经静脉旋转联合圈套推顶法拔除心脏再同步化除颤电极

汤学超，王飞宇，白 元，秦永文

近年来，随着起搏除颤系统的广泛应用，因感染、电极破损、起搏器升级等原因导致的废用电极需要拔除的情况也明显增加［1］。常用的电极拔除方法有单纯牵引法、牵引结合反推顶拔除法、非动力或动力辅助工具拔除法等［2］。使用机械扩张鞘、激光鞘、分离鞘等工具，虽然提高了电极导线拔除成功率，但是费用昂贵［3］。长海医院近20 年采用旋转联合圈套和推顶法拔除起搏器电极导线200 余条，初步统计该方法成功率高、并发症低、手术费较低，具有一定的推广价值。现通过1 例心脏再同步除颤器（CRT-D）系统的拔除术，对此方法进行详细介绍。

1 临床资料

患者男，56 岁，因“CRT 植入9 年，囊袋表面皮肤破溃7个月”入院。患者9 年前因为“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，短阵室性心动过速，心功能3 级”行CRT-D 植入，4 年前因为起搏器电池耗竭行起搏器更换术。7 个月前患者因皮肤破溃，对囊袋实行清创术。但3 个月后患者再次出现囊袋破溃，遂决定移除全部起搏系统。手术在局部麻醉术下进行，首先分离囊袋及电极，将电极尾端剪断与起搏器分离，自电极尾端插入导引钢丝至电极导线的远端后，使用血管钳固定，顺时钟向旋转30 圈后轻轻牵拉，先后顺利地将冠状窦电极自冠状窦拔除，心房电极自右心耳处拔除，但是右室除颤电极未能成功拔除。经股静脉送入14F 鞘管，经鞘送6F猪尾巴导管和MPA2 导管至右心房，先将猪尾巴导管钩住电极导线的心房段，经猪尾巴导管送入260 cm 的超滑导丝出猪尾巴导管头端2～3 cm，再经MPA2 导管送入圈套器，将超滑导丝头端进入圈套器内，圈套后连同MPA2 导管一起拉出体外，形成绕电极导线的回折环。退出猪尾巴导管，沿两端已经拉出鞘管的超滑导丝送入装载圈套器MPA2 导管至起搏电极导线被导丝牵拉回折处，继续牵拉超滑导丝，将鞘管向电极导线的远侧推送，收紧圈套器；再沿MPA2 和超滑导丝导管送入另一装载圈套器的MPA2 导管，尽量向电极导线远端推送，当推送受阻时收紧圈套器。然后将超滑导丝、圈套器和两根MPA2 导管一起旋转，顺时钟向或逆时钟向30 圈，并牵拉和推顶鞘管将电极拔除，见图1。

图1 CRT-D 起搏系统感染及装置拔除

图2 经静脉旋转电极联合圈套法示意图

2 讨论

近年来，因需要进行起搏装置拔除越来越多。国内外多采用专用的器械拔除，但费用昂贵，应用受限。

本中心实践摸索出了一套含旋转、牵引和推顶的废用电极拔除术，经临床应用方法可行、费用较低，且基本上可以拔除各种电极。具体步骤包括①分离电极：经电极尾端放入电极导丝固定电极。②旋转、牵引电极：使用手术钳将电极和导丝固定一起，反复顺时钟及逆时针旋转电极，直至电极头端从心耳或心室肌小梁中拔出。③圈套、推顶电极：如果电极头端不能经颈静脉直接拔出，则将电极的血管外部分剪断，使电极尾端缩进上腔静脉；经股静脉送入14F 血管鞘，经鞘送入猪尾巴导管至上腔静脉，然后尝试将猪尾巴导管环勾住电极导线，经猪尾巴导管送入260 cm 超滑导丝至下腔静脉，然后自14F 血管鞘再送入右心导管，经右心导管指引下，使用鹅颈圈套器圈套超滑导丝后（主要是将超滑导丝从电极的一侧绕到另外一侧，从而套住电极），将导丝尾端拉出体外，退出猪尾巴导管后，使用圈套器将导丝的头尾两端同时套入，再沿圈套器送入右心导管（也可以送入第二组右心导管及圈套器加强）将超滑导丝及电极锁住，将圈套器、右心导管、超滑导丝同时在14F 鞘内反复旋转及牵拉、推顶，直至电极头端从心肌中拉出，如果电极头端断裂，且残留不超过4 cm，则也认为拔除成功。

目前，随着包括左室多点起搏等心脏再同步化治疗（CRT）因为心室收缩不同步引发的心力衰竭越来越多，以后需要进行冠状窦（coronary sinus，CS）电极拔除也会越来越多［4］。对于CS 电极的拔除，研究表明，将固定钢丝插入到电极后，能直接将大部分CS 电极拔除，特别是小管径（4F-6F）、植入时间较短的CS 电极，而少部分大管径CS 电极的拔除需要前送辅助鞘或经下腔静脉圈套协助拔除［5-6］。

但是，即使使用激光鞘等工具进行CS 电极的拔除，拔除方法及注意事项还是具有一定的特殊性。首先，随着冠状静脉远离冠状窦口，对冠状静脉起到支持及保护的心肌组织及脂肪组织越来越少，冠状静脉壁也越来越薄，这些特点使得前送辅助鞘到冠状静脉中远段或及分支需要极其小心。CS 电极植入后，在一些特定位置或电极主体会出现结缔组织包裹，且组织厚度会随着植入时间的延长而增加，从而造成一部分冠状窦口狭窄或冠状静脉闭塞，尤其是电极位于CS 分支中，会促进组织增生，从而造成CS 分支的闭塞。这些特点均会影响CS 电极的拔除及安全。CS 电极的拔除有发生冠状静脉撕裂及穿孔，从而导致病情急剧恶化及死亡的风险，因此有人推荐对于植入时间超过24 个月的CS 电极拔除，需要外科支持，甚至需要体外循环团队的支持，以防随时可能发生的严重并发症［5］。尽管如此，研究报道CRT 电极的拔除也并不比一般起搏电极拔除危险［6］。

植入型心律转复除颤器（ICD）电极管径虽然较一般的右室电极粗，与周围心肌组织的粘连面大，但是既往研究报道其拔除的成功率、并发症、难易程度与普通的右室电极无明显差异，当然对于植入时间长的ICD 电极也需要借助辅助鞘［7-8］。值得注意的是，ICD 电极在拔除前应该对其进行程控，关闭除颤功能，以防电极与脉冲发生器分离时诱发不必要的除颤。

电极拔除过程中需要注意对囊袋的处理，尤其是因为囊袋感染原因需要移除起搏系统的患者。经下腔静脉途径圈套电极前尽量先对囊袋进行处理，清除囊袋内坏死组织，然后使用新霉素溶液及双氧水对囊袋反复进行冲洗［9-10］。此外，电极残留是起搏系统拔除后感染复发的危险因子，因此需要尽量将残留电极拔除干净，如果电极在体内断裂，则尽量使残留电极长度少于4 cm，达到目前认为的废弃电极残留长度的标准。

总之，本中心摸索的静脉旋转电极联合圈套推顶法拔除废弃电极成功率高、安全性好、无需特殊的辅助鞘、花费少，具有一定的推广价值。