基于结构方程模型的南宁市居民长期护理保险参保意愿影响因素研究*

陈布彤,涂斯婧,王前强△

(1广西医科大学人文社会科学学院, 广西 南宁 530021;2广西中医药大学公共卫生与管理学院;3杭州师范大学公共卫生学院 )

第七次全国人口普查数据显示,我国平均家庭户规模为2.62人,较2010年减少0.48人。目前,我国有4000多万失能、半失能老年人,预测显示到2030年和2050年,我国失能老人规模将分别达到6168万人和9750万人[1]。面对家庭结构日趋小型化和失能老人数量快速增长的双重困境,失能老人的养老服务和长期照护正成为社会亟待解决的难题[2]。为保障失能人群生活质量、丰富和完善我国社会保障体系,2016年6月,人力资源社会保障部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,率先在全国15个城市启动第一批长期护理保险制度建设试点工作。2020年9月,南宁市被列入第二批长期护理保险试点城市,自试点以来,南宁市长期护理保险(以下简称长护险)在托底民生保障、释放就业活力、赋能产业发展方面取得了明显成效,但南宁市长护险目前仅将城镇职工纳入参保范围,与居民的实际需求之间存在差距。而南宁市长护险的发展正处于起步阶段,居民对长护险的意愿诉求不容忽视。深度挖掘影响居民长护险参保意愿的重要因素,有利于使政策的实施符合居民的实际需求和心理预期,更好地体现长护险政策的普惠性和公平性。

国内外学者基于需求侧,从宏观和微观视角对长护险参保意愿进行了大量研究,取得了丰富的研究成果。其中,研究对象主要以职工[3]、青年人[4]等群体为主,针对现实需求较高、购买能力较弱的居民群体的长护险参保意愿影响因素实证调查较少,无法较好的掌握不同群体长护险参保意愿情况。研究地点多集中于东部经济较发达地区,如:戴卫东等[4]针对青年人长护险参保意愿在江苏和安徽两省进行调查,发现教育程度、对老年生病及收入的担忧状况以及对长护险政策不了解等是影响参保意愿的重要因素,缺少对欠发达地区居民参保意愿影响因素的调查,难以全面反映我国不同地区的长护险参保意愿及其影响因素。研究方法普遍采用描述性统计方法和二元回归模型[5]进行分析。描述性统计虽能直观反映调查数据的分布特征,但无法分析变量间的相互作用[6];常用的回归模型中存在解释变量间的多重共线性而导致研究结果出现偏差的问题[7]。而结构方程模型能在方法层面较好的避免这些不足,分析各影响因素之间的因果关系,解决不可直接准确测量的变量问题。此外,在以往的研究中,理论分析和实证研究多分开进行,各学者在对影响长护险参保意愿因素的选择上存在一定的主观性,较少有一定理论指导下开展的实证研究。基于上述原因,本文将理论与实证相结合,从不同维度探索影响欠发达地区居民长护险参保意愿的重要因素,以期为完善长护险政策设计提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

2023年3-4月,本研究采用分层随机抽样法,依据南宁市区域经济发展程度将其7个市辖区划分为高、中、低3个层次,每个层次内包含2～3个市辖区,在每个层次内随机抽取1个辖区;然后根据南宁市社区名单,对抽到的3个市辖区内的所有社区进行编码,在每个抽到的市辖区内随机抽取1～2个社区,在每个社区里随机抽取120～150名符合要求的居民进行问卷调查。调查对象选取标准为:(1)年龄在20岁及以上;(2)在调查地生活满半年以上;(3)未纳入长护险参保范围的城乡居民;(4)自愿参与本调查,具有正常的语言沟通能力,能配合完成调查。共发放问卷548份,问卷的排除标准为:问卷主体部分95%以上的答案是同一选项的;问卷回答有明显的前后矛盾或与现实不符的;问题作答缺失值≥5%的,最终收回有效问卷488份,问卷有效率为89.05%。根据Kendall粗略估计的计算方法,样本量应取观察变量数的5～10倍,本研究所用量表共18个条目,回收样本量超出观察变量数10倍以上,符合要求。

