冠状动脉慢性闭塞同台和择期介入治疗对手术成功率的影响

黄 科，胡宪清，郑国庆

研究报道，冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusions，CTO） 病变占全部诊断性冠状动脉造影结果的1/3［1-2］。冠状动脉CTO 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）与非CTO 相比更为复杂，需更多对比剂、更长X 线曝光时间，并发症发生率更高。成功的CTO PCI 可改善患者心绞痛、左心室功能及生存率［3-4］。随着手术器械改进、新技术应用、术者技术提升和经验积累，CTO PCI 治疗成功率得以提高［5］。一些研究显示，冠状动脉造影诊断CTO 后同台行PCI 治疗与造影后择期PCI 具有相同的有效性和安全性［6-9］。但鲜见同台PCI 与择期PCI 治疗CTO 手术成功率对比研究报道。本研究就同台与择期PCI 对冠状动脉CTO 手术成功率的影响进行比较分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2020 年1 月1 日至2022 年12 月31 日在金华市中心医院接受PCI 治疗的147 例冠状动脉CTO 患者临床资料、冠状动脉造影特征、手术成功率。排除血流动力学不稳定、药物治疗无效的顽固性心绞痛、致命性心律失常和急性心力衰竭需紧急重建血运以及伴发肾功能衰竭患者［10］。根据造影后是否即刻行PCI 治疗，分为同台PCI 组和择期PCI 组。

1.2 治疗相关定义

心力衰竭： 入院时美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。肾功能衰竭：血清肌酐水平＜2.5 mg/dL 或需透析治疗［7］。PCI 技术成功：治疗后血管残余狭窄＜30%，且前向心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级达Ⅲ级。手术成功：住院期间未发生主要心血管不良事件（MACE）。心肌梗死诊断：遵循第4 版急性心肌梗死全球统一定义［11］。紧急血运重建：缺血驱动紧急PCI 或冠状动脉旁路移植术。

1.3 围术期处理

术前行负荷量双联抗血小板治疗（阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg，或阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg）。药物涂层支架植入后，双联抗血小板治疗至少持续12 个月，其中阿司匹林需终身服用。对于PCI 手术失败患者，抗血小板治疗策略根据具体情况确定。所有患者在无禁忌证情况下接受他汀类、β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。所有介入治疗策略和操作均符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》要求［12］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件包进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney 秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher 检验。多因素logisti 回归分析判断CTO PCI 手术成功的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入CTO PCI 治疗患者147 例，其中同台PCI 组64 例，择期PCI 组83 例。两组患者基线资料比较见表1。同台PCI 组基线血清肌酐水平高于择期PCI 组（P=0.026），其余基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

冠状动脉造影和PCI 手术资料比较见表2。同台PCI 组病变闭塞长度显著短于择期PCI 组（P=0.022），其余冠状动脉造影特征比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。CTO 靶血管以前降支居多（46.94%），右冠状动脉次之（36.05%），回旋支最少（17.01%）；93.2%患者接受初始前向治疗策略，21.09%接受逆向治疗。择期PCI 组更多接受逆向治疗技术（P=0.008）和血管内超声指导（P=0.002）；同台PCI 组技术成功、手术成功率均低于择期PCI 组（P=0.034，P=0.034）。术中并发症8 例，其中D 型以上夹层5 例，均发生于择期PCI组，无复流3 例，同台PCI 组1 例，择期PCI 组2 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.138）。所有患者住院期间无死亡、心肌梗死、再次紧急血运重建、需要心包穿刺的心包积液及脑卒中。

表2 冠状动脉造影和PCI 手术资料比较

多因素logistic 回归分析结果显示，同台PCI（P=0.001）、无残端病变（P=0.001）、闭塞长度≥20 mm（P=0.043）、手术并发症（P=0.013）是CTO PCI 手术成功的独立影响因素，见表3。

表3 单因素和多因素logistic 回归分析CTO PCI 手术成功的影响因素

3 讨论

冠状动脉慢性闭塞病变是一种常见的心血管疾病，对患者生活质量和生存率产生重大影响，寻找能够提高手术成功率的方法具有重要的医疗价值。同台PCI 指冠状动脉造影完成后即刻行PCI 治疗，手术程序较为复杂，它要求在一次手术中同时处理多个狭窄或阻塞病变；择期PCI 通常集中于一特定病变，手术过程更为简单。进行同台和择期PCI 对冠状动脉CTO 手术成功率影响的研究，有助于深入了解不同治疗策略对患者的临床效果，在选择治疗方案时更明智地权衡风险和受益。本研究结果显示，CTO 同台PCI 技术和手术成功率均显著低于择期PCI，即使同台PCI 组患者病变闭塞长度短于择期PCI 组；同台PCI、无残端病变、闭塞长度≥20 mm、手术并发症为CTO PCI 手术成功的独立影响因素。

