根本原因分析法在基层部队舰船卫生室药品管理中的应用

曹爱霖，王海林

军队卫生机构，是官兵获取医疗服务的直接选择，是现代战争后勤保障中的重要环节，也是我军战斗力的重要保障［1］。提供救治药品和基本医疗服务是基层部队卫生机构的主要功能，而药品在运、储、管、用各个环节的质量把控直接影响着卫生机构在卫勤保障中的积极作用。根本原因分析（root cause analysis， RCA）法是一种回溯性失误分析并找出分析工具科学管理的方法［2］，主要是系统化和结构化分析问题的根本原因，制定相关措施，从而优化整体工作流程，其在医疗领域的运用起步较晚，目前主要用于医院不良事件的分析探讨［3］。该方法重点关注整个系统和过程的改善，而非仅仅用于个人的问题［4］。近10 年，我国海上卫生装备整体水平得到了大幅度提升，但在应对新时代海军卫勤需求上仍有问题有待解决，包括卫生装备实用性差、特殊药材缺乏、信息化程度落后、人员业务技能低等［5］。本研究依托某部中心医院药品供应平台，以某舰船卫生室为试点，使用现代质量改进工具，为基层部队卫生机构药品供应改善提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以某部舰船2021 年第三季度和2022 年第三季度卫生室药品相关数据为研究资料，2022 年1 月开始应用RCA 法对卫生室药品质量管理进行全流程分析改进，分析前后2 年第三季度数据，包括规章制度、工作流程、储存管理和部分质量指标等。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA 小组 首先建立RCA 工作小组，由6 名工作人员组成，包括某中心医院分管部门负责人、某部卫生部门负责人、某中心医院药品供应质量监督员和某舰船卫生室军医。团队成员要求具有高度的责任心，自愿参加本项目，熟悉医疗机构药品质量管理相关知识，并接受RCA 法的相关知识培训。

1.2.2 卫生室药品供应质量管理活动分析 RCA 小组通过对某中心医院所属门诊部和部分舰船卫生室进行现场调查、查阅文献、问卷调查和开展讨论等，最终选定4 个舰船卫生室作为研究对象，对药品的管理和使用的整体流程实施了RCA 法，具体操作如下：按照RCA 法实施原则和要求，结合各舰船药品采、储、管、用等现状，应用鱼骨图、流程图等辅助工具，从人、机、料、法、环、测等方面和角度，分析制约基层部队卫生机构药品质量控制的问题和根本原因，改善药品供应效率低下和药物资源浪费的现象。

分析的具体内容如下。（1）人：分析卫生室人员配置、职责分工、主观能动性等情况；（2）机：分析卫生室信息化配置、采购管理软件等情况；（3）料：分析卫生室药品储存空间、管理方法等情况；（4）法：分析卫生室各项规范制度、岗位职责的制定和落实情况；（5）环：分析舰船卫生室工作环境、舰船工作氛围等情况；（6）测：分析卫生室药品质量管控措施开展落实、效果评估等情况。见图1。

图1 药品质量控制问题鱼骨图

1.3 制定并执行改进措施

根据RCA 小组确定的近端原因和根本原因，依托某中心医院功能定位，从问题改进的可行性和有效性出发，制定对应措施，并利用PDCA 工具进行药品质量控制问题的持续改进。

1.3.1 建立继续教育培训平台 舰船药品质量控制问题的出现，本质上是舰船军医和卫生员专业知识薄弱，缺乏继续教育的机会和平台。随着信息化发展，当前越来越多的精品课程、学术会议被放置在网络上，这给很多无法线下参会的学习者创造了很好的学习机会。建立线上学习共享机制，利用网络公共云盘、军职在线平台，协助制定学习计划，定期分享学术课件和学术会议链接；组建学习小组，多对一进行业务指导，指导其修改完善舰船药品目录；借助腾讯会议软件，利用午休时间，邀请基层医务人员参加医疗机构药剂科日常业务学习，分享医药知识，熟悉海上药品管控相关情况，提升其业务素质。

