欧洲医药保健网分类系统用于脑梗死患者药物治疗管理实践*

林海霞，黄玲梅，赵丹洁，李 霞，官真水

（四川省成都市双流区第一人民医院·四川大学华西医院空港医院，四川 成都 610200）

脑梗死患者在用药过程中常存在药物相关问题（DRP），如多病共存、多重用药、用药时间较长等［1］，部分患者用药依从性差、不遵医嘱用药，以及不了解药物用法用量、注意事项、药品不良反应（ADR）等，严重影响药物治疗的安全性和有效性。药物治疗管理（MTM）指由专业的临床药师为患者提供用药教育、咨询指导等，能显著降低DRP 的发生率，预防用药错误及ADR，提高患者的用药依从性，确保治疗的安全性［2-4］，但缺乏对DRP的分类和对干预结果的分析［5］。欧洲医药保健网（PCNE）分类系统广泛用于DRP 研究和药学监护领域，临床药师可将医嘱中发现的DRP进行精准识别并分类，分析DRP 发生的原因，确定干预方向和措施，为临床医师提供可参考的药物治疗方案，并追踪DRP 的处理结果，根据系统记录信息进行统计与分析［6］。本研究中利用PCNE V9.0 分类系统对脑梗死患者进行MTM 药学监护，探讨了MTM和PCNE分类系统识别脑梗死患者DRP的作用，以及对患者的干预效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：西医诊断参照《中国各类脑血管疾病诊断要点2019》［7］；中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［8］；疾病分期参照《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》［9］。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书且能有效沟通。

排除标准：接受临终或姑息治疗；严重心、肝、肾、肺及代谢性疾病；精神分裂症、抑郁症等精神疾病。

脱落标准：治疗期间失访或死亡。

病例选择与分组：选取医院2022年6月至9月收治的脑梗死住院患者80 例，按随机数字表法分为对照组和干预组，各40 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

对照组不开展药学监护，干预组开展中、西医临床药师药学监护，并使用MTM和PCNE分类系统分析药学监护内容，记录DRP的数量、干预接受度和解决情况。

药学监护干预措施：采用MTM 和PCNE V9.0 分类系统的基本方法，促进医师、药师、患者和其他医务人员之间的协作，保证药物使用安全、有效、合理，实现患者的最佳疗效。MTM 包括药物治疗回顾、干预和（或）转诊、患者用药记录、药物治疗计划、文档记录与随访。PCNE 包括DRP 问题类型、DRP 原因类型、介入方案类别、介入方案的接受程度和DRP 最终状态［10-11］，将其用于MTM 服务的干预、药物治疗计划等环节。通过采集、评估、计划、实施、随访与评估实现药学服务［12］，引入PCNE V9.0分类系统的MTM服务流程见图1。

图1 引入PCNE V9.0分类系统的MTM服务流程Fig.1 MTM service flow after introducing PCNE V9.0 classification system

1.3 药学监护要点

1）药物治疗回顾。患者入院第1 天至第2 天，通过药学查房和查看电子病历，由中药、西药专科临床药师收集患者信息，包括中医望闻问切、现病史、既往病史、用药史、过敏与不良反应史，生活与饮食习惯、既往影像学检查单、生命体征等项目，建立患者健康档案，并判断患者的用药依从性，同时向其主管医师、护士及家属核实真实性。

2）药学干预。住院期间，临床药师运用PCNE V9.0分类系统对患者存在的DRPs进行分类。（1）DRP问题类型包括治疗效果、治疗安全性及其他；（2）DRP 原因类型；（3）介入方案类别，分为医师层面、患者层面、药物层面；（4）介入方案的接受程度；（5）DRP最终状态，即干预结果。

3）患者用药记录。住院期间，临床药师每日参与临床科室早交班、参加临床查房、参与治疗方案制订，并记录患者信息，包括用药方案的调整、中医望闻问切、实验室检查结果、生命体征、影像学相关检查等；中药、西药临床药师联合对患者的药物治疗效果、治疗安全性和其他情况进行评估。

4）医嘱审核内容。（1）高血压患者的血压是否稳定及达标，其降压药物是否需要优化；（2）肾功能不全患者是否遴选合适的药物和适宜的剂量；（3）使用他汀类药物的及时性，剂量及疗程是否合理；（4）抗菌药物的使用是否合理；（5）对于使用抗血小板药物或抗凝药物的患者，其抗活血化瘀类中成药的使用剂量是否调整，出血风险是否评估；（6）药物间的配伍禁忌和其他相互作用；（7）中药饮片的炮制和特殊煎煮方法是否合理；（8）其他注意事项。

5）患者用药教育。出院前1～2 d，药师对患者进行个体化用药教育，强调自我管理用药的重要性。用药教育内容参考国家关于脑梗死治疗的相关指南［13-15］，具体内容如下。（1）脑梗死的病因、临床症状、可能出现的并发症和预后；（2）制作患者出院用药清单，详细交代用药目的、用法用量、用药疗程和注意事项，重点关注中药饮片的炮制和特殊煎煮方法，以及中药方剂的用法用量；（3）指导合理饮食。

6）文档记录与随访。出院后第1 个月［出院日期至检查日期（30±1）d］，药师对两组患者进行电话或微信随访，具体内容如下。（1）随访患者的用药依从性、ADR、治疗效果、血压、血糖水平等信息；（2）监测患者的寒热、出汗、疼痛、饮食口味、大小便、睡眠、耳目等状态，女性患者增加月经、带下、胎产等状态的随访；（3）利用PNCE V9.0 分类系统对患者仍存在或新发生的DRP 进行持续干预并记录（该条款对照组不执行）；（4）解答患者与用药相关的疑问；（5）提醒患者若遇到不能处理的问题，则及时就诊，如出现严重ADR、药物治疗效果不佳、疾病复发等情况。

