Wilm′s tumor gene1 肽疫苗Galinpepimut-S在肿瘤免疫治疗中的应用*

高 娜，梁 平，单 彬，高亚乾，尹金妥，冯 锐

（河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011）

近年来，恶性肿瘤发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。据统计，2020 年全国恶性肿瘤新发病例数为457 万例，死亡300 万例，严重威胁人类健康［1］。恶性肿瘤的传统治疗方法有手术治疗、放射治疗（简称放疗）、化学治疗（简称化疗）等，但整体疗效欠佳，患者的总生存率仍有待提高。免疫治疗作为肿瘤患者护理和肿瘤学临床研究的前沿，已广泛应用于临床。肿瘤免疫治疗针对恶性肿瘤细胞中的抗原，通过调节机体自身的免疫力，激活自身免疫细胞，并通过免疫反应的协同作用杀灭肿瘤细胞，同时不影响正常细胞。与化疗、靶向治疗药物的作用机制有所不同，免疫治疗作用的对象是免疫系统，而非直接针对肿瘤本身。根据免疫机制的不同，肿瘤免疫疗法可分为被动免疫疗法、主动免疫疗法和混合免疫疗法［2］。被动免疫疗法是指向机体输入外来免疫效应物质对抗肿瘤，包括过继细胞转移、肿瘤靶向单克隆抗体、免疫细胞灌注等；主动免疫疗法是指向体内输入具有免疫原性的物质，诱导机体免疫系统产生特异性免疫应答，包括肿瘤疫苗、免疫刺激细胞因子、免疫检查点抑制剂等；混合免疫疗法是指主动免疫疗法联合被动免疫疗法。先天性及适应性免疫应答能识别并清除体内潜在的肿瘤细胞。随着单一和联合免疫治疗药物的不断增多，肿瘤免疫治疗用于多种类型恶性肿瘤的治疗，尤其是血液系统恶性肿瘤和实体瘤的临床疗效显著［3］。肿瘤新生抗原为解决免疫治疗存在的效率低、药品不良反应（ADR）等问题指明了新的研究方向。新生抗原在过继细胞疗法、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗等方面的研究为肿瘤免疫治疗提供了新的思路［4］。肿瘤抗原可分为肿瘤相关抗原和新生抗原［5］，新生抗原是指由突变的体细胞基因编码，经转录和翻译形成具有特异性氨基酸序列变异的抗原肽，经抗原提呈细胞识别、加工，进而被T淋巴细胞受体特异性结合，促进T 淋巴细胞增殖，分化为效应T 淋巴细胞，从而引发抗肿瘤免疫反应［6］。以新生抗原为基础进行肿瘤疫苗制备，可提高疫苗的有效性及安全性［7］，新生抗原疫苗可分为树突状细胞疫苗、病毒载体疫苗、核酸疫苗、肽疫苗等［8-9］。为此，本研究中采用计算机检索中国知网（CNKI）、PubMed 等数据库自建库起至2022 年12 月的肿瘤免疫治疗相关文献，现将Wilm's tumor gene1（WT1）肽疫苗Galinpepimut-S（GPS）在肿瘤免疫治疗中的应用现状综述如下。

1 新生抗原及其肿瘤疫苗

新生抗原可激活T淋巴细胞CD4+和CD8+，从而抑制肿瘤生长，其在正常细胞中不表达，而在肿瘤细胞中呈高度表达，具有肿瘤特异性。新生抗原肽序列具有很强的免疫原性［10］，不经胸腺阴性筛选而不同于体内正常蛋白序列。新生抗原的异质性影响着肿瘤患者的生存及预后，安全性高，毒副作用小，不会引发中枢耐受反应［11-12］。基于此，新生抗原已成为免疫疗法中的有效靶标［13-14］，开发靶向新生抗原的肿瘤疫苗具有重要意义。制备新生抗原疫苗需检测并获得正常组织及肿瘤组织的多维度数据，通过预测算法得到最具免疫原性的抗原序列，体外制备抗原肽，在患者接种肽疫苗后监测免疫应答。肽疫苗具有稳定性好、易合成、成本低［15］、毒副作用小［16］等特点，不易诱发过敏或自身免疫反应。由于肽疫苗具有较低的免疫原性，且易通过酶促反应被降解，可将肽疫苗与其他免疫疗法（如免疫检查点阻滞剂等）相结合以增强肽疫苗的免疫原性，诱导更强的抗肿瘤反应。

