美军队医院管理面临的问题与改革趋势

2024-03-13欧崇阳卢姗姗许向阳黄璐孙瑞佼

海军医学杂志 2024年1期

欧崇阳，卢姗姗，许向阳，黄璐，孙瑞佼

美国国防部管理的医院系统主要是名为“直接医疗”系统（“direct care” system，DCS）的军队医疗机构网络（MTFs），包括40 家在美国本土的军队医院（CONUS）、15 家在美国本土以外的军队医院（OCONUS）和300 多家军队诊所，为其保障的超过1/3 的军队现役、退役成员及所有军队家属等对象提供医疗保健服务。美军在军事卫生保健领域的支出相当惊人，每年需要超过500 亿美元的经费，用以完成2 项主要任务：一是卫勤战备任务（readiness mission），维持支持美军作战行动的医疗能力，约20 万名军事医务人员；二是医疗保障任务（beneficiary mission），为保障的人群提供医疗保健服务，覆盖约900 万人。其中，MTFs 每年花费约250 亿美元（2017 年数据）［1］。随着现代战争作战方式的改变及医学发展的专业细化，这种依靠日常医疗服务工作以保持军事医疗机构卫勤战备能力的模式面临着越来越多的挑战和问题。

1 美军医院管理面临的挑战和问题

1.1 管理与卫勤战备需求的差异化发展

作战方式的改变和医学专业的细化，使得卫勤战备任务和医疗保健任务的重合度随着时间增加在不断减小。绝大多数一线的美军医认为血管外科手术是他们在战斗中面临的最困难的手术，其次为神经外科、烧伤外科和心胸外科手术，主要原因在于他们很少有在非战场临床环境中进行实际操作的机会［2］。现代战争对一线卫勤人员提供快速综合急救的需求日益增加，如创伤急救。而与此对应，美军队医院及大多数军事医疗机构为现役人员及其他受益人提供的却是日常医疗保健服务。如表1 和表2 所示，美军队医疗机构平时住院病种为妇产、心血管、消化、内分泌、精神科等，很少接收急诊创伤患者，而战时住院患者则多是与创伤相关的伤员［3］。急诊内科医师是伊拉克和阿富汗战场上出动率最高的专业人员之一，但美军对军队医疗机构的调查显示，美军队医院急诊科人员常常是地方合同医师，而儿科和产科等相对较少出动的专业人员却大多为军人；军队医疗机构总体上将有限的外科手术外包给私人医疗机构，以保留更多病房用于产科等；直接医疗系统的医疗机构承担国防部资助的医学再教育或住院医师项目，一直以来几乎不关注于作战所需的如创伤、外科、急症医学等专业。军队卫勤人员在和平时期专注于从事医疗保健工作，使其战时处置战斗创伤的能力大大削弱。军队医疗机构缺少合适的与战伤救治相关的病例，对医疗人员有效应对战场创伤的处置能力也造成了一定的影响。上述矛盾在战时可能会出现悲剧性的结果，既往研究调查回顾2001-2011 年伊拉克和阿富汗战场4 000 多例美军战斗人员死亡病例后发现，近1/4 的死亡病例可能来自潜在可幸存的损伤［4］。

表1 2015 年美军队医院住院患者排名前10 位的诊断

表2 2007 年伊拉克战争中美军队医院排名前10 位的住院诊断

1.2 高花费与低利用率的矛盾

美国国防部为维持直接医疗系统内的医院正常运营，每年花费高昂，而其中一个主要原因就是军队医疗机构的低效。如表3 所示，美军队医院住院患者治疗费用比从当地医疗市场购买同样治疗的费用要高约50%［1］。许多美军队医院每日门诊和住院人数寥寥，没有经济可行的患者收治量（inpatient capacity），而一家在特定医疗专业领域缺乏足够的工作量来维持其体量的医院，不可能维持卫勤战备所要求的在该领域应具备的技术水平。美军调查发现，不同层级的军队医院在类似医疗专业和同级别地方医疗机构相比，普遍存在低产出情况，这也说明了美军医疗机构在维持卫勤战备技术能力方面面临挑战。

1.3 平时医疗质量和服务欠佳

即使是平时工作量相对较大的专科，如妇产科等，美军医疗机构的医疗质量水平和工作量与同等级地方医疗机构比较也有较大差异。有研究表明，在产妇安全方面，美军队医院的表现比民用医院差，其中有些中小型军队医院在有关产妇安全的多个安全指标中的表现更差，在产科和外科诊疗的安全措施方面，许多提供住院诊疗服务的军队医院与先进的地方医院相比差距明显［1］。

