术后延迟拔管危险因素的研究进展

2024-03-16刁雨寒徐桂萍

中国现代医生 2024年6期

刁雨寒，徐桂萍

1.新疆医科大学研究生学院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科新疆麻醉管理临床医学研究中心，新疆乌鲁木齐 830000

当前，临床对于延迟拔管尚无标准定义，但多项研究证实延迟拔管与患者的术后并发症及不良结局密切相关，包括肺部感染、喉部损伤、声门下狭窄和吞咽困难等[1-4]。与常规拔管相比，延迟拔管患者肺炎的发生率升高，且住院时间延长。尽早发现延迟拔管的潜在危险因素可优化患者围手术期的临床管理、改善患者预后。本文从神经外科手术等5 种手术类型阐述延迟拔管危险因素的最新研究进展。

1 神经外科手术

受各种因素影响，神经外科患者常出现气道不畅的情况，导致患者供氧不足，病情加重甚至危及生命。气管插管是保持神经外科患者气道通畅，维持氧气供需平衡的重要手段[5]。神经外科手术复杂且危险性高，未能在手术室实施拔管的患者通常会被送至神经外科监护室进行术后管理，由监护室的医生判断并决定拔管时机。在这种情况下，监护室的医生可能会延迟拔管；考虑意识不佳的患者存在吸入性肺炎的发生风险而进行气管切开术[6]。Cai 等[7]对800 例接受幕下开颅肿瘤切除术的患者进行观察性队列研究，其中近50%的患者存在延迟拔管，并有3.6%的患者拔管失败；该研究认为神经功能障碍、脑积水、肿瘤位置、手术时间>6h 及失血量>1000ml是术后延迟拔管的独立危险因素。早期拔管可尽早发现患者术后神经系统的变化，但可能会出现因过早拔管而拔管失败的情况。延迟拔管可限制患者术后颅内压力增高，避免颅内血肿等严重并发症，但也会带来肺部感染等并发症。延迟拔管会增加患者术后的住院时间，提高机械通气相关肺炎的发生率和病死率[8-9]。

2 颌面外科手术

先天性颌面部畸形或疾病可导致气道的解剖结构与原生理结构差异极大，患者常出现困难气道且病情严重。术前诱导时，易出现插管困难甚至气道梗阻。因颌面外科手术区域毗邻呼吸道，甚至与气管导管共用同一通道，麻醉医生拔除气管导管前应判断好时机，并做好困难气道发生的准备。

气管切开术和延迟拔管是接受颌面外科手术患者术后气道管理的两种主要方法。Meerwein 等[10]研究认为，在围手术期管理和术后护理得当的情况下，延迟拔管可作为常规气管切开术的安全替代方案，可减少术后并发症的发生。Myatra 等[11]针对口腔癌手术患者进行的一项前瞻性观察研究结果显示，与气管切开组相比，延迟拔管组患者的气道等并发症的发生率较低，这与缩短住院时间、术后早期进食、早期开口讲话等相关；同时肿瘤分期为T1～T2、术前未放疗、未进行颈部淋巴结清扫或单侧淋巴结清扫、麻醉时间较短、术中未进行广泛切除是延迟拔管的独立预测因素。Schwer 等[12]研究认为，术前使用苯二氮䓬类药物、男性、手术时长是接受双颌正颌手术患者延迟拔管的独立危险因素，而使用基于丙泊酚的静脉复合全身麻醉与患者早期拔管有关。

3 胸外科手术

胸外科手术术中多采用单肺通气，这对于麻醉医生有一定的挑战性。常规的单肺通气可使手术区域充分暴露，便于术者操作；同时可降低健侧肺内体液流入的风险，保持呼吸道通畅，满足患者供氧需求。患者术后呼吸功能不全可能会导致肺不张，氧气供需不平衡，对患者的生理功能造成不良影响，从而导致术后延迟拔管。延迟拔管可能会增加炎症反应的发生风险，从而导致多器官功能衰竭甚至更严重的不良结局[13]。

通过系统性的评估及前瞻性的研究结果搭建相关模型，可在术前准确识别出延迟拔管的危险因素，从而进行高危患者围麻醉期术前准备，以期减少术后并发症，减轻患者负担。黄金华等[14]通过回顾性研究对101 例接受肺叶切除术患者的围手术期相关资料进行收集与整理，结果发现，与正常拔管患者相比，延迟拔管患者的住院时间延长、术后并发症增多；年龄>60 岁、体质量指数>25kg/m2、术前中度及重度肺通气功能障碍、单肺通气时长>2h、尿量≤17ml/h、输血量>2000ml 是肺叶切除术患者术后延迟拔管的独立危险因素。贺盛等[15]研究认为术后发生延迟拔管与多种因素相关，并具有协同作用，老年男性患者、术前肺功能较差、尿量及单肺通气时长等都会导致延迟拔管。