2 WT1 肽疫苗GPS

2.1 WT1

WT1 是从Wilms 瘤细胞中分离出来的一种含锌指状多肽致癌基因，定位于11p13，有10个外显子，全长约50 kb，转录产物长约3 kb，编码一个具有抑制和激活双重功能且相对分子质量约为（52～54）×103的转录调控蛋白。WT1 是最早发现与肿瘤发生、发展有关的基因，在实体瘤的生长中起了癌基因的作用，WT1 抗原在75%间皮瘤和93%卵巢浆液性癌等多种恶性肿瘤中呈高表达，提示WT1 抗原可作为新的恶性肿瘤抗原［17］。2009年，WT1抗原被美国国家癌症研究所（NCI）列为肿瘤免疫治疗的首要靶标。WT1抗原在多数正常组织中未发现，但在约20种肿瘤中过度表达，故有望成为新的免疫疗法，广泛用于不同的血液系统恶性肿瘤和实体瘤。

2.2 GPS

GPS 是一种靶向WT1 蛋白的肿瘤疫苗，能激发自身免疫系统对WT1产生强烈的免疫反应。GPS包含一组免疫原性肽，由4 条多肽链构成，抗原表位多达25 个，2 条肽链对表达WT1 的肿瘤细胞产生特异的T 淋巴细胞CD4+和CD8+反应，促使免疫系统发挥抗肿瘤作用。GPS 疫苗诱导的免疫应答具有识别和杀伤肿瘤细胞的潜力，并能产生免疫记忆反应，清除缓解期体内残存的肿瘤细胞，且具有加强免疫系统对肿瘤细胞的免疫监察作用。GPS 有单一疗法和联合疗法，与其他疗法相结合，可作为单药用于完全缓解或低肿瘤负荷患者以延迟/阻止疾病复发，也可与程序性死亡受体1/程序性死亡配体1（PD-1/ PD-L1）抗体等其他抗肿瘤药物联用，提高治疗效果。GPS 疫苗可广泛用于血液系统恶性肿瘤和多种实体瘤。2018 年7 月，美国食品和药物管理局（FDA）授权GPS治疗多发性骨髓瘤（MM）的快速通道。2022年4月5日，国家药品监督管理局（NMPA）签发GPS药物临床试验批准通知书，目前正在开展血液肿瘤患者的安全性和免疫原性的Ⅰ期临床研究。

3 GPS 在肿瘤免疫治疗中的应用

3.1 卵巢癌（OC）

OC为常见妇科恶性肿瘤，晚期OC患者总体预后较差，5 年生存率低于30%。复发/难治性晚期铂耐药OC患者往往需接受密集的化疗，临床获益都不显著。一项Ⅰ期/ Ⅱ期临床研究中选取了17 例对标准铂类耐药、WT1 阳性的复发/难治性晚期OC 患者，比较GPS+帕博利珠单抗联合治疗（联合组）和PD-1 抑制剂单独治疗（单独组）的安全性和疗效［18］。联合组予GPS 皮下注射（每3周2次）后，加用帕博利珠单抗200 mg，每3周1次，共4 个周期。帕博利珠单抗非配对治疗1 次后，予GPS每3 周1 次，共6 个周期。间隔12 周后，帕博利珠单抗非配对治疗3 次后，予GPS 每12 周1 次，共4 个周期。结果显示，联合组中位随访14.4 个月时疾病控制率（DCR）为50.1%，中位总生存期（OS）为18.4个月，无进展生存期（PFS）为12 周；单独组DCR 为37.2%，中位OS 为13.8 个月，PFS 为8 周。此外，还发现GPS+帕博利珠单抗组合疗法对PD-L1 阳性患者［阳性分数（CPS）评分不低于1 分］效果显著，中位OS 为18.4 个月，中位PFS为3.8个月；CPS评分低于1分患者的中位OS仅为3.2个月，中位PFS 为1.9 个月。联合组和单独组的安全性相当，GPS 注射部位的局部ADR 可迅速消退。结果表明，GPS +帕博利珠单抗组合疗法可很好地控制疾病，显著延长晚期耐药OC 患者的生存期，提高总生存率，在活动性疾病状态下可阻止/减缓疾病的进展，且无明显毒副作用。GPS与免疫检查点抑制剂的组合可能既适用于活动性疾病，也适用于挽救性治疗后微小残留病变的维持治疗，但有待进一步研究。GPS 有望成为抗PD-1疗法的重要补充，用于WT1 阳性OC 患者的治疗，为晚期难治性OC的免疫疗法提供了新的方向。

