生物反馈联合电针俞募穴对SCI NB患者尿动力学及排尿功能的影响

胡建伟 梁会 张勤敏 朱发林 张佐良 孙宁

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由多种暴力因素导致脊髓结构与功能损伤的一种中枢神经系统疾病，致残率高，发病率约为10～80/100 万，且呈逐年上升趋势［1］。SCI 患者常合并神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB），已成为患者最终死亡的主要原因［2］。SCI所致NB 的临床治疗方案包括药物、行为康复训练、神经调节等，大量研究已证实，盆底肌电生物反馈能有效改善NB 患者膀胱功能，改善生活质量，但治疗周期较长，停止治疗后易复发，临床应用具有一定局限性［3］。近年来，以针刺为代表的中医医疗在NB 的治疗中愈发受到推崇，而合理选穴对于其疗效至关重要［4］。本研究拟对SCI 所致NB 患者实施生物反馈联合电针俞募穴治疗，探讨其尿动力学及排尿功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2021 年12 月期间上海市第一康复医院泌尿外科拟行康复治疗的NB患者共60 例。其中男33 例，女27 例；年龄21～68 岁，平均（39.3±3.4）岁；病程4～12 个月，平均（6.1±1.7）个月；SCI 节段：颈段8 例，胸段34 例，腰段18 例；膀胱残余尿量108～276 mL，平均（186.4±41.8）mL。入组标准：（1）均符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》［5］及《神经源性膀胱诊断与治疗》［6］的诊断标准者；（2）年龄≤70 岁，脊髓休克期已过，病程＜1 年，病情稳定者；（3）膀胱残余尿量≥100 mL 者；（4）排除间歇导尿禁忌症、意识障碍、合并泌尿系统及心肝肾等重要器官严重病变者等。按照随机数字表法，将60例患者随机分为联合组和对照组，每组各30 例。两组在性别构成比、年龄、SCI 节段、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求，患者或其监护人知情同意并愿意配合治疗随访。

表1 两组基本资料比较

1.2 方法 对照组采用Neuroeducator III 型神经反馈仪（美国Therapeutic Alliances 公司）给予盆底肌生物反馈电刺激治疗。导尿前，患者取侧卧位，将电极片贴于脐部与耻骨联合连线的膀胱两侧、第三骶骨两侧部位，持续刺激30 min，2 次/d。将治疗棒插入直肠或阴道5 cm 处，刺激盆底肌肉组织，持续1 min 后间隔30 s，20 组/（次·d）。指导患者调整呼吸放松情绪，引导患者按照指令进行肛门收缩运动，收集肛门最大收缩时的括约肌表面肌电信号，并以此水平为基线目标，鼓励患者持续训练并尽可能超越基线，维持5 s 后放松。15 min/（次·d），共治疗8 周。联合组在对照组基础上，联合电针俞募穴治疗，方案为主穴加配穴，其中主穴选择八髎、腰阳关、命门、水道，配穴选择肾俞、膀胱俞、中极、关元。患者取侧卧位，选穴区域常规消毒，取毫针针刺，直刺八髎、膀胱俞、肾俞穴，深度1～1.5 寸，斜刺腰阳关、命门、中极、关元、水道，深度2.5～3 寸。10 min 捻针1 次。采用G6805 型电针仪，选择断续波，电流强度以患者耐受为宜，30 min/（次·d），6 次/周，共治疗8 周。

1.3 观察指标 （1）效果评价：参照《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南（2013 年）》［7］，对康复治疗的整体效果予以评价。临床痊愈：控尿/排尿功能显著改善，残余尿量占膀胱容量10%～20%，且未出现症状性泌尿系感染，残余尿量＜100 mL。有效：控尿/排尿功能改善，残余尿量减少≥30%。无效：控尿/排尿功能无改善，残余尿量减少＜30%。临床痊愈+有效均视为有效。（2）尿动力学评估：康复治疗前、后进行尿流动力学检查，指标包括最大排尿量、最大膀胱量、残余尿量及充盈期逼尿肌压力等。（3）排尿功能评估：每日记录排尿情况，包括24 h 尿失禁次数、24 h 排尿次数、24 h 排尿量等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立或配对样本t检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 联合组总效率显著高于对照组，差异均有统计学意义（χ2=4.36，P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组患者康复治疗前后尿动力学指标比较 联合组和对照组康复治疗前最大排尿量、最大膀胱量、残余尿量及充盈期逼尿肌压力等各尿动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组康复治疗后各尿动力学指标均显著改善，而联合组的改善程度显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者康复治疗前后尿动力学指标比较（±s）