4 脊柱外科手术

脊柱外科手术患者受特殊体位要求影响，应特别考虑患者的气道管理问题。Gelfand 等[16]对2006—2016 年接受选择性后路腰椎融合术和经椎间孔腰椎椎间融合术的患者进行回顾性研究，两种手术方式通常都需要患者处于俯卧位，因此术中麻醉气道管理至关重要。颈椎手术是常见的骨科手术，术后气道阻塞是一种发生率低，但致命性极高的并发症。据报道，颈椎手术气道阻塞的发生率为 1.2%～6.1%[17]。Raksakietisak 等[18]研究显示，失血量≥300ml、术中输液≥2000ml、麻醉时间≥300min 是延迟拔管的独立因素；接受颈椎手术的患者延迟拔管发生率较高，且二次插管较为常见。因此，对于术后立即拔管还是延迟拔管，麻醉医生应了解相关的危险因素并做出准确的判断。Anastasian 等[19]回顾性分析接受俯卧位多节段脊柱手术患者资料发现，多节段脊柱减压、融合通常需要较长的麻醉及手术时间，这可能导致气道水肿、术后拔管时间延长，延迟拔管可导致支气管肺部感染和其他并发症。该研究中近50%的患者在术后未能拔管，而延迟拔管的患者术后肺炎发生率是非延迟拔管患者的3 倍，年龄、美国麻醉医师协会分级、手术持续时间、手术范围、总晶体液和失血量等因素与多节段俯卧脊柱手术延迟拔管相关，手术结束时间是多节段脊柱手术延迟拔管相关的独立因素。Gal 等[20]对10 年间接受脊柱外科手术的17 223 例患者的麻醉记录进行回顾性分析，认为脊柱外科手术术后延迟拔管与术后并发症的发生率、住院时间、重症监护室住院时间和住院费用增加有关；虽然麻醉医生交接班与延迟拔管相关，但应用倾向性评分匹配时，麻醉医生交接班与术后并发症并非独立相关。

5 心脏外科手术

接受心脏外科手术患者术后常规转入重症监护室，并予以镇静、镇痛行呼吸机辅助通气治疗，维持患者心肌低氧耗，从而减少呼吸做功。但延迟拔管依旧会导致多种不良后果，如心肺功能受损、肺部感染、住院时间延长、经济负担增加等[21]。

Ebstein 畸形又称三尖瓣下移畸形，是一种罕见的先天性心脏缺陷。柏利婷等[22]收集分析75 例成人Ebstein 畸形患者，矫治术后均行呼吸机辅助机械通气；与婴幼儿患者相比，成人Ebstein 畸形患者因长期缺氧导致肺动脉发育差、阻力高，较易导致延迟拔管。成人Ebstein 畸形矫治术后延迟拔管的危险因素有术前合并心律失常、术后炎症感染、术后有出血倾向、术后肾损伤。因此，医生应针对危险因素进行个体化干预，如加强呼吸道管理、及时在术前纠正心律失常、术中注意心肌保护、术后注意抗感染、严密监测肾功能防止肾损伤等，以缩短术后机械通气时间，降低术后并发症的发生率。格林手术是治疗复杂先心病的姑息手术方式之一，其主要目的是增加肺血流、改善氧合、减轻右心室负荷。张汀洲等[23]收集163 例行格林手术患儿的临床资料，以有创通气时间24h 为节点，分为延迟拔管组（41例）、非延迟拔管组（122 例）；结果显示体质量、年龄、手术时间、术后24h 内最大血管活性药物评分、术后氧饱和度、术后上腔静脉压力、体外循环与延迟拔管的发生显著相关；术后24h 内最大血管活性药物评分增加、术后氧饱和度降低及术后上腔静脉压力增高是格林术后延迟拔管的危险因素。Maisat等[24]对急性A 型主动脉夹层并接受紧急手术治疗的239 例患者进行回顾性队列研究发现，术前心脏压塞、体外循环中心动脉插管、术后卒中、术后肾功能不全需要临时血液透析和重新探查止血是围手术期延迟拔管的危险因素。