游离股前外侧双叶皮瓣治疗小儿踝部皮肤软组织缺损创面的有效性及并发症分析

郑华明

福建省德化县医院骨科 362500

皮肤软组织缺损是一种较为常见的疾病类型,主要是因皮肤、皮下组织和神经血管等遭受损伤所致,多见于小腿及踝部,大致与其特殊的解剖部位相关。小儿踝部皮肤及皮下组织相对较少,发生软组织创伤时,临床处理较为困难,除了修复软组织外,还需处理血管、肌肉和神经等[1]。以往,临床通过局部皮瓣移植修复,虽具有一定的成效,但对周围组织条件要求较高,若周围邻近皮肤损伤严重,则难以达到理想的修复效果。随着对疾病的进一步认识及医疗技术水平不断进步与发展,张航等学者[2]的研究发现,游离股前外侧双叶皮瓣治疗是一种较好的修复方法。游离股前外侧双叶皮瓣具有血管蒂长、皮瓣面积大等优势,是修复复杂创面的理想皮瓣供区之一[3]。但因小儿血管纤细,对解剖、吻合技术要求高等因素的影响,临床关于小儿游离皮瓣移植的文献报道相对较少,鉴于此,本研究将设计对照试验,进一步剖析以上两种治疗方式的临床应用效果,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年10月—2022年10月本院诊治的50例踝部皮肤软组织缺损创面患儿按照随机数表法分为两组。对照组25例,男14例,女11例,年龄5～12岁,平均年龄(8.56±1.21)岁,创面缺损面积最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均创面缺损面积(5.57±0.83)cm×(7.59±0.80)cm,损伤部位:左足13例、右足12例,致伤原因:车祸伤10例、重物压砸伤8例、跌倒坠落伤7例;观察组25例,男16例,女9例,年龄4～11岁,平均年龄(7.98±1.24)岁,创面缺损面积最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均创面缺损面积(5.59±0.82)cm×(7.58±0.81)cm,损伤部位:左足11例、右足14例,致伤原因:车祸伤8例、重物压砸伤11例、跌倒坠落伤6例。两组上述一般资料对比,组间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意。纳入标准:精神意识状态良好;无凝血障碍、血液系统疾病、传染性疾病等;患儿及其家属均自愿参与。排除标准:对本研究所采用的治疗方案存在禁忌证或过敏反应;患有精神疾患、严重器质性损伤、癌症等;同时参与其他研究,或不合作、不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规皮瓣移植治疗:先清除缺损创面的坏死组织,并遵医嘱给予常规抗感染治疗;待创面长出新鲜肉芽后,取创面渗液进行细菌培养,若培养结果为阳性,则继续遵医嘱进行抗感染治疗,直至培养结果为阴性后再予以皮瓣修复,若培养结果为阴性,则直接进行皮瓣修复;皮瓣修复前要评估皮瓣血运,随后采用局部皮瓣移植修复,即根据缺损创面的大小取适宜的背阔肌皮瓣,覆盖于创面后进行间断缝合,术后予以抗感染、抗凝、镇痛等药物。

1.2.2 观察组行游离股前外侧双叶皮瓣治疗:先采用负压引流术清创,去除坏死组织,并用泡沫敷料覆盖和薄膜封闭,1周后,若创面仍未达到手术要求,则继续负压引流,直至创面清洁,可见新鲜肉芽生长。采用数字减影血管造影(DSA)明确供区血管分布、走行,采用彩色多普勒超声进行供区体表定位,并在皮肤表面做标记,结合创面的大小、形态及患儿体质量,选取大于缺损面积10%的皮瓣。将患儿调整为仰卧位,常规消毒铺巾后,行气管插管全身麻醉;沿皮瓣内侧缘逐层切开,显露肌肉组织,间断缝合深筋膜与皮瓣;钝性分离股直肌与股外侧肌间隙,保护旋股外侧动脉降支主干,自上而下切开皮瓣的上、下、内侧缘;显露穿支后,于穿支侧及旋股外侧动脉降支主干侧,切开皮瓣外侧缘,完全游离皮瓣,结扎远端血管蒂,并用生理盐水纱布覆盖断蒂的皮瓣;用生理盐水反复清洗创面并止血,随即将皮瓣移植于缺损创面,并与受区皮肤缝合固定,在显微镜下,将皮瓣穿支动脉及其伴行静脉分别与受区胫前动脉或胫后动脉及其伴行静脉吻合;观察皮瓣血运,确认血运良好后,缝合创面,包扎固定;术后遵医嘱予以抗生素抗感染,并按需选择抗血管痉挛、抗凝血、止痛药物等,并术后24h加强对皮瓣颜色、温度等的观察,一旦发现血管危象,要及时上报并及时采取正确的方式处理,同时给予患儿相应的营养支持、康复运动等。