1.4 评价指标

中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》标准［16］，评分项目包括言语謇涩、偏身感觉障碍、头晕、头痛、乏力、神识昏蒙6项，每项计0～3分，总分18分。评分越高，表明症状越严重。

病情严重程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［17］评估，由言语、意识、感觉、失调、肢体功能等12 项内容组成，分别计0～42 分。评分越高，表明病情越严重。

用药依从性：以Morisky药物依从性量表（MMAS-8）［18］进行评估，包括8 个问题，总分8 分。等级划分为高级（8分）、中级（6～7分）和低级（<6分）［18］。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件分析。计量资料根据是否正态分布列出均数、标准差（正态分布）或中位数、四分位间距、最大值与最小值（非正态分布），行t检验或非参数检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验；等级资料以频数表示，行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从DRP问题类型来看，干预组治疗效果问题21例次，治疗安全性问题14 例次，其他问题10 例次，详见表2；从DRP原因类型来看，药物选择原因26例次，剂量选择原因12 例次，治疗疗程原因2 例次，与患者自身相关的原因7 例次，详见表3；从介入方案类别来看，医师层面36例次，患者层面8例次，药物层面1例次，详见表4；从介入方案的接受程度和介入结果来看，完全被接受的35例次，问题全部被解决的37例次，详见表5。与治疗前比较，干预组患者出院时与出院后1个月的中医证候积分均明显降低（P<0.05），且明显低于对照组（P<0.05）；出院时的MMSA-8 评分明显升高（P<0.05），且明显高于对照组（P<0.05）；两组患者出院时及出院后1 个月的NIHSS评分均明显降低（P<0.05）。详见表6。

表2 干预组DRP问题类型（n=45）Tab.2 Types of DRPs in the intervention group（n=45）

表3 干预组DRP原因类型（n=47）Tab.3 Types of reasons of DRPs in the intervention group（n=47）

表4 干预组DRP介入方案类别（n=45）Tab.4 Types of DRPs intervention plans in the intervention group（n=45）

表5 干预组DRP介入方案的接受程度和干预结果（n=45）Tab.5 Acceptance level and intervention results of DRPs intervention plan in the intervention group（n=45）

表6 两组患者治疗效果比较（，分，n=40）Tab.6 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups（，point，n=40）

表6 两组患者治疗效果比较（，分，n=40）Tab.6 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups（，point，n=40）

注：与本组治疗前比较，*P <0.05；与对照组比较，△P <0.05。Note：Compared with those before treatment，*P <0.05；Compared with those in the control group，△P <0.05.

3 讨论

脑梗死的高发病率、高致残率、高致死率和高复发率给我国家庭、社会和医疗卫生系统造成了严重的经济负担［11］。本研究结果显示，通过在MTM 实践中引入PCNE 分类系统，由中医、西医临床药师联合实施药学监护，参与脑梗死患者的诊治，能更好地促进临床合理用药，提高患者的用药依从性和治疗有效性。本研究中，临床药师共发现DRP 45例次，主要问题类型为治疗效果。脑梗死患者可能合并多种疾病，治疗用药复杂，药物相互作用较多。如氯吡格雷联合奥美拉唑、美罗培南联合丙戊酸钠等不合理用药情况时有发生，临床药师参与显著降低了不合理用药情况的发生。治疗安全性问题类型中，（可能）发生ADR 14 例次，其中实际发生4 例次，主要为皮疹。发现ADR 后，临床药师积极与主管医师沟通，经停用可疑药物、对症处理后，ADR 得到快速处理。临床药师在参与用药过程中，干预医师、患者、药物三个层面共45例次，医师接受并执行介入方案、DRP全部解决的超过80%。可见，临床药师的参与可协助临床医师发现不合理用药，同时可降低ADR 发生率，提高ADR 及时处理率，确保患者治疗的安全性。

本研究中，中药临床药师通过MTM 联合PCNE 分类系统的方式对患者进行用药干预和用药教育。由表6可知，该模式能很好地改善患者的中医证候，通过住院期间的干预患者出院1个月后效果明显；脑梗死患者的恢复期较长，恢复期使用中药的效果较好；但NIHSS 评分的改善不明显，可能与本次研究所纳入病例数较少有关。同时，提示住院期间短时间的临床药师干预对于脑梗死患者的整体治疗益处还存在一定的局限性，院外持续性的干预是否会起到明确的益处，尚需后续研究进一步证实。临床药师对干预组的每位患者进行仔细的用药教育，同时规范患者的用药行为习惯，入院时会进行先导教育，了解既往用药的依从性。如果入院依从性评分低于6 分，入院期间行2～3 次用药教育，以提高用药依从性。由表6 可知，住院期间临床药师对患者进行有效的用药教育，提高了患者的用药依从性，但出院后的用药依从性明显低于住院时。可见，提高慢性病患者的用药依从性，需要家庭医师对患者进行及时随访、用药教育及科普，进一步提高患者的用药依从性。

综上所述，MTM 规范了临床药师的工作模式，确保了患者用药教育的延续性，优化了治疗方案与治疗效果，量化了临床药师的工作。临床药师基于MTM 和PCNE 分类的药学监护系统，有益于脑梗死患者的治疗，提高了药师对DRP 的识别、分析和解决能力，降低了ADR 发生率，同时持续随访患者的药物治疗情况，促进了患者治疗的连续性。