应症。有报道提示患者术后并发臂丛综合征，严重影响了患侧上肢的活动与感觉［15］。

本术式在开展过程中一共出现5 例并发症，总并发症发生率为6%。提示在分离过程及手术操作过程中应更加注重解剖区域的分辨。

CUSUM 曲线最早出现于工业产品的质量控制，并逐渐应用于医学领域学习曲线的计算，可将连续事件的趋势和结果以图表的形式表现。当用以描述外科手术的学习曲线时，能够反应术者何时进入更加稳定、高效的操作阶段［16］。本研究中，学习曲线在手术例数累积至第17 例时斜率发生改变，在掌握阶段患者手术时间及住院天数均短于学习阶段组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明术者在经过一定的经验累积后，能够达到操作熟练度的提升，减少术中损伤。

本研究作为回顾性研究，仍存在可改进之处：涉及的样本量较少，随访时间较短，一定程度上影响了结果的可靠性；样本来自多位术者，未能进一步明确各组在手术习惯、术后护理（尤其是中医药）等方面的特点。

综上所述，经腋窝入路无充气腔镜甲状腺手术具有一定优势，不仅能完整有效地切除甲状腺病灶，同时也避免了颈部疤痕的产生，使该区域的感觉运动功能得到保护，是一种较为理想的手术方式，值得进一步推广。本院主要术者完成17 例手术时大约能够跨越学习曲线，提示该术式在不断积累手术经验，规范操作的基础上较易掌握。