怎样灵活使用失眠的认知行为治疗

2024-03-14于皖豫

心理与健康 2024年3期

于皖豫

失眠症一词源于17世纪早期的拉丁语，失眠是一种在睡眠和觉醒状态下躯体和认知活动增加的状态，这种显著的觉醒称为过度觉醒。过度觉醒的患者可能在白天对周围环境变得极其敏感，同时在夜间难以启动和维持睡眠。

大多数人有睡眠不佳的经历都是难忘的，因为失眠及其给日间功能带来的不良影响是令人不快的。然而，对有些人来说，失眠却是一种常态。持续和严重的睡眠障碍影响着至少十分之一的成年人和五分之一的老年人，这意味着失眠是相当严重的公共健康问题。虽然睡眠中断是临床医学和精神疾病的核心，但它也可能是主要的问题。在实践中，大多数失眠患者都是由全科医生治疗的。其中鉴别诊断很重要，这需要睡眠医学专科医生、精神科医生和心理治疗师的参与。

传统上，对于失眠症的治疗有药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括苯二氮?类、非苯二氮?类、抗抑郁药、抗组胺药等。在常用药物中应仔细选择短期使用，因为这些药物可能带来不良反应、滥用，甚至成瘾。

失眠症的有效治疗，主要是通过减少睡眠潜伏期、睡眠时间不完整、早醒、突然睡眠中断后难以恢复睡眠和日间损伤来改善睡眠质量。不仅如此，治疗还侧重于解决失眠的原因和同时存在的其他潜在疾病。最常见的是非药物和药物治疗的联合使用，从而有效管理失眠。然而，失眠治疗的选择也取决于其症状和严重程度、合并症、可能的治疗持续时间、患者对认知疗法的偏好、患者对药物不良反应的易感性等。

失眠症的诱发因素及常见合并症

失眠症是一种复杂的心身医学状况，根据为研究失眠症的发展和持续而提出的各种理论模型，有许多影响因素，如环境、行为、神经认知、遗传因素。噪音、温度、光线等环境刺激，通常是睡眠差异的常见来源。生活方式不健康导致的适应不良行为，如摄入咖啡因、酒精、吸烟等；使用电子设备、看电视、夜间工作、卧床阅读、睡前在床上吃东西等行为刺激会导致最初的睡眠中断。

睡前适应不良的行为诱因以及夜间对睡眠时间、质量、白天不良后果的反复思考，都会导致失眠的发生。有失眠症家族史也是失眠症高发病率的潜在危险因素。神经内分泌变化、其他并存的慢性疾病、精神和行为障碍等诱发因素往往会加重不同人群的失眠症状。

其中与女性月经周期、妊娠、更年期等生命转变相关的神经内分泌变化，女性比男性更易罹患失眠。根据睡眠干扰解释过程模型，人际关系不良意味着低社会联系，也是持续失眠的潜在危险因素。

作为失眠的诱发因素，约75%-90%的失眠症患者有发生合并症的高风险，近40%的失眠症患者同时患有精神疾病。研究显示，失眠通常与以下疾病共存：癌症、胃肠道疾病、心血管疾病、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、肾脏疾病、内分泌疾病、神经疾病、慢性疼痛、精神疾病和其他睡眠相关疾病。此外，识字率低、社会经济状况差、自评健康状况差、轮班工作、身体残疾也是增加失眠患病率的额外风险。

在当今世界，慢性失眠症的患病率及其相关的社会经济负担呈现上升趋势。然而，它仍然处于一种广泛的诊断不足和未经治疗的状态。因为在大多数情况下，由于睡眠相关的谬论、公众对失眠及其后果缺乏认识，失眠仍未被及时治疗。延迟诊断失眠症可能导致慢性疾病的最终发展，进而增加社会疾病负担。

因此，失眠症应早发现、早识别、早治疗，尤其是对于特殊人群慢性失眠症的治疗要加强重视。

常见合并症或许会影响CBT-I的实施

研究发现，药物治疗不太适用于治疗慢性失眠症，尤其是老年人、孕妇、哺乳期妇女、患有特殊合并症的患者。临床医生专注于通过认知调整和行为管理来改善失眠，这些治疗方法的副作用较少。因此，对于特殊人群的慢性失眠治疗，应首要找到相对安全、负担得起的治疗方案，进而实施失眠治疗是非常必要的。

CBT-I是治疗慢性失眠的一线治疗。CBT-I 的行为管理包括睡眠限制和刺激控制。限制在床上的时间，减少了花在床上的总时间，这建立了足够的睡眠压力，以巩固支离破碎的睡眠，并减少不必要的夜间觉醒。刺激控制可以消除条件性觉醒，或睡眠环境与睡眠困难之间的负面联系。

