浸润性膀胱癌患者腹腔镜根治性切除术后回肠新膀胱不同构建方案的效果对比

关 豪 熊建荣 朱要辉 郭灿琮

根治性膀胱切除术(radical cystectomy,RC)是肌层浸润性膀胱癌的首选手术方式,开腹与腹腔镜RC均取得了可靠的临床疗效[1]。目前腹腔镜RC术后尿流改道方式主要包括输尿管皮肤造口、回肠代膀胱术及原位新膀胱术等,其中原位回肠新膀胱术因能模拟生理排尿,术后患者无需佩戴尿袋,被广泛用于临床[2]。原位回肠新膀胱术是将部分回肠制作为储尿囊,取代被切除的膀胱,通过尿道外括约肌收缩控制排尿,能显著提高膀胱癌患者术后生活质量[3]。最初原位回肠新膀胱构建方案是1982年Kock报道的半Kock回肠膀胱术,虽然具有良好膀胱功能,但输入袢结构复杂,失败率较高。随后W形、U形等不同方案逐渐被应用于临床[4]。近年汪鑫等[5]研究探索了ρ形回肠新膀胱,也取得了良好成效。不同回肠新膀胱术的共同目的是兼顾可控排尿基础上,建立低压力、大容量、高稳定性储尿囊。但原位回肠新膀胱术的构建方案目前尚无统一标准。因此本研究对比了3种新膀胱构建方案在腹腔镜RC术中的应用效果,旨在为新膀胱构建方案的选择提供更多经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2020年4月至2022年2月医院收治的肌层浸润性膀胱癌患者作为研究对象。患者及家属签署知情同意书。

纳入标准:①膀胱癌符合《外科学(第9版)》[6]中诊断标准:术前影像学检查提示膀胱占位直径>0.5 cm,经膀胱镜检查及镜下取活组织病理检查提示肌层浸润性膀胱癌;②符合腹腔镜RC指征,拟行原位回肠新膀胱术;③同一组医护人员进行手术。

排除标准:①合并输尿管、尿道等其他恶性肿瘤;②临床分期Ⅲ期,存在淋巴结转移或远处转移;③合并严重心肺、肝肾功能异常;④既往有腹部手术史或存在腹腔粘连;⑤合并糖代谢异常、钙磷代谢异常等代谢性疾病;⑥术前明确膀胱癌侵犯尿道或女性侵犯膀胱颈、阴道前壁;⑦存在尿道狭窄、尿道炎;⑧既往有膀胱逼尿肌过度活动或外伤手术导致的尿失禁。

根据纳入、排除标准,共纳入124例膀胱癌患者作为研究对象,根据随机数字表法分A组41例,B组41例,C组42例。

1.2 手术方法

所有患者均接受腹腔镜RC治疗:全麻成功后,患者取仰卧位头低脚高位20～30°,采用5孔法完成RC,男性未侵犯前列腺则保留神经血管束,女性未侵犯子宫附件则保留子宫附件,随后进行盆腔淋巴结清扫及尿道改流。

1.2.1 A组 实施原位U形回肠新膀胱术。切除膀胱后,在距回盲肠55 cm左右取40 cm肠系膜动脉供血的回肠,恢复肠管连续性关闭肠系膜。保留近端10 cm肠管不去管化,用电刀沿对系膜缘将剩余45 cm肠段去管化,用3-0可吸收线连续缝合形成U形,对折肠片前壁,剪开输尿管末1.5 cm,可吸收线连续黏膜对黏膜吻合输入袢肠段末端与输尿管,置入F18双腔Foley尿管,留置引流管,逐层缝合。

1.2.2 B组 实施原位W形回肠新膀胱术。切除膀胱后,在距回盲肠15 cm左右取55 cm带血管蒂回肠,恢复肠道连续性后关闭肠系膜。将截取回肠清洗消毒后沿对系膜缘切开,将肠道折叠成W形,连续锁边后将两侧输尿管作外翻乳头,与新膀胱两底角吻合,留置双J管与膀胱造瘘管,剪取新膀胱最低处1 cm全层肠壁,将F18双腔Foley尿管置入,无张力吻合新膀胱外翻黏膜与后尿道8点位,留置盆腔引流管,逐层缝合。

1.2.3 C组 实施原位ρ形回肠新膀胱术。切除膀胱后,在距回盲肠25 cm左右取55 cm带血管蒂回肠,行侧侧吻合恢复肠管连续性后关闭肠系膜;将截取回肠清洗消毒后将远端40 cm回肠按照1∶1比例折叠,近端保留15 cm回肠,并打开肠管侧壁,将其打通对折后与近端保留的输入袢形成ρ形;双侧输尿管纵行剪开1 cm,将双J管置入,将F18双腔Foley尿管置入,冲洗、止血后留置盆腔引流管,逐层缝合。

术后常规预防感染治疗3～5 d;生理盐水经引流管冲洗新膀胱,2～3 次/天,及时更换引流;术后2～3周拔除导尿,根据患者恢复情况拔除双J管。

1.3 观察指标

(1)手术情况。记录3组患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。(2)记录住院期间3组患者术后并发症情况。(3)尿流动力学参数。术后3个月嘱患者回院复诊,使用尿动力学分析仪测定尿流动力学参数,包括最大尿流率、新膀胱最大容量、初始尿意膀胱容量、新膀胱顺应性及残余尿量。(4)尿控功能恢复情况。通过门诊、电话等方式进行为期3个月随访,记录患者术后3个月内尿控功能恢复情况及恢复时间,以每日使用尿垫≤1个为尿控功能恢复。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

