如何让孩子睡个好觉

2024-03-14张斌

心理与健康 2024年3期

张斌

失眠是儿童和青少年最常见的睡眠障碍之一。在儿童中，失眠症状的检出率可达30%；而在青少年中，这一比例甚至可高达40%～66%。有学者研究发现，患有失眠的学龄期儿童已经存在睡眠问题的时间平均为5.7年，平均发病年龄为3.7岁。与成人不同的是，儿童失眠症状常常由家长报告，其中包括：睡眠抗拒、入睡困难、频繁夜醒、早醒和不能单独入睡等，相关的日间功能损害症状则包括：过度困倦、注意力不集中、学习成绩差、多动和情绪行为问题等。

尽管已有成人失眠的病因模型，但目前尚未形成学界公认的儿童和青少年失眠模型。一般而言，儿童的失眠问题可分为就寝问题/入睡行为限制不足型，以及夜醒/睡眠启动相关型两大类：

就寝问题/入睡行为限制不足型是指因父母或照看人对儿童的就寝行为缺乏明确的限制，儿童表现为拒绝就寝或拖延就寝时间。

睡眠启动相关问题则是指入睡或夜醒后重新入睡所依赖的特定条件，有积极和消极之分。积极睡眠启动相关行为（如吮手指或抱安抚物）是儿童可独立完成的；而消极睡眠启动相关行为则需要依赖外界干预（如抱或摇睡、喂食和父母陪伴）或特定外界刺激（如开灯或电视），这些行为儿童无法独立完成。

理解儿童失眠问题的分型和成因对于为儿童患者进行失眠认知行为治疗（CBT-I）有着重要意义。

对于成人失眠而言，CBT-I已被广泛证实有效，并被列为一线治疗。但是对儿童和青少年而言，系统评估CBT-I的研究数量相对较少。一项在5～13岁儿童中展开的CBT-I的临床试验发现，在学龄儿童中，能够掌握复杂的认知治疗所需概念和技能的人数较少，直至7岁左右这一比例才可能会增加，这提示了CBT-I在儿童和青少年中的适用年龄应当在7岁以上。

尽管CBT-I在儿童和青少年疗效的循证医学证据相对较少，但现有研究均显示CBT-I在儿童和青少年中具有应用价值，可改善睡眠相关特征（如睡眠潜伏期、入睡后觉醒、睡眠效率等）、改善焦虑情绪，以及提高日间功能等。

与成人乃至青少年不同，儿童失眠具有其特有的年龄特点，常常是由不当的行为引起，可分为睡眠起始相关障碍和环境限制性睡眠障碍。

睡眠起始相关障碍是指儿童需特定的刺激、物品、环境才能启动睡眠或醒来后再次入睡，通常与父母的在场和干预有关；

环境限制性睡眠障碍是指因照护者提供的环境限制不当导致的就寝时间延迟或拒绝入睡，常见特点是父母很难为就寝时间设定限制和规则，或者难以让孩子遵守这些限制和规则，孩子可能因诸如饥饿、口渴、希望再讲一个故事等借口而拒绝入睡。

除行为因素外，儿童也常常会存在不愉快的、与睡眠不匹配的感受和错误认知（例如对睡眠或睡眠环境感到焦虑，以及认为“如果我无法入睡，我可能会在学校考试中表现不佳”等），最终导致心理生理性失眠。

由上可见，父母在学龄儿童的睡眠中扮演着至关重要的角色。因此，针对学龄儿童的CBT-I既应当包括与儿童有关的干预措施，也应包括与父母有关的干预措施。尽管儿童自身是CBT-I治疗过程中的主体，但父母也应及时了解孩子的治疗进程，鼓励并协助孩子完成相应的目标和作业。具体干预措施的要点如下：

标准消退法

从安置儿童上床睡觉到早上起床的过程中，基于安全和健康的考虑，需要忽视儿童的不当行为（如哭闹、叫喊）直到第二天早上。这种方法也适用于儿童与父母在同一个卧室时使用，但父母在预定时间前需坚持不与儿童互动。目标是通过减少或消除对不当行为的强化，使其逐渐减少或消失。

