杭州市基层医疗卫生机构慢性颈肩痛患者社区中医师信任度调查*

吴亮锋,任建萍,王锦晶,王文婷,梁晓雪

(杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121)

颈肩痛是常见的临床疾病,又称机械性颈痛,是颈椎在活动过程中,颈部软组织结构如肌肉、韧带、肌腱损伤,或是关节囊拉伤、撕裂引起的非特异性颈痛,常容易错失治疗良机而转化为慢性的颈肩痛,给患者的生活质量和工作效能带来了不可忽视的影响[1]。近年来,随着智能电子产品普及所导致的生活方式转变,慢性颈肩痛发病率不断升高,26%至71%的成年人患有颈肩疼痛且有着年轻化的趋势[2],逐渐成为人们关注的健康问题之一。在基层医疗卫生机构中,中医药以其独特的理论体系和综合治疗方法,在健康管理中发挥着重要作用。研究表明,中医疗法对颈椎病相对于西医疗法效果更好、患者接受度高、经济且副作用少[3]。基层医疗卫生机构在开展慢性颈肩痛的中医健康管理过程中,慢性病患者对社区中医师的信任程度是影响患者是否选择中医治疗的重要因素之一。然而现有对于基层医疗卫生机构医患信任度的研究主要聚焦在家庭医生信任度的研究[4,5],基层医疗机构中社区中医师医患信任度的研究还有待进一步补充。鉴于此,本研究在慢性颈肩痛发病率不断升高的背景下,基于患者视角,对杭州市三个基层医疗卫生机构开展社区中医师信任度研究,探析慢性颈肩痛患者社区中医师信任度现状及其影响因素,为提高基层医疗卫生机构医生信任度,在基层医疗卫生机构中进一步发挥中医健康管理对慢性病的优势提供改善建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年8～9月,采取随机抽样结合典型抽样的方法进行调查。首先根据杭州市主城区区域划分随机抽取三个区,分别为拱墅区、上城区、西湖区,接着在三个区采用典型抽样抽取3个中医健康管理服务开展较好的社区,以每家社区接受中医健康管理服务的慢性颈肩痛患者作为研究对象,共抽取244名符合条件的慢性颈肩痛患者。患者纳入标准为:符合慢性颈肩痛诊断标准,参照加拿大2014年成人颈痛治疗循证指南;年龄在40到85岁;过去四周在基层医疗卫生机构接受过中医针灸治疗;患者能表达自主意愿,有一定的阅读及理解能力,自愿参加本研究。患者排除标准为:有严重并发症,例如心脏疾病、恶性肿瘤、肝脏疾病等;有严重认知功能障碍或严重失语患者,以及其他影响填写真实性的患者。

1.2 研究方法

本研究所采用的资料采集工具包括:①自制基线资料调查表;②维克森林医师信任量表(WF-PTS)中文版:由董恩宏等[6]于2012年修订,此量表广泛应用于医疗卫生服务领域医患关系的研究中。量表包括仁爱和技术能力两个维度,两个维度各5个条目,仁爱维度主要关注医生是否表现出温暖、关怀和体贴等特质,技术维度主要涉及医生是否提供科学的诊断治疗,是否具备丰富的知识和经验等专业素质。条目采用Likert量表设计五个选项,“5”表示非常认同,“1”表示不知道没感觉。量表总分50分,得分越高表明医生信任度越高;③自制满意度评价表:共有18个条目,患者用此表评价对科室的设备环境、中医药服务效果、就医流程等内容的满意状况,量表条目设计与信任度量表一致,总分越高表明满意度越高;④长海痛尺表:用来衡量慢性颈肩痛患者的疼痛程度。长海痛尺最早由我国学者陆小英[7]于2003年提出,此量表将数字疼痛量表与描述疼痛量表两量表结合运用,使得疼痛刻度和疼痛等级相互匹配,现已广泛应用于评价疼痛程度和疼痛治疗干预实验。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