1.4 医疗人员的缺失和各专业间的非均衡化发展

战场卫勤专业人员的需求与平时军队医疗机构人员存在结构上的差异，对于美军战地医疗而言，需要更多的院前急救医师、创伤外科手术医师等，而军队医疗机构培养的更多是放射骨科、儿科、精神科医师和牙科矫正师。卫勤人员专业的不匹配给战备带来了明显的挑战。战时卫勤人员会面对不均衡的派遣率，作战需要的专业人员有相对较高的派遣率和潜在的工作压力，而其他专业则很少被派遣。不少本来在临床上有培养前途的医师因为军事政策体制原因，被鼓励成为管理者，却在卫勤组织指挥和医院管理上缺乏理论和实践经验，承担过大的责任。且美军内部对岗位的频繁调动也使医疗机构的发展丧失其管理上、技术上发展的连续性。

2 美军医院系统的改革方向和对策

为应对这些挑战，美国国会2017 年通过的国家防御授权法案（NDAA）主导了在此之前近20 年中军事卫生系统最彻底的改革，其核心内容包括：一是医疗福利的变化，包括医疗福利计划的改变和费用份额的提高，拓展急诊急救方式，扩大对后备人员的医疗保障覆盖范围；二是改变美军卫生保健计划（TRICARE）合同中私营部门医疗内容，扩大使用以价值为基础的医疗服务购买方式；三是更多地关注卫勤战备和部队管理的变革，包括建立联合创伤系统、联合创伤教育和培训体制，以及取消对非卫勤战备职能转为民事服务的限制等。美军主流观点认为，现行的军队卫生系统组织结构，尤其是军队3 个部门各自管理一个独立的医疗系统，阻碍了迅速决断，限制了创新，影响到医疗保健系统的现代化改进。美军更倾向于设置一个单一的机构负责对所有军事医疗机构的管理，以期最大程度地改善和维持可行的卫勤战备，改善受益者获取医疗保健的渠道和体验，改进医疗保健结果，降低军队卫生体系总体管理花费。美国国会报告指出，一个“流线型”的军队卫生体系管理机构将会消除冗余，产生更高效率，在引导军队卫生系统改革和改进受惠者医疗体验的同时，为国防部节约资金。

2.1 为各级军队医疗机构管理提供清晰的角色和使命

需要消除军队医院管理者所面临的悖论，即他们被要求保持卫勤力量的战备水平，却使用受益者提供的医疗保健服务来评估他们的能力，并以此占用了他们几乎所有的时间，同时缺乏方法和机会为卫勤人员提供保持战备能力所需的最少病例。改革将保持卫勤力量战备能力和运行军队医疗机构提供医疗保健区分为2 个不同的任务。对军队医院实施有效且高效的管理，首先要对医院的使命有清晰的定义并清楚地传达给医院领导者。新改革中将直接医疗系统中的军队医疗机构划分为以下类别，并明确了各自承担的使命。

2.1.1 医学中心将其设置于具有较大的军队人员和保障群体基数的地区，提供门诊和住院治疗，具备良好的转运后送条件；提供医学再教育和住院医师培训项目；应具备一级或二级创伤救治能力，也能够作为诸如多发伤或烧伤治疗的专业治疗中心。简言之，医学中心应作为直接医疗系统内的旗舰医院，同时应具备能够为卫勤战备提供足够工作量的创伤中心。

2.1.2 医院这些军队医疗机构将被保留在地方医疗机构不能满足军队人员和保障群体医疗需求的地区。这些医院传统上被称为社区医院，位于国防部确认的孤立地区（ICONUS），即无法获取地方医疗保障的地区。