A组1例患者因术中膀胱解剖位置不清中转开腹,C组1例患者在随访过程中失访,最终共纳入122例患者进行研究,其中A组40例,B组41例,C组41例。3组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 手术情况

B组手术时间较A组、C组长,术中出血量较A组、C组多,差异有统计学意义(P<0.05);3组排气时间、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术情况比较

2.3 术后并发症

住院期间,3组患者术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(F=2.246,P=0.325)。见表3。

表3 3组患者术后近期并发症比较(例,%)

2.4 尿流动力学参数

术后3个月,B组新膀胱最大容量最高,其次为A组,C组最低,差异有统计学意义(P<0.05);3组间最大尿流率、初始尿意膀胱容量、新膀胱顺应性、残余尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后3个月尿流动力学参数比较

2.5 术后尿控功能恢复情况

B组术后尿控功能恢复时间最短,其次为C组,A组最长,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、图1。

图1 3组患者术后尿控功能恢复情况

表5 3组患者术后尿控功能恢复情况

3 讨论

肌层浸润性膀胱癌在腹腔镜RC术后需进行尿道改流重建尿路,随着尿流改道术研究深入,从最初单纯尿流改道,逐渐发展为在治疗膀胱癌的基础上,将患者生理解剖结构、排尿功能恢复至术前状态[7]。原位新膀胱手术效果直接影响了腹腔镜RC术后患者膀胱功能的恢复,因此如何提高原位回肠新膀胱术后患者尿控功能恢复率成为临床关注的重点。

目前最常用的新膀胱构建方案为U形原位回肠新膀胱,该方案操作便捷,术中截取膀胱长度较短,能减少对患者肠功能的影响[8]。ρ形原位新膀胱保留了近端输入袢,能提高新膀胱抗反流作用[9]。本研究结果显示,B组手术时间较A组、C组长,术中出血量较A组、C组多,说明3种新膀胱重建方案中,U形、ρ形新膀胱术手术时间较短,且损伤较小。U形原位回肠新膀胱能较好的保留输尿管长度,且不用切开过多肠系膜,保留了吻合口血流供应,术中损伤较小[10]。此外U性新膀胱术中切断肠壁环状肌,一定程度降低了膀胱压力,术后不易发生尿失禁[11]。而ρ形原位新膀胱在U形基础上改进了肠管的蠕动方向,从双向蠕动转变为单向,进而使储尿囊压力下降,有利于预防输尿管反流[12]。同时ρ形原位新膀胱结合了U形新膀胱优点,制作储尿囊便捷,未增加手术时间与术中出血量。

尿失禁是尿流改道术后最常见并发症,由于新膀胱与正常膀胱相比,感觉功能及运动功能均减弱,加上新膀胱容量较小,术后患者不能完全适应新排尿方式,易导致术后排尿功能异常[13]。此外,RC术中在切除膀胱时会缩短功能性尿道长度,对尿道内括约肌及其支配神经组织造成损伤,术后需一段时间恢复患者排尿功能[14]。本研究结果显示,术后3个月B组新膀胱最大容量最高,其次为A组,C组最低,且B组术后尿控功能恢复时间最短,其次为C组,A组最长,说明W形原位回肠新膀胱术后能获取最大新膀胱,且尿控功能恢复最快。W形原位回肠新膀胱术后获得了最大膀胱容量,这是因为W形原位回肠新膀胱的储尿囊取自回肠,术中将肠片折叠成W形,并将切口缘缝合,将储尿囊最底部与尿道残端吻合,形成了W形原位回肠新膀胱[15]。该术式中回肠取材容易,肠系膜活动度大,容易将储尿囊放置于盆腔,并且术中切断了肠管斜形肌、环形肌,减弱了肌肉收缩力,提高了术后膀胱顺应性,减弱了压力,进而有利于术后尿控功能恢复,减少尿失禁的发生[16]。此外,W形原位回肠新膀胱将肠管制作成W形,能获得最大膀胱容量,提高了膀胱储尿量与顺应性,增强膀胱功能[17]。

原位回肠新膀胱术中应注意以下几点:新膀胱与尿道残端吻合时,应尽量将储尿囊最低处取开口;术中避免损伤尿道外括约肌与控尿神经,尽量保留男性前列腺尖部及女性足够尿道内外括约肌;在不影响肿瘤切除范围的情况下,减少缝针,有利于降低术后尿道狭窄的发生。此外术后规律排尿训练也能大幅度降低尿失禁风险,新膀胱灌注量较大时,会出现不自主收缩,因此术后应指导患者定时排尿,避免膀胱达到最大充盈而出现不稳定收缩;并且能通过指导患者肛提肌训练、日间定时排尿、用手按压腹部或蹲位增加腹压排尿等,逐渐恢复新膀胱充盈感,协调外括约肌舒张与新膀胱收缩能力,预防压力性尿反流引起尿路损害。

综上所述,腹腔镜RC术后3种新膀胱构建方案中U形、ρ形新膀胱手术时间较短,W形新膀胱手术时间最长、术中出血量最多,但W形术后新膀胱容量最大,术后控尿功能恢复时间最短,三种构建方案术后并发症均较少。临床工作中应根据患者具体情况及耐受能力选择最为合理的新膀胱构建方案,科学设计手术方式与构建储尿囊方案,是减少术后排尿困难、尿失禁发生的关键。