3.2 恶性胸膜间皮瘤（MPM）

MPM 为罕见的胸部恶性肿瘤，发病隐匿，临床表现不特异，多数患者诊断时已处于晚期。晚期MPM治疗手段有限、预后差，故寻找新的MPM 治疗手段十分必要。一项关于GPS 和纳武利尤单抗联合疗法的Ⅰ期临床研究中，纳入4 例接受一线至三线标准疗法后病情复发/难治性患者，观察组给予GPS+纳武利尤单抗联合治疗，对照组给予培美曲塞化疗［19］。结果显示，GPS 治疗1 个月后，观察组的OS为35.4周，对照组的OS为28周；观察组的PFS 至少为10 周，而原发难治性MPM 患者的PFS 超过8 周都被认为有临床意义。研究发现，所有患者均有MPM 上皮样变异，GPS 有适当的免疫原性，治疗3 个月后即出现WT1 抗原特异性CD4+T 淋巴细胞反应。但该试验入组患者较少，有待更多的入组患者和更成熟的临床研究进一步验证。

3.3 急性髓系白血病（AML）

AML 为成年人最常见的急性白血病，治疗方案以诱导化疗为主，以期获得完全缓解（CR），约70% 的CR患者复发并转变为难治性白血病，最终死亡。因此，缓解后巩固强化治疗在AML 的后续治疗中十分重要，免疫疗法已被认为是AML患者的有效治疗方法。一项Ⅱ期开放性临床研究中，纳入22 例首次完全缓解（CR1）WT1 阳性的成人AML 患者，评估GPS 疫苗的安全性和有效性［20］。患者于10 周内接种6 次GPS，如仍处于CR1状态，再每月接种6 次GPS。其中，14 例（63.64%）接种GPS 不少于6 次，9 例（40.91%）接种全部12 剂GPS 疫苗。结果从CR1 开始，患者中位无病生存期（DFS）为16.9 个月，预估OS 不短于67.6 个月。首次接种GPS 时的中位无事件生存期（EFS）为9.4个月，6个月和9个月后出现EFS 的概率分别为64%和54%，出现OS 的概率分别为100%和77%。9 例年龄低于60 岁的患者均未达到中位DFS 和OS；13 例年龄不低于60 岁的患者从CR1开始中位DFS为10.8个月，从诊断时中位OS为35.8个月。第1 次GPS 治疗开始后，年龄不低于60 岁患者的中位EFS 和OS 分别为7.8 个月和30.2 个月。GPS 治疗3 年后，实际OS率为47.4%，达到了预定的终点（不低于3年时）的实际OS 率（34%）。可见，GPS 疗法优于常规缓解后疗法，表明GPS 疗法对AML-CR1 患者具有临床潜力［21］。GPS 疫苗总体安全性、耐受性良好，局部ADR 为注射部位反应（46%）、疲劳（32%）、皮肤硬化（32%）和注射部位瘙痒（27%），对症支持性护理后缓解，未发生严重的肝、肾功能不全或感染性并发症，以及全身过敏反应。2 例患者因可能的超敏反应而中断了治疗，其中1例出现2次斑丘疹（1级ADR），第2次接种GPS后出现1 次潮红（3 级ADR）时停止了后续GPS 接种；1 例出现骨痛、呼吸困难、潮红和非心脏性胸痛（3 级ADR），第4剂GPS接种后经对症治疗后症状缓解。

一项Ⅰ期/Ⅱ期临床研究采用GPS治疗处于第2次完全缓解（CR2）的AML 患者，中位随访30.8个月，接受GPS 治疗的AML-CR2 患者的中位OS 为21.0 个月，而接受最佳标准护理患者的中位OS 仅为5.4 个月［22］。整个治疗过程中，GPS 均显示出良好的耐受性，可改善AML-CR2 患者的预后，在维持治疗中具有很大的潜力。已有试验数据表明，GPS 免疫疗法对达到CR 的AML 患者有积极疗效，目前正在开展GPS 在AML 患者中的国际多中心、随机、对照Ⅲ期临床研究。