同时，利用常规的认知治疗技术来修正与睡眠相关的不合理认知，这些不良认知可能会唤醒并干扰对行为策略的坚持。CBT-I通常还包括放松训练和关于睡眠调节的生物时钟的心理教育。

然而，常见合并症不仅会影响睡眠，还会影响CBT-I的实施，那么该如何灵活地使用CBT-I来成功治疗失眠呢？接下來以失眠共病慢性疼痛为例展开说明。

当共病慢性疼痛时，该如何灵活使用CBT-I成功治疗失眠

慢性疼痛病症包括类风湿性关节炎、纤维肌痛和慢性疲劳综合征。在纤维肌痛患者中，慢波睡眠、快速眼动睡眠和总睡眠时间相对于年龄相当的正常人来说，相对较少，且觉醒次数增加。这些患者中的许多人患有抑郁症和焦虑症，有些人还可能患有原发性睡眠障碍（即呼吸暂停和周期性腿部运动）。

睡眠不佳会加剧疼痛，而疼痛加剧会进一步扰乱睡眠。在一项前瞻性研究中，纤维肌痛患者的睡眠和疼痛自我评级表明，睡眠不佳的夜晚之后往往是疼痛更严重的日子，疼痛更严重的日子之后是睡眠障碍更严重的夜晚。与慢性疼痛相关的失眠可能是交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺过度激活的一种表达。

大多数慢性疼痛患者都有睡眠障碍，大约一半的慢性疼痛患者报告的症状符合失眠症的诊断标准。尽管疼痛和失眠之间的关系是双向的，但睡眠障碍对疼痛的影响似乎比疼痛对睡眠障碍的影响更大。CBT-I在慢性疼痛患者中是有效的。

一项荟萃分析还显示，尽管个别研究的结果不一，但CBT-I对治疗后疼痛的影响很小。此外，在随访过程中，无论是单独使用还是与认知行为疼痛干预联合使用，CBT-I对疼痛的积极影响似乎都有所增加。随着时间的推移，成功的CBT-I治疗所获得的总睡眠时间的增加会对疼痛的缓解产生积极影响。然而，睡眠和慢性疼痛之间的相互作用提出了在实际治疗中需要考虑的一些重要挑战。基于此，根据以往研究启示，对传统CBT-I的实施进行了针对性的修改使用：

1精准评估

重要的是要考虑用于治疗共病慢性疼痛的药物对睡眠的影响。考虑因素包括止痛药对夜间睡眠质量和日间镇静的影响，以及夜间最佳疼痛管理的时间和剂量。评估共病睡眠障碍也很重要，如睡眠呼吸暂停和周期性肢体运动障碍。

慢性疼痛患者患睡眠呼吸暂停的风险可能更高，原因包括久坐的生活方式和使用阿片类药物导致的体重增加。阿片类药物也可能加剧周期性肢体运动。基于对这些疾病的临床评估，CBT-I治疗师可能需要为他们的评估和治疗进行转诊。

2修改卧床时间限制的建议

睡眠不连续和睡眠不足都会增加疼痛程度。因此，可能需要调整卧床时间限制，以便建议的卧床时间在不引起显著睡眠损失的情况下促进睡眠巩固。在这方面，选择一个基于平均总睡眠时间加上另外30分鐘的睡眠窗口时间可能是有帮助的。睡眠压缩是睡眠限制的另一种选择，意味着需要逐步限制在床上的时间。

3行为疼痛管理和睡眠努力

慢性疼痛患者可能会在白天躺在床上应对疼痛和相关的情绪困扰，这可能会通过在床和疼痛之间建立联系来促进条件性觉醒，从而削弱床和睡眠之间的联系。根据刺激控制指南，床和卧室仅用于睡眠，一种推荐的解决方案是将休息与睡眠分开，白天在睡床以外的地方休息。

此外，白天长时间处于水平位置可能导致无意睡眠，这可能导致夜间睡眠动力减弱。如果患者需要在白天休息，最好避免在休息时斜倚，以尽量减少白天睡觉的机会。整天久坐也可能会限制光照，这会对睡眠的昼夜节律调节产生负面影响。在这种情况下，鼓励患者花更多的时间在户外，即使只是坐在外面，也有助于促进夜间更好的睡眠。如果在晚上无法入睡时，加之下床有困难，可以使用刺激控制的反控制方法，重点是消除试图睡觉的过程，并允许患者在低照明下躺在床上做一些放松的事情。