244名调查对象中,女性有188人(77%);在文化程度方面,小学及以下、初中学历为主(26.6%);个人月收入多为每月3000～5999元(51.6%);职业类型多以企业、公司人员为主,共122人(50%);中医体质方面,以平和质为主,共62人(25.4%);自我健康状况评价以中等健康为主(61.5%);病程≤5年者居多(45.9%);疼痛程度方面,长海痛尺均分为(4.29±1.19)分;满意度总分大于70分居多,共135人(55.3%)。

2.2 影响社区中医健康服务医师信任度的单因素分析

慢性颈肩痛患者的平均信任度得分为(39.59±3.23),仁爱维度、技术能力维度得分分别为(19.32±1.96),(20.27±1.61)。单因素分析结果显示,文化程度、职业类型、中医体质、医师职称、长海痛尺评分以及满意度评价之间的差异都具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 影响社区中医健康服务医师信任度的单因素分析分)

2.3 社区中医师信任度影响因素的多元线性逐步回归分析

以调查对象仁爱维度得分、技术能力维度得分、总量表得分为因变量,将患者的一般人口学特征、完成治疗情况、接受治疗周数、随访是否有效、满意度和长海痛尺作为自变量进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。研究结果表明,调查对象中医体质、长海痛尺评分、自我健康状况评分、随访是否有效、满意度评价对仁爱维度得分产生影响;调查对象的文化程度、中医体质、长海痛尺评分以及满意度评价是技术能力维度得分的影响因素;中医体质、随访是否有效、长海痛尺评分以及满意度评价是慢性颈肩痛患者对社区中医药服务医生信任度总量表得分的影响因素(见表2)。

表2 信任度总得分影响因素的多元线性逐步回归

3 讨论与建议

3.1 杭州市慢性颈肩痛患者对社区中医师的信任度处于较高水平,仁爱维度能力仍需提高

本研究对杭州市基层医疗卫生机构患者调查显示,社区中医师的仁爱维度、技术能力维度、信任总量表均分分别为(19.32±1.96),(20.27±1.61)和(39.59±3.23)分,条目均分为(3.84±0.74)分。既往研究结果显示,基层医疗卫生机构医生信任度总分处于(31.6±6.7)～(38.00±6.42)分[8,9],表明杭州市基层医疗卫生机构慢性颈肩痛患者对社区中医师的信任度评价处于较高水平。通过不同维度比较可以看出,技术能力维度得分高于仁爱维度得分。量表两个维度的差异与蔡琦等[10]的研究结果一致,可能与本次调查对象均为杭州市基层医疗卫生服务利用方有关。但与徐喆玥等[11]的研究结果相反,可能是由于该研究地点选择在大型医院。对于慢性病患者来说,相较于大型医院,在基层医疗卫生务机构就诊更容易建立、维护良好的医患关系,更方便与患者进行充分的沟通交流且后续的跟进,有利于提高医患之间的信任程度[12]。本研究结果表明,杭州市基层医疗卫生机构慢性颈肩痛患者在接受社区中医健康服务的过程中,对医生的技术水平更为信任,但也反映出社区中医师在关怀、体贴等方面还有待进一步提高。

3.2 杭州市慢性颈肩痛患者对社区中医师信任度的影响因素分析

本研究对医生信任度的多元线性回归结果显示,患者对随访效果评价的提高有助于提升对社区中医师的信任。随访效果评价和信任度之间的关系可能是因为患者越认可随访的效果,越容易与社区中医师建立长期随访的连续性,医患双方间的沟通联系越紧密信任程度越高[13]。患者文化程度是医生信任度技术维度的影响因素,可能的原因是患者文化素养影响对中医药和健康知识的认知程度[14],较高文化素养的患者更容易理解中医药的治疗方案和建议,更能够认可和信任社区中医师的技术能力。此外自我健康状况评价高的慢性颈肩痛患者相对于自评健康状况低者对医生信任度更高。自我健康状况评价高的患者更倾向于保持积极的态度并主动参与自己的治疗过程,更愿意遵循医生的建议和提高依从性,这样的良性医患关系能进一步塑造医患间的相互信任。本研究还发现,满意度越高患者越信任社区中医师。满意度是对包括医生专业素养、态度、健康改善状况以及诊疗环境在内的综合评价,患者对各要素感知的满意程度影响对医生的信任。不同中医体质对信任度的影响不同,痰湿质、气虚质患者相对于平和质患者对社区中医药医生信任度更高,而阴虚质和特禀质则呈现相反的结果。此外患者疼痛程度越大,对社区中医师越不信任。就医期望会影响患者对医生的信任程度[15],疼痛程度轻微的患者可能会更加注重中医药技术对疾病的早期干预,相对来说更有耐心等待治疗效果的出现;而疼痛程度更高的患者可能会对治疗的效果的期望值更高,导致对社区中医师产生了更高的信任压力。