3.4 MM

MM 为骨髓浆细胞恶性增殖性疾病，可导致免疫力低下伴多脏器损伤，为血液系统第二大常见恶性肿瘤［23］。高危MM 患者OS不足3年，故需寻找新的治疗方法以提高患者的生存期、改善预后［24-27］。一项GPS 治疗高危MM 的Ⅰ期/Ⅱ期临床研究中纳入16例患者，自体造血干细胞移植3 个月后给予来那度胺维持治疗［28］。干细胞移植2 周后，接受首剂GPS 免疫治疗，每2周1剂，共6剂；加强剂量维持每4周1剂，共6剂。结果患者的中位PFS为23.6个月，高于既往研究的12个月；中位随访18 个月，OS 率和PFS 率分别为88%和62%；未观察到明显的全身ADR，仅在注射部位出现局部结节，2～6 周消退。结果表明，自体造血干细胞移植后予新型WT1 靶向肽免疫治疗剂GPS 显示良好的安全性及耐受性，显著提高了患者的中位PFS，有望成为MM 患者最佳的移植后综合免疫治疗方法。

4 结语

本研究结果显示，GPS 在OC，MPM，AML，MM 中显示出较好的疗效，GPS主要作为维持治疗为患者提供总体生存获益，可使免疫系统靶向复发残留的肿瘤细胞并摧毁，患者缓解期更长，并期待转化为更长的OS。GPS 耐受性良好，仅有轻度至中度的ADR，如注射部位反应、皮肤硬结和瘙痒，对症治疗均可缓解。在解释治疗效果时，应注意以下3项。1）若研究组相对异质，可能会影响结果；2）入组患者可能代表了最佳免疫应答的患者；3）某些患者可能没有出现免疫应答，但仍表现良好，受检测技术的局限性，阴性结果是否为假阴性未知。尽管存在潜在的混杂因素，但研究达到了预先设定的生存期评价目标，证明了该疫苗在未来临床研究中的合理性。大部分研究中纳入患者数量相对较少，但可对疗效潜力进行临床观察，观察结果足以证明可在更大的随机临床试验背景下进行进一步研究，有望获得更多数据用于WT1阳性率高的实体瘤。

GPS 与免疫检查点抑制剂间的药效动力学和免疫生物学具有协同作用。免疫检查点抑制剂可减轻肿瘤微环境的负面影响，使患者自身免疫系统通过GPS 靶向WT1 抗原特异性致敏，侵入并破坏肿瘤细胞。GPS 可提高免疫检查点抑制剂对PD-L1 阳性和WT1 阳性表达的肿瘤患者的疗效，同时显示较少的不良事件，提示患者可能受益于将GPS 加入免疫检查点抑制剂的联合治疗方案。GPS 与帕博利珠单抗/纳武利尤单抗的联合疗法表现出了积极的疗效数据，DCR率、OS率等数据都支持此观点，其安全性与单用帕博利珠单抗/纳武利尤单抗相似，ADR 多为注射部位的局部反应，这也与GPS的临床观察一致。联合疗法可调节敌对的肿瘤微环境，GPS 会增加抗原特异性效应T 淋巴细胞，并引导其将免疫反应集中在特定的表位上，以获得最佳的T淋巴细胞免疫反应。新生抗原肿瘤疫苗与其他免疫疗法相结合，可解决T淋巴细胞免疫反应活性低的问题，克服肿瘤微环境的免疫抑制，是未来治疗肿瘤的重要方向［29-31］。

综上所述，以GPS 为代表的肿瘤疫苗安全性高，能有效诱导T淋巴细胞免疫反应等，GPS有望成为WT1阳性肿瘤患者的重要补充疗法。GPS新生抗原疫苗可引起CD4+和CD8+T 淋巴细胞的免疫应答，以抗击肿瘤，但抗肿瘤机制及CD4+T 淋巴细胞表位与免疫应答间的关系尚不清楚。新生抗原疫苗的发展面临着如何克服肿瘤细胞的免疫逃逸，如何解决肿瘤对免疫疗法固有的低反应率等问题，需进一步研究。肿瘤新生抗原疫苗的制备成本高、耗时长，成本低、效率高、副作用小的疫苗是研究的难点。但仍有越来越多的新生抗原疫苗研制成功并应用于临床，靶向新生抗原的肿瘤疫苗会为恶性肿瘤的免疫治疗带来新的突破。