同台PCI 治疗与择期PCI 相比手术失败率较高的原因在于多方面因素叠加影响。同台PCI 通常应用于急性情况如心肌梗死，而这些患者心脏状况可能已非常严重，冠状动脉病变复杂，增加了手术难度；手术需在有限时间内完成，可能使医疗团队面临更多压力，易出现技术失误；急诊情况下可能未对患者进行足够的预处理和药物治疗，使手术成功机会降低；最重要的是患者本身生理状态可能较差，易出现心律不齐或低血压并发症，手术失败风险进一步增加。也有研究数据表明，由于同一手术过程需要在有限时间内完成多个病变处理，时间紧迫是导致同台PCI 失败的主要因素之一，该因素约占30%； 病情复杂性对失败率的影响约占25%；技术挑战如狭窄或复杂病变对失败率的影响占20%；患者生理状态如基础健康状况、年龄和合并疾病等在失败率中起到关键作用，约占25%。

少数研究探讨了同台PCI 对PCI 技术和手术成功率的影响。Shubrooks 等［6］调查分析英格兰7 家医疗中心4 136 例PCI 手术，其中同台PCI 占比42%，结果发现同台PCI 组手术成功率和并发症发生率与择期PCI 组相当。Krone 等［14］报道68 528 例稳定性心绞痛患者PCI 手术，其中同台PCI 占比61%，结果显示同台PCI 组手术成功率略低于择期PCI 组，但多因素回归分析后两组间比较差异无统计学意义。然而，上述研究并未包括涉及冠状动脉病变的详细资料，尤其是未详细披露冠状动脉CTO患者占比。本研究结果显示，CTO 患者中同台PCI占比高达44%，同台PCI 与较低的技术成功率和手术成功率呈显著相关性。

研究表明，病变特点［13，15］和手术并发症［16］是预测CTO PCI 手术成败的危险因素，但这些因素并不能充分解释同台PCI 与择期PCI 手术成功率之间的差异。首先，同台PCI 组闭塞长度明显较短，与择期PCI 组相比存在显著差异；其次，其他病变特点如钙化程度、血管迂曲程度、钝型残端、近端纤维帽分支、侧支循环情况等，在两组间均无显著性差异。同台PCI 相较于择期PCI 需要更迅速制定策略，同时也受制于导管室资源、手术时间不确定性以及手术团队状态等因素，这些均可能对手术成功率产生影响。

本研究中同台PCI 组患者较少接受逆向治疗和血管内超声指导，尽管逆向技术在提高CTO PCI手术成功率方面具有明显作用［17］，血管内超声指导对CTO PCI 手术也非常重要，尤其是在近端纤维帽分支无残端病变情况下［18］，然而这些因素在PCI 手术成功与失败患者间无显著差异，因此不能将同台PCI 组手术成功率较低归因于这些因素。

Hannan 等［8］研究显示，CCS 心绞痛分级Ⅳ级是CTO 患者接受同台PCI 治疗的预测因素。本研究发现同台PCI 组患者CCS 分级Ⅳ级比例高于择期PCI 组，但差异无统计学意义。

除同台PCI 外，其他影响手术成败的危险因素包括无残端病变、手术并发症及病变长度。同台PCI与择期PCI 患者间病变长度差异主要与临床特征和急性情况有关，而不一定是选择偏移的结果。同台PCI 通常应用于急性冠状动脉综合征（如心肌梗死）等紧急情况，其中患者可能需要迅速解决一个或一些冠状动脉病变，而这些病变往往较为局限且危急［19-20］。因此，同台PCI 通常面对较短病变是因为患者亟需解决单一或有限数量病变，而非因为主动选择较短病变。相比之下，择期PCI 通常应用于治疗慢性冠状动脉病变，患者可能有多个、较长病变需要处理［21］。这不一定是选择偏移，而可能是不同临床情况和治疗目标导致病变长度差异的缘故。本研究中钙化病变和迂曲对手术成功率无显著影响，考虑与器械和技术进步、术中经验提升有关。本研究中技术和手术成功率与既往研究报道［22-24］一致，所有患者未发生院内MACE，提示CTO PCI 总体安全性可靠。

本研究不足之处： 作为单中心回顾性分析，不可避免存在选择偏倚；逆向治疗和血管内超声指导比例偏低。

本研究结论认为，同台PCI 治疗CTO 降低手术成功率，尤其是对于无残端病变的长段CTO。