3.3 建议

3.3.1 提升医护人员沟通技巧,注重人文关怀 人文关怀与良好的沟通技巧是提升医患间信任度的重要因素[16]。医务人员通过展现人文关怀,能够让患者感受到医生对其健康和福祉的关心,同时诊疗过程中展现出的耐心、细心的沟通技巧会让患者感受到被尊重和重视,从而增强其对医疗团队的信任感。为建立和维护和谐的医患关系,基层医疗机构应注重加强对医护人员仁爱技能培训。一方面要加强医护人员的沟通技巧,避免机械地走流程,做到倾听患者的诉求、清晰表达诊疗方案和预期效果以及理解和回应患者的情绪反应,使其能够更好地与患者进行有效的沟通,确保患者对医疗决策的充分理解。另一方面培训不仅需要涵盖沟通技巧的提升,更需要强调人文关怀能力的重要性,引导医护人员重视患者及家属的需求和情感,增强医患之间的情感纽带,建立起亲近和信任的良好医患关系。

3.3.2 完善诊后随访流程,强化医患沟通纽带 诊后随访作为诊疗过程中非常重要的一个环节,在提供医疗服务的全周期性中扮演着不可或缺的角色。开展诊后随访不仅有助于医生对病情观察和复发预防,同时也能提供必要的心理支持。对于慢性疼痛等慢性病患者,疾病的治疗和生活方式的改变是一个长期的过程,随访的持续推进有助于保证患者对医嘱的依从性。因此,除了加强诊疗过程中的沟通技巧和人文关怀,诊疗结束后社区中医师也应当重视随访服务。首先要建立和完善随访流程,充分发挥随访过程中的反馈协调机制,在随访中及时了解患者情况,同时调整所给予的中医药服务。除了提供随访服务之外,随访时的质量会影响患者对随访的评价。同时随访人员的专业性也会影响患者对医生和治疗方案的信任度[17]。因此在完善诊后随访流程后,基层医疗机构还应当加强随访人员技能培训,树立“以患者为中心”的意识,保证随访时的专业性和随访质量,从而提升患者对随访效果的评价,促进医患沟通的紧密程度。

3.3.3 树立分级诊疗意识,加强基层中医药服务能力建设 分级诊疗制度旨在引导患者分流,树立“大病进医院,小病进社区”的观念,以达到合理调配卫生资源的目的。而提升基层中医药服务能力、充分发挥基层中医药在慢性病诊疗中的应用是顺利推进分级诊疗制度的落地,落实“基层首诊”环节的核心和关键[18]。同时信任能够促进患者对中医药的理解、认可和积极互动,有助于慢性病患者更好地参与到基层诊疗当中,从而进一步完善分级诊疗服务体系。信任度、基层中医药服务和分级诊疗制度三者相互促进、缺一不可。为形成这一良性循环,从外部环境来说,政府应当进一步号召分级诊疗制度与基层中医药的协调联动,在医护人员和患者当中树立分级诊疗意识。同时要致力于推进基层中医药政策的宣传和落地,提高公众对中医药的认可度;从基层中医药服务能力自身建设来说,除了保证医护人员队伍专业素质和治疗质量的前提下,基层医疗卫生机构还应当重视诊疗环境等中医药基础设施的建设和完善。建立周期性服务能力反馈机制,结合患者对服务能力的评价持续改善全方位的能力,力求患者对整体评价的满意。