1.3.2 规范舰船药品仓储模式 药品质量控制薄弱很大程度上受限于舰船所处的特殊环境。舰船海上作业期间，药品存储面临着极端温度、高湿、高盐环境的挑战，如采用常规储存模式，药品保质期将大幅度缩短。调研中发现，舰船药品储存受限于空间，药品成箱地随意堆放在卫生室内，温度、湿度控制仅依赖舰船空调通风系统。因此，参照医疗机构药库药品管理办法，结合舰船实际情况，建议使用网格九脚塑胶卡板放置药品，避免药品外包装直接接触舱面；针对性加用捆绑带进行加固，避免倾倒；放置温湿度仪，监测和记录存储区域温度、湿度；建议使用小型除湿机，24 h 不间断开启除湿功能。

1.3.3 建立健全药品管理制度 依托某中心医院现有制度，指导舰船卫生室制定《药物质量管理工作制度》等核心制度，全面推行处方制，规范舰船药品使用，并定期进行修订完善，做到有法可依，为舰船官兵用药安全保驾护航。

1.3.4 构建舰船自查闭环机制 组建舰船药物质量管理小组，分管副舰长任组长，军医及卫生员作为组员，同时依据《药物质量管理工作制度》，定期对舰船药物质量与安全情况进行监督，定期分析、评估、上报质量安全情况，提出干预与改进措施。中心医院督察组联合上级行政管理部门定期对其自查情况进行督查，形成药品质量管理闭环。

1.3.5 做好合理用药宣传普及 舰船军医和卫生员通过所学知识，结合工作实际，利用专题授课、张贴宣传海报等方式，向舰船官兵推广和传播合理用药常识，让官兵认识到盲目囤药、滥用药物的错误和危险，提升官兵合理用药认识。

1.4 效果评价

针对此次改进，主要从有形成果和无形成果2 个方面全面评价改进成效，为后续扩大试点提供参考。

有形成果包括形成核心制度，构建继续教育渠道，建立药品仓储管理新模式，组建药物质量管理小组，完善舰船常备药品目录。无形成果为舰船医务人员岗位胜任力，包括相关专业知识水平、业务沟通能力、主观能动性、岗位信心力、官兵认可度等方面。

2 结果

经过6 个月的持续改进，采用问卷调查等方式，对前后2 年第三季度的相关数据进行收集分析，并进行横向对比，评价RCA 法在此次改进过程中对舰船卫生室药品质量控制的效果。

本研究在某部舰船卫生室建立了《药物质量管理工作制度》《处方管理制度》《药物不良反应监测及上报制度》《特殊管理药品监管工作制度》《舰船卫生室药品目录管理制度》5 套核心管理制度；指导卫生室设计优化了舰船处方笺、药物不良反应登记本、二类精神类药品登记册、仓储区域温湿度记录表；针对原有药品目录进行了优化完善，对部分用量少、效果差的药物进行了品种更换，增加了几种疗效显著、官兵急需的药物，其中包括2 种精神类药品，极大地便利了舰船官兵的日常需求。与此同时，对不合理处方、仓储区域温湿度记录表、季度采购药品金额及焚烧销毁药品金额进行了梳理分析，结果见表1。

表1 RCA 小组活动前后监测数据比较

此外，本研究通过发放调查问卷，从8 个维度对舰船医务人员岗位胜任力进行了评价，结果见图2。

图2 RCA 小组活动前后岗位胜任力雷达图

3 讨论

舰船卫生室作为基层医疗机构的前沿端口，具有体量小微、管理薄弱、任务繁杂、责任重大等特点，肩负着执勤过程中一线官兵的日常保健工作，不同于美国舰船动辄几十人的医护团队［6-8］，我国海军舰船军医或卫生员多为应届毕业医护人员，缺乏药学相关经验［9］。本研究选取某部舰船卫生室作为试点，通过改进前后对比，证实利用RCA 法能有效找出药品管理保障中的系统问题，并借助上级中心医院药品管理和保障资源的支撑，找到解决根本问题的方法和提出改进措施，提升舰船卫生室药品管理水平。

通过调研分析，进一步发现舰船在特殊环境下其药品管理保障有其自身特点和困难，需要借助现代管理工具，加大各级医疗机构和保障单位联动力度［10-11］。后续将研究构建依托中心医院与基层医疗机构一体化帮建机制，从系统层面找到持续改进的方法，对药品的采、储、管、用进行全流程管理，提升基层医疗机构药品管理和保障能力，满足基层官兵基本医疗服务需求。