临床实践指南依从性改善的干预方案研究进展

张山，吴瑛

首都医科大学护理学院，北京 100069

临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）是对已有证据进行系统性评价而总结出的最佳临床实践指导建议[1]。CPG 在规范医疗护理行为、节约医疗护理成本、改善患者临床结局等方面起重要作用[1-2]。然而，随着医疗诊断护理技术的不断发展，CPG 也在不断更新和发布，这给临床医护人员执行CPG 的依从性带来巨大挑战[3-5]。此外，导致医护人员CPG 依从性不佳的因素还包括指南因素、个人因素、组织因素和患者因素等[5-6]。目前，诸多学者为改变医护人员的依从行为，针对CPG 实施过程中的阻碍因素制订有针对性的改善方案。Cochrane 有效实践与医疗保健组（Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group，EPOC）将干预措施分为四大类：①针对医护人员的专业干预；②针对医护人员或患者的财政干预；③组织干预；④监管干预[7]。研究表明，通过教育培训或外出访问学习增加医护人员的知识和技能、组织领导的激励措施促使医护人员遵守指南、改善医疗设施等外部环境、监督医护人员的实践行为等干预方案可提升医护人员对CPG 的依从性[8-9]。尽管有上述干预方案的提出，但在实际临床工作中，CPG 的依从性依然不容乐观[10-11]。本文对改善CPG 依从性的干预方案进行综述，旨在为医院管理人员提升临床医疗护理质量提供依据。

1 分发培训材料

在宣传CPG 时，首先应发放与其内容相关的学习材料，包括所针对的疾病、评估工具、危险因素和干预措施等内容。学习材料常以教育材料或海报等形式呈现，此干预方式可在短时间内使医护人员了解指南的内容；然而，此种干预方式的不足之处是医护人员在收到纸质版培训材料后很少会主动学习其中的内容，从而导致学习效果不佳[8]。针对上述问题，医院管理者可通过优化学习材料内容的呈现方式，提高医护人员学习指南的积极性，提高学习效果，从而促进医护人员在临床实践中执行指南推荐的内容。

2 召开教育培训会议

教育培训会议是由掌握CPG 内容的专家为临床医护人员进行指南解读。此类培训会议开展前需对医护人员的实际需求进行调查，包括想要了解的内容、存在的疑惑等，专家可有针对性地讲解指南重点，提供有针对性的教育培训会议资料，从而提升医护人员成功实施指南的概率[12-13]。教育培训会议比仅仅被动地传播培训材料具有更大的提升依从性的作用。

3 召开研讨会

研讨会的目的是鼓励参与者积极学习并讨论指南中的内容，促进知识的掌握[8]。French 等[14]采用整群随机对照试验设计，将全科医生随机分配到纸质版指南材料组（对照组，n=47）和互动式研讨会组（干预组，n=45）。干预组的干预方案是基于理论领域框架和计划行为理论而设计出的用于行为改变的研讨会，通过教育性的培训会议和互动的小组讨论对干预组全科医生进行培训，每个研讨会持续时间为3h。与对照组相比，干预组有更强烈的意愿遵照指南建议进行临床实践。研讨会成员可通过面对面讨论或虚拟网络进行讨论，交流各自对于指南内容的见解和看法。这种积极参与教育过程的方法可有效提高医护人员对于指南的学习兴趣，进而提升其在临床实践工作中付诸行动的能力。

4 开展数字化教育

数字化教育包括基于计算机的离线和在线教育、基于数字游戏的学习、大规模在线开放课程（慕课等）、虚拟现实环境和移动学习等方式[15]。数字化教育越来越多的应用于指南培训和传播。相较于传统的纸质学习方法，数字化教育的方式更灵活、更节约成本且更易获得，因为其不受地点和时间的限制[16-17]。Tudor 等[15]通过17 项试验研究（2382 名医护人员）评估数字化教育在改善CPG 依从性方面的有效性，结果发现数字化教育的应用可提升医护人员的知识水平和满意度。数字化教育允许医护人员随时随地获取学习资源，且这些资源可根据新的证据及时更新，并可根据医护人员的学习需求制订个性化的学习方案，进而提升其执行指南的依从性。