1.3 观察指标 (1)踝关节功能:治疗前和治疗半年后,分别采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)[4]踝—后足评分系统进行测评,该评分系统包括疼痛(40分)、功能和自主活动、支撑情况(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步行(8分)、前后活动(8分)、后足活动(6分)、踝—后足稳定性(8分)、足部对线(10分)9个方面的内容,总分范围为0～100分,患儿的踝关节功能可随着所得分数的增加而提升。(2)转化生长因子β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)和血管内皮生长因子受体(VEGFR)水平:治疗前和治疗1个月后,分别在无菌条件下采集患儿创面渗液(3ml),采用高速离心机[生产厂家:Thermo Electron LED GmbH,注册证编号:国食药监械(进)字2014第1412021号,型号:Multifuge X1]做离心处理后,以酶联免疫吸附法进行检测。(3)治疗有效性:主要从皮瓣愈合、皮瓣感觉、皮瓣形态、皮瓣温度、供区瘢痕5个方面进行评价,以上每一项-1～2分,-1分代表差,0分代表尚可,1分代表良好,2分代表优秀,总分最低为-5分,最高为10分;治疗半年后,上述累计总分值为5～10分为显效;治疗半年后,上述累计总分值为0～4分为有效;治疗半年后,上述累计总分值为-5～-1分为无效。治疗总有效率=显效率+有效率[5]。(4)治疗安全性:记录两组患者感染、局部血肿、血栓形成、皮瓣坏死、血管危象等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组踝关节功能比较 治疗前,两组AOFAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗半年后,观察组AOFAS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组踝关节功能比较分)

2.2 两组TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比较 治疗前,两组TGF-β1、VEGF和VEGFR水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,观察组TGF-β1、VEGF和VEGFR水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比较

2.3 两组治疗有效性比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。见表3。

表3 两组治疗有效性比较[n(%)]

2.4 两组治疗安全性比较 观察组并发症发生率(12.00%)低于对照组(36.00%),且组间对比差异有统计学意义(χ2=3.947,P=0.047<0.05)。见表4。

表4 两组治疗安全性比较[n(%)]

3 讨论

近年来,随着经济的快速发展,交通事故、工农业生产事故等造成的肢体高能量损伤愈发多见,其中儿童踝部皮肤血运丰富,皮下组织疏松,皮肤细嫩,且表皮相对较薄,当踝部软组织遭遇创伤时,极易出现软组织大面积撕脱、缺损,其常伴有骨、关节、肌腱外露,临床处理较为棘手。局部皮瓣移植修复虽安全可靠,但因修复缺损创面面积较大、复杂创面的难度较高,因此在临床的应用具有一定的局限性。而游离股前外侧双叶皮瓣治疗不仅能修复大面积的皮肤软组织缺损,还能采用双叶皮瓣的形式来修复较复杂的软组织缺损。

儿童时期多为裸足,缺少鞋袜的保护,且儿童自我保护意识不足,加之踝部解剖结构的特殊性,因此更容易遭受创伤;患儿正处于生长发育阶段,合并踝部皮肤软组织缺损时常会导致软组织瘢痕挛缩、畸形、骨骼生长发育迟滞等,限制踝部发育,继而破坏踝关节功能稳定性[6]。本研究结果显示,治疗半年后,观察组AOFAS评分高于对照组(P<0.05)。分析原因为:游离股前外侧双叶皮瓣治疗可切取范围大,质地优良,弹性好,可与患儿骨骼同步生长,降低瘢痕挛缩发生的可能性;供区无重要血管、神经经过,可减少手术误伤,且皮瓣血管蒂较长、恒定,不损伤肢体主要血管,切取后不会影响下肢血运;可携带股外侧皮神经,恢复皮瓣触觉、痛觉及温觉,并利用皮瓣携带的筋膜或肌肉,可在修复皮肤缺损的同时行功能重建,有助于踝关节功能的良好恢复。与刘霞等学者[7]的研究结果具有同质性。

本研究结果显示,治疗1个月后,观察组TGF-β1、VEGF和VEGFR水平均高于对照组(P<0.05)。分析原因为:利用负压引流术清创,不仅能及时清除坏死组织,还能有效保护创面,降低感染的发生,也能减轻患儿的痛苦,为后续游离股前外侧双叶皮瓣治疗提供良好的环境基础,同时也能在一定程度上推动创面肉芽组织的生长。股前外侧皮瓣周围血管包括旋股外侧动脉降支以及主干、股深动脉、股动脉和横支等,血运丰富,且皮下组织较厚,更能满足踝部需要较强耐磨性区域的修复要求,既能保障缺损创面血供正常的运行,还能为皮瓣成活创设良好的条件,继而促进创面生长细胞TGF-β1、VEGF和VEGFR的分泌,使得创面加快愈合[8]。

本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,并发症发生率低于对照组(P<0.05)。这主要由于,股前外侧的穿支血管丰富,每条穿支血管均可供养一个分叶皮瓣,因此可设计成双叶皮瓣或多叶皮瓣来修复创伤,有助于扩大软组织缺损创面修复适应证的同时减少损伤,继而保障治疗的有效性与安全性。

综上所述,实施游离股前外侧双叶皮瓣治疗,效果确切,一方面能够满足患儿的治疗需求,另一方面还能帮助患儿获得良好预后,故值得在临床推广试用。