2.1.3 门急诊点不满足医学中心或医院条件者改为门急诊点，提供门急诊服务，为部队提供卫勤战备支持，以及和地方医疗机构合作，从事其他医疗服务。

2.2 军队医疗机构筹资机制改革

2017 年NDAA 为军队医院提供的全面改革方案中包括了重要的筹资机制改革内容，除了强调增加资金运行的透明度以外，考虑改变日常医疗保健和卫勤战备直接“竞争”资金的现况。军队部门将卫勤战备纳入与其他军事战备同等权衡考虑，以做到平衡，并将个人医疗保健补助纳入个人账户与其他补助方式（如基本工资、专项和激励工资、退休和生活质量计划）统一考虑。对美军队医疗机构的筹资机制改革最关键之处在于对军队医疗机构的资助由一个循环基金所支持，医院通过提供医疗保健服务获取收益，医学中心则通过提供卫勤战备服务获取收益；对军人医疗保健的花费由卫生保健计划管理人员使用军人账户支付，而对战备花费则通过军队战备账户支付。这样将会在直接医疗系统内提供直接可见且可核算的成本和效益分析。改革还主张直接将民营医疗机构的医疗服务纳入到军队医疗机构支付体系内，设计在医疗资源丰富的驻地直接购买普通医疗服务和支付机制。对军队医疗机构医疗保健等类似商业活动的资助，将由现行的根据其成本消耗改为根据其产出消耗。

2.3 数据驱动管理体制改革

美军越来越强调基于数据驱动的军队医疗管理体制改革，要求实现各类医疗和经济数据运行的透明化，运用军队卫生系统运行所产生的海量数据挖掘、分析和回答原来难以解决的基本问题，比如，如何优化军队医疗机构中的卫勤力量（如临床专业人员），如何切实保持战备能力和提供医疗保健的成本效益，如何提高军队医疗机构提供的医疗保健质量，如何使系统运行的质量和效益可测量、可追溯、可比较等。要基于军队的战争使命建立对战备的数字化评估，特别强调对卫勤力量战备评估的缺失，为卫生战备建立重要医疗能力（EMCs），以满足各种作战所需，如战伤救护、对遭受核化生武器袭击及爆炸事故的伤员提供治疗、传染病诊治、航空医学、潜水医学，以及一些特殊军事损伤诸如创伤后应激综合征等的临床治疗和输送能力［5］。按照美军制定出的战备评估的具体架构，对卫勤人员的能力考量有2 个方面的要求：战备（readiness）和精通（proficiency）。战备是指准备行动或立即投入使用的能力，精通是指其临床技能水平，要求卫勤人员具有很高的理论能力、技术水平和熟练程度［6］。Dreyfus 模型提供新手-入门者-胜任-精通-专家的一个有等级划分的连续体系，在这个体系中精通是超越胜任而接近于专家的层次［7］。通过连续的工作量和能力量化测评，评估一名外科医师是否有能力在到达部署点后立即实施自己专业领域的手术［8］。

2.4 医院领导和运行管理改革

美军现行的直接医疗系统中，军队医院被作为军事单位领导和管理，以期满足其战备任务，但在实践中却几乎全部关注于医疗保健。领导和管理结构与实际运行和功能的不匹配，意味着在一所高效运行的医院中获得的丰富民用医疗保健经验并不能应用于军队医院。因此，美军医院改革着眼于为军队医疗机构配备专业管理力量，在TIRCARE 改革中，尝试将军队医疗机构归于地方管理（如国有合同机构），由专业人员经营管理，并已经在首都区的2 个门急诊医疗机构进行了成功的试点。新的改革建议减少美军队医疗机构管理层级，将原有的4 个彼此分开独立的系统（3 个分别由各自军事部门管理的系统和1 个由国防卫生局管理的系统）合并，由统一的军队医疗机构进行监管，并引入专业管理力量以降低成本。鼓励军队医疗机构面对竞争，通过引入市场竞争盘活卫生资源，提高运行效率，确保军队医疗机构在具备基本工作量的情况下维持其战备水平。稳固和提升战伤救治核心学科的世界级战备能力（如圣安东尼奥的烧伤和整形康复），同时及时降级或关闭不能胜任所担负使命的军队医疗机构。

2.5 将上述建议向退役军人健康管理系统延伸

美军的退役军人医疗保健系统是世界上最大的医疗系统之一，比国防部目前的系统大3 倍左右。与国防部不同的是，退役军人管理局的系统几乎完全依赖于其自身提供医疗保健。然而，各种因素使得退役军人管理局处于一个可能是长期转变的开始阶段，这一转变将使其服务结构从“完全包办”的基础上，转变为一个与私营医疗保健机构更加融合（并依赖于其）的系统。虽然有许多不同之处，但在退役军人保健系统中发生的变化与上一次国防部系统的重大变革有相似之处，后者发生在20 世纪90 年代。