云南省0～3岁高危儿童发现及专案管理现状分析

安艳婷,郭光萍,郑佳瑞,张晓雨,刘云芬,汤四意,车学继

(1.昆明医科大学公共卫生学院,云南 昆明 650500;2.云南省妇幼保健院,云南 昆明 650051)

高危儿童是指在分娩前、产时及分娩后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹的儿童[1]。高危儿童是5岁以下儿童死亡主要人群[2,3],存活下来的高危儿童常常留下生长迟缓、神经发育问题、心理发育问题、智力发育障碍[4-7]等不同程度的近期或者远期后遗症,严重影响儿童个体发育和生存质量,给家庭社会带来沉重负担[8]。0～3岁是儿童大脑功能、体格生长、行为和情绪能力发展最快的时期,可塑性强[9],此时,针对高危儿童予以健康规范管理,接近70%的高危儿童可恢复正常或降低后遗症的影响[10]。对高危儿童开展包括建立专门登记表、开展咨询指导、生长发育监测评估、早期干预等内容的专案管理,可最大程度地减少高危因素对儿童造成的影响。当前,我国高危儿童专案管理率还处于较低水平,且各地差异较大[11,12],亟待研究影响高危儿童专案管理的因素,制定针对性措施。本研究以云南省医疗保健机构为研究点,选择最为重要的0～3岁儿童作为研究对象,采用David卫生服务模型[13],从卫生服务地理可及性、经济可及性、可得性、可接受性以及儿童自身健康状况5个方面进行高危儿童专案管理影响因素分析,并提出针对性的措施,也为其他类似地区开展工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以到医疗保健机构进行保健的0～3岁儿童为研究对象,于2022年10月-2023年4月开展调查。样本量测算,采用多阶段分层随机抽样方法,按照高危儿童发生率15%～29.9%[14-16],取最低率15%计算样本量,容许误差取0.1P,考虑10%的无应答率,共需要研究对象2395人。按照2021年的GDP值[17-19]将云南省16个州市分为好、较好、一般、差四层,根据每层2021年0～3岁儿童数构成比计算每层所需样本量,采用随机抽样的方法每层抽取一个州市,再随机抽取一个县区;若GDP一般的地区所抽取的州市及县区达不到样本量要求,此层再随机增抽一个州市及县区。每个抽中的州市及县区选择儿童保健量最大的州市级医疗保健机构、县区级医疗保健机构各一家开展调查。最终抽取5个州市共10家医疗保健机构,涉及研究对象2700例,最终纳入2470例。纳入标准:医疗保健机构调查期限内进行儿童保健的全部0～3岁儿童。排除标准:①《儿童保健手册》健康检查记录中高危因素指标记录缺失1项及以上、健康检查记录连续缺失2次以上者;《孕产妇保健手册》中孕期复查记录、分娩记录中高危因素指标记录缺失1项及以上者;②家长在了解调查内容后,不愿意参与调查者;③家长有严重的视听障碍,影响问卷的正确理解和回答者。

1.2 研究方法

1.2.1 高危儿童判断标准

存在《全国儿童保健工作规范》《新生儿访视技术规范》和《儿童心理保健技术规范》等规定的高危因素。包括:①胎儿期高危因素:妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲亢或甲减、中度以上妊娠期高血压综合征、家族中有精神病史、父母亲有酗酒、吸毒等不良生活方式。②新生儿期高危因素:早产低出生体重、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、高胆红素血症、新生儿惊厥、持续性低血糖、新生儿期严重感染性疾病、影响生长发育的出生缺陷、遗传病或遗传代谢性疾病、HIV、梅毒、乙肝感染母亲所生的儿童。③成长期高危因素:神经心理行为发育异常、经常反复呼吸道感染或患过肺炎、经常反复腹泻、视力低下等严重影响儿童生长发育的其他疾病或情况、活动期佝偻病、贫血、中重度营养不良。

1.2.2 现场调查

1.2.2.1 高危儿童和高危因素调查

查阅《孕产妇保健手册》《儿童保健手册》等医疗文书判断高危儿童及存在的高危因素,对于医疗文书中不能获得的高危因素通过询问儿童母亲补充。

1.2.2.2 高危儿童专案管理调查

①专案管理:登记在高危儿童登记表或高危儿童专案记录里的高危儿童记为建立了专案管理。②规范管理:建立了专案的高危儿童中完成规定管理次数(6月龄内每月监测1次,6月龄至1岁每2个月监测1次,1岁以上每6个月监测1次)记为规范管理,查阅《儿童保健手册》获得。③开展神经心理行为发育评估:建立了专案的高危儿童中进行过1次及以上神经心理行为发育评估者,查阅《儿童保健手册》获得。