5 外出访问学习

医院管理者可定期组织各科室的一线医护人员代表到指南执行依从性好的医院进行培训学习、临床见习，以他人为榜样，促进自身执行指南的积极性[8]。在外出访问学习前，学习者应制订相应的学习计划（目标、问题等）；在访问学习期间，认真学习观察他人执行指南的方式和技巧，遇到问题及时寻求答案；访问学习结束后，及时进行总结，并可根据特定指南主题进行简短的学习心得分享，以激励同事共同提升执行指南的依从性。

6 开发临床决策支持系统

基于指南的临床决策支持系统可根据指南的内容辅助医护人员进行疾病评估、诊断、预防和干预等方面的临床决策。临床决策支持系统具有提醒功能，可及时告知医护人员即将需要执行的任务，提升医护人员对指南的依从性[8,18-19]。Richardson 等[20]采用前瞻性、交叉试验研究方法分析临床决策支持系统对医生（n=32）指南依从性的影响，结果发现临床决策支持系统可降低医生的认知负荷，并提升其执行指南的依从性。临床决策支持系统以指南为知识库基础，利用人工智能技术和计算机的信息存储、获取及逻辑推理能力模拟医护人员的诊疗护理思维，辅助医护人员做出快速诊断和治疗护理决策，进而提升其实施指南的依从性。

7 建立多学科团队

诸多指南的实施需要多学科团队成员（医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师等）共同合作完成，其有利于各学科成员共同探讨指南实施过程中遇到的问题，经验丰富的成员可给予同伴以支持和帮助，促进指南的执行[21]。Crissinger 等[22]为促使临床医护人员更好地遵循心力衰竭相关指南使用推荐的药物及剂量，建立多学科心力衰竭团队（心脏病专家、非心脏病专家、一线护士和医生），结果发现在多学科团队成员的协作下，可促进医护人员更大程度的遵循指南建议治疗心脏衰竭患者。在临床工作过程中，每位团队成员都是缺一不可的重要角色，医院管理者应根据指南的内容有针对性地建立多学科团队[22-23]。

8 监督和反馈

在医护人员执行指南的过程中可安排专家对过程进行监督，并记录医护人员实际执行的情况，即各项操作的依从率，并及时将结果反馈给管理者和医护人员[8]。除此之外，对于指南依从性好的医护人员予以适当奖励并作为科室的学习榜样，以激励其他医护人员执行指南的积极性。Raja 等[24]采用前瞻性随机对照试验设计评估反馈报告是否能够提高急诊科医生对使用CT 评估肺栓塞的循证指南的依从性，干预措施主要包括通过电子邮件给每位急诊科医生发送季度绩效反馈报告（其中显示单个医生的指南执行数据和相应的绩效），并与整个急诊医生组的匿名结果进行比较；结果发现干预组在实施反馈报告后，指南依从性从78.3%提高到85.2%。管理者可基于监督和反馈的结果，针对依从率不佳的操作探寻原因并加以改善。

9 综合干预方法

多种方法进行综合干预往往是三种及以上方法的结合，如分发材料、外出学习和系统提醒[25]；教育会议、外出学习和监督反馈[26]；教育会议、监督反馈和系统提醒[27]；教育会议、分发材料和网络[28]；教育会议、动机性访谈和网络学习[29]。综合干预方法的效果说法不一，有研究支持综合干预方法可提升医护人员指南依从性[12]；而有的研究则发现单一的干预措施比综合干预方法更有效[8]。

10 小结与展望

在医疗护理质量改善的研究中，较少考虑影响指南依从性的因素，从而阻碍指南策略的实施。本文通过文献系统性综述发现，单个或多个干预方案的实施可改善医护人员的指南依从性，但证据支持的质量有限。在此基础上，对未来的临床研究与实践提出几点建议。首先，未来需要更多针对指南依从性改善策略的高质量随机对照试验研究。其次，提升依从性的基本条件是需要医护人员掌握指南的内容，根据医护人员的需求及可能存在的障碍因素进行有针对性的干预，才可能达到改善指南依从性的满意效果。在未来的临床研究与实践中，及时发现可能影响医护人员指南依从性的因素，并提供有针对性的改进方案。最后，由于改善指南依从性策略种类较有限，且不同改善方案所产生的的效果不一。未来研究可考虑比较不同方案整合可能会产生的改善效果，可根据EPOC 的干预措施分类进行不同类型的组合，来观察医护人员指南依从性的提高水平和医疗护理质量的提升情况及患者结局指标的改善情况。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。