1.2 调查方法

本研究在有机融合计划行为理论[8-10]、技术接受模型[11]、信任理论模型[12,13]的基础上加入外部情境变量作为补充,形成初始调查问卷,并提出4项研究假设。经济因素正向影响参保意愿;主观规范正向影响感知有用性、信任程度和参保意愿;感知有用性正向影响参保意愿;信任程度正向影响感知有用性和参保意愿。初始调查问卷形成后,由2名课题组成员与4名卫生政策、医疗保险领域的专家学者、5名南宁市普通居民对问卷的初始题项进行讨论。根据讨论结果对问卷进行修正后,课题组于2022年12月在南宁市青秀区开展预调研,共发放100份问卷,其中有18份问卷因回答不认真或填写不完整而被剔除,最终问卷回收率为82%。基于预调研数据分析结果,对问卷进行合理修改,进而形成正式调查问卷。

正式问卷分为3部分,共18项测量指标。第1部分为人口学信息:性别、年龄、户籍类型、文化程度等。第2部分为经济因素、主观规范、感知有用性、信任程度4个维度,共计14个条目。经济因素包括个人收入、子女收入和家庭收入3个条目。主观规范包括政府号召、朋友支持、家人支持、个人支持4个条目。感知有用性包括获得费用补偿、减轻人力负担、提升老年生活质量3个条目。信任程度包括对政府公信力的信任、长护险定点护理机构的信任、保险公司的信任以及对长护险政策自身运行状况的信任4个条目。第3部分为居民长护险参保意愿的测量指标,包括居民认为参加长护险是一项明智的选择、居民愿意参加长护险、居民计划参加长护险、居民愿意鼓励家人参加长护险4个条目。除人口学信息外,其余部分的测量指标均采用likert5级量表进行测量,1=非常不符合,2=比较不符合,3=不确定,4=比较符合,5=非常符合。

1.3 统计分析方法

问卷回收后,采用SPSS 26.0对数据进行录入、缺失值处理,并进行描述性分析、信效度检验和探索性因子分析,P<0.05认为差异具有统计学意义。结果显示,问卷中5个潜变量“经济因素”“主观规范”“感知有用”“信任程度”“参保意愿”的Cronbach’s系数分别为0.840、0.908、0.917、0.881、0.922,均大于0.8,说明问卷数据信度高,具有较好的一致性,适合进一步进行回归模型检验。KMO检验系数为0.902,P<0.000,说明问卷具有良好的效度。在信效度得到保证的情况下,运用Amos28.0的最大似然法对居民参保意愿进行验证性因子分析,各潜变量的CR值分别为0.843、0.908、0.918、0.882、0.921,均大于0.7,表明问卷具有良好的收敛效度;AVE值分别为0.844、0.802、0.807、0.888、0.864,均大于0.5,且大于该潜变量和其他潜变量相关的平方,表明各潜变量之间具有良好的区分效度。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次共调查南宁市居民488人,其中男性211人(43.24%);女性277人(56.76%);年龄在20～29岁(27.66%)居多;户籍类型多为农村户口(59.22%);文化程度以大专或本科为主(52.87%);婚姻状况为已婚的较多,共278人(56.97%);子女数量多为0个(46.31%);多数人(41.19%)对长护险政策不太了解;居民对长护险的参与意愿总均分为(3.46±0.90)分,得分率为62.50%。

2.2 不同人口学特征下居民长期护理保险参保意愿的单因素分析

不同户籍类型、婚姻状况对居民长护险参保意愿的影响无统计学意义(P>0.05)。不同性别、年龄、文化程度、子女数量、自评健康状况、长护险了解程度对居民长护险参保意愿的影响有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同人口学特征的居民长期护理保险参与意愿得分