1.2.2.3 高危儿童专案管理影响因素调查

对高危儿童母亲进行问卷调查。调查问卷通过查阅国内外相关文献,根据David卫生服务模型[13],自行设计,并经儿科、儿童保健、流行病卫生统计专家论证。问卷内容主要包括:①高危儿童个人特征:性别、产次、胎儿期、新生儿期、成长期高危因素情况(查阅医疗文书获得);②儿童家长利用卫生服务地理可及性:家庭居住地、到妇幼保健机构所用时间;③经济可及性:家庭年收入、儿童体检费用是否能报销;④可得性:儿童分娩医疗保健机构级别、儿童经常体检的医疗保健机构、医生是否告知家长高危儿童、医生是否告知下一次体检的时间、医生是否提醒家长带儿童体检;⑤可接受性:父母文化程度、带儿童体检时是否有陪同者、母亲是否知道什么是高危儿童、母亲是否想了解高危儿童相关知识、是否按时带儿童进行体检。调查问卷因子分析结果KMO值为0.680,Bartlett球形检验P<0.001,显示效度较好。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库,采用SPSS 26.0进行数据分析。采用频数、百分比[n(%)]进行计数资料描述,率的比较采用χ2检验,应用多因素logistic回归分析影响因素。检验水准α=0.05。

1.4 质量控制

本研究现场调查涉及面广、历时时间长,调查前开展了预调查,制定了严格的实施方案,根据预调查结果修改完善了调查实施方案及调查问卷。现场调查严格按照实施方案进行。问卷调查全程由2名经过统一培训的调查员完成。问卷调查涉及的内容,如果有医疗文书记载,必须通过查阅文书获得。《儿童保健手册》《孕产妇保健手册》各机构均建立管理制度、使用规范,同时进行信息质量控制,保证记录准确详细,保证研究数据来源准确。该研究已通过云南省妇幼保健院伦理委员会批准(审查批号:YNFY2023-03),所有调查对象均签署知情同意书。以儿童的姓名、性别、出生日期、就诊号/保健号为依据形成数据库,对数据进行匹配,保证研究对象在研究阶段仅被纳入一次,确保数据的真实性。

2 结果

2.1 高危儿童一般情况

本研究共调查0～3岁儿童2470例,发现高危儿童739例,发现率为29.92%,其中男性发现率为30.70%,女性为29.09%;9～11月龄发现率最高为37.50%;经济水平差的地区发现率最高为32.94%。发现存在胎儿期高危因素儿童254例,发现率为10.28%;存在新生儿期高危因素儿童473例,发现率为19.15%;存在成长期高危因素儿童213例,发现率为8.62%。前5位高危因素从高到低依次为早产低出生体重、高胆红素血症、新生儿期严重感染性疾病、母亲妊娠合并甲亢或甲减、母亲妊娠合并糖尿病。见表1。

表1 高危儿童一般情况

2.2 高危儿童专案管理情况

739例高危儿童中有329例实行了专案管理,专案管理率为44.52%。专案管理的高危儿童中开展规范管理177例,规范管理率为53.80%,开展神经心理行为发育评估179例,神经心理行为发育评估率为54.41%。

2.3 高危儿童专案管理影响因素分析

2.3.1 单因素分析

单因素分析显示,产次、胎儿期高危因素种类、新生儿期高危因素种类、成长期高危因素种类、家庭居住地、家庭年收入、儿童体检费用是否能报销、儿童分娩医疗保健机构级别、儿童经常体检的医疗保健机构、产科医生是否告知家长高危儿童、新生儿科医生是否告知家长高危儿童、儿童保健科医生是否告知家长高危儿童、医生是否告知下一次体检时间、医生是否提醒家长带儿童体检、母亲文化程度、父亲文化程度、带儿童体检时是否有陪同者、母亲是否知道什么是高危儿童18个变量可能对高危儿童专案管理有影响(P<0.05)。见表2。

表2 高危儿童专案管理单因素分析 单位:n(%)

2.3.2 多因素分析

以是否专案管理作为因变量(未专案管理=0,专案管理=1),将单因素分析有统计学意义的18个变量作为自变量,采用多因素logistic回归进行分析,最终筛选出8个变量进入模型(见表3)。

