18F-FDG PET/CT代谢参数辅助评估弥漫大B细胞淋巴瘤化疗疗效

翁翔 赵明哲* 姜婷 胡慧仙

弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤的主要类型，占淋巴瘤全部的35%，具有侵袭性强、增殖迅速、跳跃性浸润等特点，发病率和病死率有上升趋势，患者预后多不理想［1］。DLBCL 在影像学、临床特点、生物学行为、临床疗效以及生存预后等方面具有较大的异质性［2］。一线R-CHOP 化疗方案明显提高了DLBCL 的临床疗效［3］，但是目前仍缺乏敏感性指标或者量化工具用于预测化疗效果。研究表明［4］，肿瘤负荷是决定临床疗效和早期复发的关键性因素。18F-FDG PET/CT 同时结合了CT 解剖学显像和PET 代谢学显像，能够提供肿瘤更多的生物学信息。既往研究显示［5］，PET/CT 在肺癌、肝癌、结直肠癌、骨癌、白血病和淋巴瘤等多种恶性肿瘤的初始分期、再分期、早期治疗反应、疗效评估、预后和随访工作中发挥重要的作用。本研究重点探讨18F-FDG PET/CT显像在预测DLBCL化疗疗效的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性总结2021 年2 月至2023 年2月本院确诊DLBCL 患者共78 例，纳入标准：（1）年龄＞18 岁者；（2）符合DLBCL 的病理学诊断标准［6］，接受R-CHOP 化疗方案者；（3）有完整的PET/CT 影像学结果者；（4）签署知情同意书，取得伦理学审批，临床和随访资料完整者。排除标准：（1）入院时已经接受放化疗者；（2）自行更改化疗方案，或因严重化疗并发症被迫停止化疗者；（3）惰性淋巴瘤转化为DLBCL，原发于中枢神经系统的淋巴瘤，其他类型的血液系统恶性肿瘤，其他部位原发恶性肿瘤（如肺癌）者；（4）严重基础疾病无法耐受治疗者。

1.2 方法 采用一线R-CHOP 化疗方案，即利妥昔单抗（信达生物制药有限公司，国药准字S20200022）375 mg/m2，静脉输注，d0，用药前常规异丙嗪、地塞米松预防过敏；环磷酰胺750 mg/m2，d1；表柔比星（海正辉瑞制药有限公司）50 mg/m2，d1；长春地辛（杭州民生药业有限公司）3 mg/m2，d1；地塞米松（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司）15 mg/d，d1～5。21 d 为1 个疗程，连续进行4 个疗程。PET/CT 为德国Siemens Biograph mCT 64 型，配套公司Qilin 回旋加速器生产18F-FDG，纯度＞95%。患者空腹≥6 h，血糖控制＜8.0 mmol/L，按照体质量3.5～4.5 MBq/kg 静脉注射18F-FDG，然后静息60 min，排空膀胱。先行CT 扫描，参数为120 kV，120～150 mA，层厚5 mm。然后行PET扫描，扫描范围为全身，采集6～8 个床位，每个床位15 cm/2.5 min，经衰减校正后进行Vue Point Fx 图像重建，获取PET、CT 图像以及PET/CT 融合图像，在后处理工作站（Xeleris）上进行图像分析和参数自动测量。

1.3 研究分组和观察指标 治疗4 个疗程后复查PET/CT 根据Lugano 修订淋巴瘤疗效评价标准［7］分为有效组（包括完全缓解和部分缓解）62 例和无效组（疾病稳定和疾病进展）16 例，其中完全缓解52 例，部分缓解10 例，疾病稳定10 例和疾病进展6 例。比较两组患者的临床资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、体力状态评分（ECOG）、改良国际预后指数（NCCN-IPI）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、淋巴瘤B 症状，以及PET/CT 参数。治疗前采用18F-FDG PET/CT 测量代谢参数包括标准摄取值（standard uptake value，SUV）的最大值（SUVmax）、峰值（SUVpeak）和平均值（SUVmean）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）和糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG），解剖学参数包括肿瘤位置（淋巴结和淋巴结外）、最大直径、结外病灶数目、骨髓侵犯和AnnArbor 分期（I～II 和III～IV）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 检验做相关分析，采用ROC 曲线计算AUC、敏感度和特异度，获取最佳临界值，ROC 曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的比较 与无效组比较，有效组年龄较小，NCCN-IPI 评分和LDH 水平较低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料的比较（±s）