2.3 南宁市居民长期护理保险参保意愿影响因素分析

采用AMOS24.0对模型进行验证分析,通过最大似然法对假设模型进行不断修正,得到拟合程度较好的修正模型,见图1。该模型大部分指标均达到良好标准,表明模型拟合较好,P值因样本量较大、模型较为复杂,导致指标数值未达要求,故不做重点考虑,见表2。对该模型进行回归系数分析,结果显示:经济因素对参保意愿仅有直接影响,总效应为0.173;主观规范影响参保意愿,总效应为0.505,其中直接效应为0.233,通过信任程度、感知有用性对参保意愿的间接效应为0.272;感知有用性对参保意愿仅有直接影响,总效应为0.240;信任程度影响参保意愿,总效应为0.364,其中直接效应为0.288,通过感知有用性对参保意愿的间接效应为0.076,见表3。

表2 修正后结构方程模型指标检验结果

表3 南宁市居民长护险参保意愿影响因素结构方程模型效应分解

图1 修正后结构方程模型

3 讨论与建议

3.1 南宁市居民长护险参保意愿相对较低

本研究结果显示,南宁市居民长护险参保意愿得分率仅为62.50%,低于徐莺等[14]对新乡居民长护险参保意愿(75.24%)和张奇林等[15]对青岛居民长护险参保意愿(64.71%)的研究结果。虽然南宁市居民参保意愿相对较低,但并不意味着他们对长护险的需求不强,可能是居民对长护险的潜在需求受到了经济因素的制约。最优保险理论认为财富状况、偿付能力与保险需求正相关[16],商品价格和消费者的经济水平是影响消费者购买行为的重要因素。长护险本质上也是商品,如果在居民经济能力能够承受相应成本的条件下,参保长护险可以降低其因失能而带来的风险,那么居民会选择参保,相反则不会参保。广西作为西部欠发达地区,居民的经济收入水平相对较低,2022年南宁市居民人均可支配收入每月仅为2825.25元[17],低于全国水平(3073.58元)[18]。在这种情况下,南宁市居民会对生活之外的支出较为谨慎。因此,政府可通过对南宁市长护险定点护理机构在税收、场地等方面给予一定优惠政策的方式,促使护理机构扩大供给规模、降低服务价格,使得更多的居民有能力参保长护险。此外,政府今后应遵循多渠道、科学合理、动态调整的原则建立居民长护险筹资机制,在当前仅由个人和单位承担南宁市长护险筹资责任的基础上引入财政投入,拓展民间捐赠、福彩公益金等第三方基金收入来源,减轻政府和居民负担。

3.2 年龄、文化程度、子女数量、自评健康状况等对居民长护险参保意愿有影响

结果显示,年龄、文化程度、子女数量、自评健康状况、长护险了解程度是影响居民长护险参保意愿的重要因素。年龄越大、自评健康状况越差的居民,其参保意愿越强,这与杨建平[19]的研究结果相同。可能是因为较为年轻的居民身体健康状况较好,且刚踏入社会不久,对养老风险的感知能力较弱[20];年纪较长的居民随着身体机能和劳动能力的逐渐衰退,对养老问题的认识和重视程度明显提升[21],因而年龄越大、自评健康状况越差的居民越愿意参保。文化程度和对长护险了解程度较高的居民有更强烈的参保意愿,这与戴卫东等[4]的研究结果一致,可能是因为文化程度和对长护险了解程度较高的居民受传统思想观念的束缚较弱,对于疾病的认知能力较强,接受医疗卫生信息的渠道更广,更愿意通过保险的方式来分摊疾病风险。子女数量与参保意愿呈负相关关系,即子女数量越多,南宁市居民参保意愿越低,可能是因为南宁市多数居民更习惯于居家养老,将子女作为发生失能需求时的优先选择和护理依靠[22],这一结果也与我国“养儿防老”的传统观念相契合。因此,政府应根据年龄、文化程度、子女数量和自评健康状况等因素,有针对性地强化长护险宣传,通过持续打造和推广“邕小护”特色服务品牌和“邕有长护”宣传专栏等多元化方式,确保长护险政策能深入到居民的日常生活中[23],提高公众对长护险的认识和参保率。并设定具体的宣传效果评估指标,以持续提升失能人员照护服务的质量和居民的幸福感。同时,政府还可以结合南宁市居民的实际情况设置灵活多档的长护险参保补贴标准。在居民长护险基金运行稳定后,建立科学动态的费率调整机制,充分考虑长护险基金与高龄补贴、重度残疾人补贴等社会福利资金的接续与有机融合,从而保障南宁市居民长护险基金的可持续运行。