渐进消退法

与标准消退法一样，渐进消退法的目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界特定条件而学会独立入睡。但是与前者不同，渐进消退法是循序渐进的，该法允许父母每隔一定时间探望孩子并提供最低限度的帮助和安抚。

孩子被安置上床后，如果继续反抗和哭闹，父母可每隔一定的时间（可采用固定的时间，如每5分钟，也可采用渐变的时间，如先5分钟、再10分钟）探视一次，这些探视的时间应当很短，其目的是表示父母虽然在场，但仅为儿童提供最低限度的帮助（如帮助儿童回到睡姿、提供奶嘴），随后父母要立即离开房间。

表1列举了渐进消退法的其他一些常用步骤：

表1 渐进消退法的常用步骤

建立良好的睡前行為

帮助孩子建立一套固定顺序、愉快而平静的睡前行为，为睡眠做好准备，从而将入睡与紧张的睡前行为分离。对于能够独自入睡并在第二天早晨未寻求父母帮助的孩子，可在第二天给予一定的奖励。

规划睡眠时间

如果孩子不能在希望的时间内睡着，可以暂时性地推迟就寝时间，让孩子起床进行安静平和的活动，直到其感到困倦再上床睡觉。在确定孩子自然入睡的时间后，每天提前15～30分钟让其上床睡觉，直到达到适当的入睡时间。

表2列举了规划睡眠时间的常用步骤：

表2 规划睡眠时间常用步骤

患者父母：治疗师，我家的孩子每晚一到睡觉的时间，就吵着要我们给他讲故事。每次我们安抚他睡觉，都要花很长时间。他现在只有5岁，我担心他晚上睡觉时间太短了，影响他的健康。

治疗师：我能理解您的苦恼。孩子越是睡不着，您越是着急，就陪着孩子然后安抚他，让他赶紧睡觉，是吗？

患者父母：是的，他越是不睡觉，我们越着急。

治疗师：您的目的是希望孩子赶紧入睡。然而您睡前的过度陪伴，有可能会对孩子形成“获益”，意思是他越是不睡觉，您越是对他有更多的关注。这个年纪的孩子会寻求父母更多的陪伴，因此您的行为或许会对他不睡觉的行为有更多的强化与鼓励。

患者父母：那我们在孩子晚上睡觉的时候，应该不要管他？

治疗师：是的，我们可以使用标准消退法，在保证孩子安全的情况下，在睡觉前坚持不和孩子互动。也可以采取渐进消退法，逐步减少对孩子的关注，我们可以设计一个为期数周的方案，帮助孩子逐渐适应，最后达到让他尽快入睡的目的。

患者父母：明白了，我们会减少对孩子的关注。

定时提前唤醒

该方法包括两个主要步骤：事先对孩子夜醒规律进行详细记录；指导父母在孩子预期自然醒之前的短时间（如15～30分钟）把孩子唤醒，然后再让他重新入睡。在这个过程之后，诱导唤醒之间的间隔时间逐渐增加，从而使得孩子有更长的固定睡眠时间。

例如，当父母使用间隔90分钟唤醒孩子的方法，在连续几天内降低了孩子自发夜醒的次数后，可以逐渐增加间隔时间，改为每隔2小时唤醒孩子一次。定时提前唤醒这一方法尽管在临床随机对照研究中被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低年龄儿童。

认知重建

通过使用认知行为技术，可以指导儿童或家长调整与失眠相关的消极思维。例如，使用“今晚或许能睡好”的想法代替“今晚一定睡不着”；使用“每个人的睡眠需求都不一样”代替“必须睡够8小时”。

睡眠限制疗法

当儿童试图独立入睡时，他们可能表现出睡眠潜伏期延长的现象。类似于青少年和成人的睡眠限制疗法，这个问题可以通过延后就寝时间解决：将孩子就寝时间安排在较晚的时间，从而增加其睡眠驱动力，这样孩子在尝试睡眠时会变得更加困倦。在睡眠潜伏期减少后，就寝时间可以逐渐前移，在适当的入睡时间和没有白天不适之间取得平衡。