表1 两组临床资料的比较（±s）

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2.2 两组PET/CT 参数的比较 与无效组比较，有效组最大直径较小，III～IV 期和骨髓侵犯较少，SUVmax、MTV 和TLG 值降低（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组PET/CT参数的比较

表3 两组PET/CT参数的比较（±s）

表3 两组PET/CT参数的比较（±s）

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2.3 PET/CT参数与其他指标的相关性 Spearman检验显示，SUVmax、MTV 和TLG 值与最大直径、NCCNIPI、LDH 和AnnArbor 分期呈显著正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 PET/CT参数与其他指标的相关性

2.4 PET/CT 参数预测DLBCL 化疗疗效的ROC ROC显示，SUVmax、MTV 和TLG 值预测DLBCL 患者化疗疗效的AUC 分别为0.741、0.886 和0.869（P＜0.001），MTV 和TLG 明显优于SUVmax（P＜0.001），但MTV 和TLG 无明显差异（P＞0.05）。见表5 和图1。

图1 PET/CT参数预测DLBCL化疗疗效的ROC曲线

表5 PET/CT参数预测DLBCL化疗疗效的ROC

3 讨论

本研究显示，DLBCL 患者R-CHOP 化疗后4 个疗程的有效率为79.5%（62/78）。利妥昔单抗的应用使DLBCL 初次化疗效果显著提升，但数据显示高达30%～40%的患者仍会表现出无应答或者显效后早期复发［8］。有效组年龄较小，NCCN-IPI 评分和LDH 水平较低（P＜0.05）。NCCN-IPI 是目前临床应用最广泛的预后评估指标，由年龄、AnnArbor 分期、结外病灶数目、ECOG 评分和LDH 五部分构成［9］。有效组最大直径较小，III～IV 期和骨髓侵犯较少，SUVmax、MTV 和TLG值降低（P＜0.05）。PET/CT 融合了CT 的解剖学图像和PET 的代谢学图像，敏感性和特异性极高，比常规CT测量肿瘤直径或者体积大小更能客观、准确量化肿瘤总负荷，在淋巴瘤的初次分期、临床疗效和预后评估方面应用较多［10］。然而，既往研究评价PET/CT 在临床疗效和预后中的应用主要依据5-PS 评分和SUV 半定量标准（即Lugano 标准），缺点是缺乏客观性，主观性较强，观察者间和观察者内的一致性存疑。

本研究显示，SUVmax、MTV 和TLG 值与最大直径、NCCN-IPI、LDH 和AnnArbor 分期呈显著正相关（P＜0.05）。研究表明［11］，18F-FDG PET/CT 纠正了约9%～36%非霍奇金淋巴瘤患者的临床分期，使5%～15%患者调整了治疗方案。18F-FDG PET/CT 不仅在恶性淋巴瘤的早期诊断和精确分期中发挥重要作用，同时在淋巴瘤的疗效评估中应用广泛［12］。DLBCL 侵袭性较强，对葡萄糖的摄取能力较高，SUV 值越高。SUVmax是既往临床上研究最为深入、应用也最多的半定量参数，主要衡量肿瘤部位对葡萄糖的摄取能力，但是不能反映全身阳性病灶尤其是转移瘤的代谢负荷。同时，SUVmax 水平也易受多种因素的影响，如血糖水平、机体代谢情况、药物注射量、仪器校正等［13］。本研究显示，MTV ≥245.5 或者TLG ≥436.9 提示DLBCL 患者化疗疗效较差，此类患者可能需要调整用药方案。MTV是准确评估肿瘤代谢负荷的体积容量参数，比单纯的解剖结构成像能够更好地估计体内肿瘤的负荷。TLG是MTV 与SUVmean 的乘积，包括了全部肿瘤细胞的负荷，理论上TLG 具有更客观和准确的评估价值［14］。MTV 和TLG 作为体积代谢参数，能够更加客观评估个体的肿瘤负荷，在预后评估和个性化治疗方面有更重要的应用潜力。