风险预测结合同质化护理路径在晚期肺癌患者全程放疗中的应用

王洋洋 郁 玲 郑 杰

安徽省皖北煤电集团总医院放疗一科，安徽宿州 234000

晚期肺癌放疗是重要的选择方式，对降低肿瘤负荷，改善患者生活质量具有重要意义[1]。但是由于放疗周期较长，放疗并发症可能中断疗程，以及患者对肿瘤预后、放疗危险等缺乏正确认知，往往成为影响放疗效果的重要不利因素[2]。尽管常规护理在健康宣教、预防并发症、加强营养供应及改善患者身心健康等方面做出了重要贡献，但是仍有一定不足，如不能事先预测每位患者的放疗风险，也就不能做出预警和防护措施[3-4]。个性化护理虽然一定程度上优化了护理管理，但是也无疑加大了护士的工作量，可能并不能达到理想的护理目的[5]。同质化护理路径结合科室患者的实际情况，总结出高效、科学的护理流程并进行路径化，经循证医学检验后便于推广，提升了工作效率，更利于同行交流，提升护理质量[6-7]。同质化护理在医联体内不同医院间进行广泛开展，在护理教学等多个护理领域也有长足进展[8-10]。然而，风险预测结合同质化护理在晚期肺癌全程放疗中的应用价值尚未得到认可。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年1 月至2022 年12 月安徽省皖北煤电集团总医院择期行放疗的晚期肺癌患者共80 例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②符合晚期肺癌的诊断标准和放疗的应用指征，至少完成1 个疗程放疗；③签署研究同意书，临床资料完整；④理解力和交流力可，能够完成本研究量表调查。排除标准：①严重神经或者精神性疾病；②严重心、肺、肝、肾功能障碍；③同时参与其他研究。

根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各40 例，其中对照组男30 例，女10 例，年龄45～90岁，平均（68.1±10.7）岁，体重指数20.8～24.6 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，住院日7～13 d，平均（10.2±1.6）d；观察组男30 例，女10 例，年龄43～82 岁，平均（65.9±8.6）岁，体重指数20.2～24.5kg/m2，平均（22.1±1.9）kg/m2，住院日8～15 d，平均（11.3±1.9）d。两组性别、年龄、体重指数和平均住院日比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经安徽省皖北煤电集团总医院伦理委员会批准（WBZY-LLWYH-2018-005）。

两组采用相同的调强放疗方案，通常设5～7 个照射野，肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）应覆盖原发病灶和纵隔肿大淋巴结，临床靶区（clinical target volum，CTV）在GTV 基础上向外延伸0.8 cm，计划靶区（planning target volume，PTV）是在CTV 的基础上再均匀向外延伸1.5 cm，处方总剂量为60～66 Gy，每次1.8～2.1 Gy。

1.2 护理方法

对照组采用同质化护理路径，具体同观察组。观察组应用风险预测结合同质化护理路径，其中风险预测主要流程具体如下。①详细记录患者的性别、年龄、职业、主要照护者、医保方式、肿瘤类型和临床分期、临床主要症状、合并疾病、放疗剂量和疗程等信息，运用已经开发的风险评估模型对放疗过程中可能出现的并发症进行预警，模型评分总分10 分，其中评分7～10 分为高风险，4～6 分为中风险，≤3 分为低风险[11-12]。对中高风险患者事先制订恰当的预防策略，指导患者和家属及时识别不适反应（主要包括脱发、食欲减退、嗜睡乏力、营养不良、放射性皮炎、尿血和便血等）告知护士和医生。同质化护理路径主要流程如下。①尽管患者确诊肿瘤类型和临床分期可能不同，患者的健康诉求和身体状况也各有差异，放疗剂量和疗程也不尽相同，对患者的护理项目理应区别对待。但是，在护理实践中发现，求同存异，对护理流程进行同质化和路径化能够极大提高工作效率，患者也能享受到高质量的护理服务[13-14]。即根据患者性别、放疗顺序、放疗后可能出现的类似并发症安排相同的病房便于集中统一管理。②首先建立同质化护理路径小组，由1 名护士长和2 名高年资主管护师负责理论学习和业务考核，责任护士需掌握同质化护理路径的理论和具体操作流程，主要包括熟悉患者病情特征、遵医嘱用药、详细讲解放疗流程和注意事项、利用健康手册进行知识讲解、指导科学饮食、及时了解患者的情绪波动并进行合适疏导。③对科室目前的护理项目进行专家论证和多轮循证医学验证，保留高效、科学的护理项目，剔除繁琐、低效的操作[15]；工作中不断调查了解患者对护理的满意度，对提出的整改意见进行辨证分析，纳入护理路径中。