表3 两组患者康复治疗前后尿动力学指标比较（±s）

注：与本组康复治疗前比较，*P＜0.05；与对照组康复治疗后比较，#P＜0.05

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2.3 两组康复治疗前后排尿功能比较 康复治疗前，两组24 h 排尿次数、24 h 尿失禁次数及24 h 排尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；康复治疗后，两组上述指标均明显改善，而联合组各指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组康复治疗前后排尿功能比较（±s）

表4 两组康复治疗前后排尿功能比较（±s）

注：与本组康复治疗前比较，*P＜0.05；与对照组康复治疗后比较，#P＜0.05

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3 讨论

SCI 后NB 患者膀胱排尿和储尿功能是影响患者身心康复及生活质量的重要因素之一，其康复治疗的原则关键在于改善膀胱功能，恢复正常排尿，预防泌尿系统感染，保护肾脏功能。叶彬等［8］研究显示，SCI 截瘫患者25 年病死率高达49%，其中因膀胱功能障碍引发的尿潴留、尿路感染甚至慢性肾衰竭是导致患者死亡的最主要原因。国际尿控协会对于NB 主张阶梯治疗，行为治疗被列为一线治疗手段，其中盆底肌电生物反馈通过抑制膀胱过度活动、激活膀胱括约肌等原理有效提高NB 患者的排尿功能，且操作简单，安全性高，在临床应用广泛。

中医学认为，SCI 属于督脉损伤，而其所致NB 属于癃闭、膀胱气化不利范畴，其病位在肾与膀胱，病及膀胱经时，阳气不足则膀胱控制功能下降，开阖失司，小便无法随意排出。研究已证实，电针可通过刺激高级排尿中枢，诱发初级排尿中枢兴奋，改善排尿反射，修复受损的神经功能［10］。随着中医康复技术研究的不断深入，选穴配穴方案也不断简化、优化。针刺治疗应注重补中益气、调理膀胱、通利小便，根据“病随经所在，穴随经而取”的原则，俞募配穴可调节阴阳，而肾与膀胱互为表里，肾与膀胱气化之力提升有助于改善膀胱功能。本文取穴位集中于督脉、足太阳膀胱经，腹募穴、背俞穴。针刺膀胱俞、肾俞为背部俞穴，其位于脊柱两侧靠近脊神经根，是脏腑精气输注于背部的穴位，电刺激可通利小便，使膀胱气化有司，而中极、关元为腹部募穴，是小肠经和膀胱经汇集之处，电针刺激之下可固本培元、补益下焦、行气散滞，改变膀胱内电生理活动，促进膀胱括约肌收缩，共奏通调脏腑、调节气血之功［10］。

由于膀胱逼尿肌、膀胱括约肌不协调，导致SCI 患者尿潴留或尿失禁，进而导致泌尿系感染、结石、肾积水甚至死亡等。本研究中，联合组总效率达86.7%，显著高于对照组63.3%（P＜0.05），另外康复治疗后联合组最大排尿量、最大膀胱量、残余尿量及充盈期逼尿肌压力等各尿动力学指标均显著优于对照组（P＜0.05），与牛学强等［12］研究结果一致，说明生物反馈联合电针俞募穴治疗SCI 后NB 效果更为显著，膀胱功能、最大容量及其顺应性得到显著改善，考虑与脊髓排尿中枢催醒，同步括约肌与逼尿肌动作有关。从排尿记录中可以看出，联合治疗促进肾与膀胱的气化功能，使膀胱开合有序，24 h 排尿次数、24 h 尿失禁次数显著下降，24 h排尿量显著增加，有效提升排尿功能，减少尿失禁。利用穴位刺激与低频脉冲效应，达到接近人体的生物电流刺激俞募穴，进一步调整膀胱内电生理活动，提高肌肉张力，同时抑制逼尿肌无抑制性收缩，从而提高控尿能力，减少尿失禁，促进排尿功能恢复。

综上所述，生物反馈联合电针俞募穴应用于SCI 后NB 安全有效，可改善患者膀胱储尿、排尿功能，促进患者康复，值得临床推广。