3.3 主观规范、感知有用性正向影响居民长护险参保意愿

结果显示,主观规范、感知有用性正向影响居民的长护险参保意愿。主观规范受规范信念和遵守动机的影响,规范信念表示个体感受到家人、朋友等重要的人认为其是否应该践行某项行为,而遵守动机则是指遵从这些重要的人的动机[24]。通过本研究发现,在长护险参保行为中,居民的外在压力主要来自政府、家人或朋友等社会网络,其中家人对居民长护险参保意愿的影响程度最大,这可能是因为当居民发生失能风险时,家人承担照护责任是大部分居民的共识,而随着生育率的逐年下降以及工业化、城镇化的持续推进,家庭规模不断缩小,家人难以同时兼顾自身工作和失能护理,更愿意通过长护险分担或减轻失能护理责任[19],居民也会因体谅家人的感受而自愿参保。研究中发现感知有用性同样正向影响居民的长护险参保意愿,这与Courbage等[25]对法国长期护理保险需求影响因素实证分析结果相同。居民购买任何商品时,均会对其价值进行考量,当其了解到长护险作为医疗保险、养老保险的补充,可以为家中失能、失智人员提供良好的照料服务,提升老年生活质量,便会感知到长护险的有用性,进而对长护险产生积极的行为态度和参保意愿。因此,南宁市政府在对长护险进行宣传时,不仅应使居民认识到参保长护险、接受家庭成员以外正式照护的优势与长处,逐渐改变其单纯依靠家人照护的传统观念,还应针对南宁市居民的家人重点介绍长护险的保障功能,为南宁市全人群、尤其是城乡居民建立全方位、立体化的长护险宣传阵地,使居民及其身边的人都能切实体会到长护险政策实施的益处。

3.4 居民对政府、长护险政策、定点护理机构和保险公司的信任程度是影响其长护险参保意愿的重要因素

结果显示,信任程度正向影响居民的感知有用性和参保意愿。在经济因素、主观规范、感知有用性、信任程度4个维度中,信任程度对参保意愿的作用效应最大。政府信任是信任程度中影响居民长护险参保意愿的重要因素。高度的政府信任会促使居民选择配合政府行为,对长护险政策拥有良好的心理预期,反之亦然[26]。获得全面、优质、多样化的照护服务是南宁市居民参保长护险的主要目的,但南宁市长护险定点护理机构在提供居家上门照护服务时,由于服务过程难以记录、服务内容难以量化、服务时长难以统一,尚未建立统一、高效的护理员服务质量监管体系,容易使南宁市居民对长护险的服务质量产生怀疑[27]。申坤[28]在对长护险影响因素进行研究时,发现公众普遍对保险公司缺乏信任,认为保险公司业务能力不高,所以对长护险无参保意愿。这也符合相关信任理论中所提到的,个体对某项事物或行为的信任倾向会影响其接受该事物或执行该行为[29]。因此,南宁市居民对长护险政策、长护险定点护理机构和保险公司的信任不足也会抑制其对长护险的参保意愿。政府今后在制定南宁市居民长护险政策时,应尊重公民的主体地位,通过南宁市政民互动信息平台、医疗保障局官方网站等多渠道倾听居民对长护险政策的意见,并深入实地调查,出台符合南宁市经济发展水平、养老习惯等实际情况的政策措施,以提高居民对政府的信任程度。对长护险各环节的工作情况建立评估机制和考核准则,通过南宁市长护险管理子系统对长护险服务情况进行定期回访,并将回访结果纳入长护险承办机构和经办机构的年度考评体系,有效增加居民参保的积极性和安全感。