1.3 观察指标

①出院前比较两组放疗并发症总发生率，包括严重脱发、放射性皮炎、严重焦虑或抑郁、营养不良、肝肾功能障碍。②出院前比较两组患者对放疗知识的认知度和自护能力，采用调查问卷方式，放疗知识的认知度包括放疗的必要性、放疗疗程、并发症和预防3个方面，每个方面赋值20 分，总分60 分，评分越高表示患者对放疗知识的认知度越好；自护能力包括科学的生活习惯、主要照护者的支持力度、经济水平和医保比率、不适反应辨识力4 个方面，每个方面赋值25分，总分100 分，评分越高表示自护能力越强。③出院前比较患者对护理质量评分，调查问卷中护理质量评估护理态度、护理项目、护理技巧、问题解决4 个方面，每个方面赋值25 分，总分100 分，评分越高表示护理质量越佳。

质量控制：本研究由多个学科负责人参考既往类似普及的调查问卷，同时根据实际护理工作内容自行编制，经医院专家多轮论证具有较好的操作性和使用价值。根据调查问卷的设计需要结合统计学要求，所有调查问卷首先进行小样本预调查，初设样本量为30 例，计算患者对放疗知识的认知度和自护能力问卷的信度和效度分别为90.3%和87.9%，患者对护理质量问卷的信度和效度分别为88.7%和86.9%，均＞85%，满足调查的要求。调查过程中不代填、不诱导，保证结果的可信度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组放疗并发症发生情况比较

观察组放疗并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组放疗并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组对放疗知识认知度的比较

观察组对放疗知识的认知度各项评分和总分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组对放疗知识认知度的比较（分，）

表2 两组对放疗知识认知度的比较（分，）

2.3 两组自护能力的比较

观察组自护能力各项评分和总分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组自护能力的比较（分，）

表3 两组自护能力的比较（分，）

2.4 两组对护理质量评分比较

观察组对护理质量各项评分和总分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组对护理质量评分比较（分，）

表4 两组对护理质量评分比较（分，）

3 讨论

恶性肿瘤本身及放疗均会对患者的身心造成严重伤害，准确评估并发症风险是优质护理的新要求。多种新型护理模式如心理护理、责任制护理、集束化护理、可视化健康教育等在临床中应用越来越多[16-17]。但是，护理的核心应以“人”为本，即强调护理的科学性、高效性和针对性。以患者的健康诉求为核心，采取标准、简洁的护理流程对提高工作效率，提升患者就医体检具有重要意义。

本研究结果显示，观察组放疗并发症总发生率低于对照组，主要归因为风险预测护理的应用。构建了肺癌放疗患者的跌倒风险评估量表，对降低放疗过程中跌倒的发生具有显著意义[18]。基于风险理念对宫颈癌放疗患者进行干预计划，对患者心理痛苦程度、康复希望水平以及生命质量具有显著提升价值[19]。徐秀娟等[20]对老年早期食管癌患者放疗的营养风险进行评估，对改善患者预后意义重大。可见，科学、准确的风险预测对降低肿瘤放疗并发症、改善患者生活质量具有重要意义。

本研究结果显示，观察组患者对放疗知识的认知度评分和自护能力评分显著高于对照组。运用同质化护理路径能够更加便捷进行健康宣教，既可以在固定时间和地点进行，也可以采用固定的方式如健康手册，在床旁或者自由活动时间进行一对一健康知识宣教。通过对不同肿瘤产生的临床症状进行同质化，对不同放疗方案进行同质化，对患者的不同健康诉求进行同质化，形成一套固定模式的护理路径，极大简化了护士的工作内容，提升了工作效率，同时患者也能享受到更丰富、更高质量的护理服务。李琴等[21]研究指出，基于同质医疗理念的护理模式对促进卵巢肿瘤手术患者快速康复效果较好。人文关怀的同质化管理对优化肿瘤内科护理质量，改善患者护理满意度具有重要意义[22]。

本研究结果显示，观察组患者对护理质量评分高于对照组（P＜0.05）。护理质量的提升主要归因为同质化护理路径的应用[23]。严立仙等[24]深入探讨了医联体模式下急救护理技能的同质化培训路径，对缩短急诊患者就医等待时间和急诊救治时间，提高存活率有较大意义。孙淑青等[25]指出，运用戴明环护理路径在重症监护室护理质量同质化有较好效果，能够快速完成危重症患者的护理项目，及时确认操作，避免遗漏，方便考核。

综上所述，风险预测结合同质化护理路径在晚期肺癌患者放疗中有较好的应用价值，尤其在降低放疗并发症，提升患者对放疗知识的认知度和自护能力，改善护理服务质量方面有较大潜力，适合推广应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。