表3 高危儿童专案管理多因素logistic回归分析

高危儿童成长期、新生儿期高危因素种类越多被专案管理的可能性越大(P<0.001)。胎儿期高危因素种类越多被专案管理的可能性越小(P<0.001)。儿童分娩医疗保健机构级别为州市级及以上、医生未提醒家长带儿童体检、产科医生未告知家长高危儿童、新生儿科医生未告知家长高危儿童、儿童保健科医生未告知家长高危儿童是专案管理的危险因素(P<0.05)。

3 讨论

3.1 云南省0～3岁高危儿童发现率较高

本研究提示,云南省0～3岁高危儿童发现率为29.92%,高于我国12省高危儿童发现率21.58%[15]。高危儿童分布呈现男性高于女性、9～11月龄高危儿童发现率较高、经济发展差的地区发现率较高、新生儿期高危因素发现率较高的特点。前5位高危因素分别为早产低出生体重、高胆红素血症、新生儿期严重感染性疾病、母亲妊娠合并甲亢或甲减、母亲妊娠合并糖尿病。与其他省市研究[20-22]发现的前5位高危因素分别是早产低出生体重、胎儿期高危因素、出生窒息与新生儿缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎、高胆红素血症有所不同。

3.2 云南省0～3岁高危儿童专案管理率低

云南省高危儿童专案管理率仅为44.52%,专案管理的高危儿童中规范管理率仅为53.80%,神经心理行为发育评估率仅为54.41%,离国家要求差距较大。有文献报道,山东省某医院高危儿童专案管理率为35.5%[16],佛山市为52.30%[12],均处于不高的水平。亟待研究制定有针对性的措施,进一步提升医疗保健机构高危儿童专案管理质量。

3.3 云南省高危儿童专案管理影响因素

3.3.1 儿童高危因素发现的时期和种类是主要的影响因素

本研究提示,成长期高危因素种类越多、新生儿期高危因素种类越多,高危儿童被专案管理可能性越大;但是胎儿期高危因素种类越多,高危儿童被专案管理的可能性却越小。这与李琳[23]等人研究结果相似,人们关注最多的是新生儿期及成长期的高危因素,忽略了胎儿期高危因素对儿童造成的影响。加之大部分医疗保健机构内部未建立产科与新生儿科、儿保科的诊疗信息共享机制、转介机制,导致胎儿期高危因素不被儿童健康管理医生发现。

3.3.2 医疗保健机构对高危儿童专案管理质量也是重要的影响因素

本研究提示,儿童分娩医疗保健机构级别为州市级及以上是重要的危险因素。可能的原因,一方面是州市级及以上医疗保健机构分娩的部分高危儿童,其儿童保健一般是在家庭所属县区级医疗保健机构,由于区域性高危儿童监测管理网络未建立或不完善,机构间转诊未形成有效衔接,导致这些高危儿童未被纳入专案管理[24];另一方面也可能是州市级及以上医疗保健机构存在对高危儿童专案管理工作认识不够、管理质量不高有漏管的问题。

医生告知家长高危儿童情况及提醒家长带儿童体检也是影响因素。国内外学者余春艳[25]、陈建平[26]、Tang[19]等人研究认为,医生未告知家长儿童为高危儿童、未提醒家长带儿童体检是高危儿童纳入专案管理的危险因素。本研究也得到一致的结论。医务人员及时告知家长儿童为高危儿童,可以提高家庭对高危儿童专案管理的依从性,使其更好地配合医院共同管理高危儿童。特别是产科医生,由于胎儿期高危因素容易被忽略,更应该加强其对胎儿期高危因素的家长告知工作。

此外,未纳入多因素logistic回归模型,但单因素有统计学意义的儿童家庭居住地分析显示,高危流动儿童专案管理率显著低于户籍儿童,也需要引起高度重视[27,28]。

4 建议

建议建立区域性高危儿童监测管理网络和转诊制度,实现高危儿童信息在各医疗保健机构之间共享,保障高危儿童专案管理的连续性。医疗保健机构建立完善产科、新生儿科、儿童保健科信息共享机制和转介机制,保障有胎儿期高危因素儿童能够及时转诊到儿童保健科进行管理。

对医务人员进行高危儿童专案管理知识与技能的培训,提高医务人员对高危儿童专案管理工作重要性的认识,及时向家长告知高危儿童情况,同时加强对州市级及以上医疗保健机构高危儿童专案管理工作的监督和考核,增强医务人员参与高危儿童专案管理的主动性与积极性。通过网络、电视、举办健康教育讲座、开办高危儿童家长培训班等多种形式,提高家长对高危儿童专案管理重要性认识,从而提高家庭对高危儿童专案管理依从性,高危儿童专案管理工作才能最终取得成效。