江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平耦合协调及关联性分析

王 莹,方文箐,秦才欣,陈一丁,徐 颖

(苏州大学附属第一医院,江苏 苏州 215006)

2020年我国城镇化率已达63.89%,以经济发展为导向的传统城镇化,产生了公共服务资源尤其是医疗卫生资源空间布局不均衡、分配不合理等问题。新型城镇化的核心是“以人为本”,更加注重城镇发展质量的提升,逐步实现基本公共服务均等化,推动区域协调发展。城镇化是保障医疗服务体系可持续发展的基础[1],合理配置卫生资源是卫生事业可持续发展的重要保障。2016年,中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出要全面推进健康中国建设,努力解决健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾。2021年国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)中再次强调要提高医疗资源的区域均衡性,提供优质高效的医疗卫生服务。

近年来,针对卫生资源配置和新型城镇化耦合协调问题,有少数学者探究了经济发展与卫生资源配置的关联性[2],城镇化对公共卫生资源的影响[3],以及城镇化对经济发展的影响机制[4],但是有关新型城镇化与卫生资源配置的关联尚未有学者探究。本文以江苏省为研究对象,构建江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平评价指标体系,基于耦合理论探究两者间的协调态势,采用灰色关联分析法对各个指标间的关联程度进行微观分析,从而综合探究江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平的影响程度,为江苏省卫生事业的可持续发展提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2013-2022年《江苏省统计年鉴》。为全面客观地反映江苏省卫生资源配置与新型城镇化之间的关联性,基于数据的准确性和可获得性,卫生资源配置方面选择医疗机构数、卫生技术人员、医疗机构床位数、年度诊疗人次、入院人数、病床使用率和卫生总费用7个指标作为衡量指标。借鉴黄敦平[5]等人新型城镇化质量综合评价指标,从宏观质量、产业结构质量、人口质量、生态环境质量、公共服务质量和城乡统筹维度进行评估,选取人均GDP、单位GDP能耗、城镇居民人均可支配收入、外商投资总额、第二产业增加值占GDP比重、第三产业增加值占GDP比重、人口城镇化率、城镇人口就业率、生活垃圾无害化处理率、环保支出占财政支出比例、湿地面积占辖区面积比重、医疗保险社会综合覆盖率、城乡居民人均可支配收入之比和城乡居民人均消费支出之比作共14个指标为评价指标。其中,城乡居民人均可支配收入之比和城乡居民人均消费支出之比为负向指标,其余均为正向指标。

1.2 研究方法

1.2.1 熵权法

熵权法是指根据数据的离散程度来确定指标的权重,可以很好地克服主观因素对结果赋值造成的偏差[6]。对于某个指标,可以用熵值对其离散程度进行判断,信息熵值越小,离散程度越大,即该指标对综合评价的权重越大。计算公式如下:

首先,对原始数据进行无量纲化处理:假设有a个评价对象,b个评价指标,设Xij(i=1,2,…,a;j=1,2,…,b)为第i个对象第j个评价指标的原值,Yij为无量纲化后的数值,则:

(a)

(b)

其中,(a)为正向指标的标准化处理公式,(b)为负向指标公式。

其次,计算第j个指标下第i个评价单元的占比Wij;以及第j个指标的熵值ej;

(c)

(d)

最后,计算第j个指标的熵权Sj:

(e)

各指标权重计算结果见表1。

表1 江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平评价指标权重

1.2.2 耦合协调度模型

耦合度是用来度量系统之间相互作用和影响程度的大小,可以很好地对多个系统间的协调发展情况进行评价和分析。协调度模型一共涉及3个指标的计算:耦合度C,协调指数T和耦合协调度D,计算公式如下:

T=αU+βQ

其中,U为江苏省卫生资源配置水平系统,Q为新型城镇化水平系统,C为系统间的耦合度,取值范围为[0,1],取值越大,说明系统间耦合性越高;D为系统间的耦合协调度,取值范围为[0,1],取值越大,说明系统间耦合协调作用越紧密;T为系统间的综合协调指数。α和β为待定系数,在本文中,笔者认为江苏省卫生资源配置和新型城镇化水平同等重要,故令α=β=0.5。耦合协调度发展阶段与等级划分见表2。

表2 耦合协调度等级划分

1.2.3 灰色关联分析

灰色关联分析通过影响因素时间序列几何形状的相似程度来比较关联度,几何形状越相似,曲线越接近,表明相应的序列间关联度越高[7],反之则越低。本文采用灰色关联理论,分别测算江苏省卫生资源配置水平和新型城镇化综合水平各指标的灰色关联度。灰色关联度数值大于0.7为重要因素,0.5～0.7间为相对重要因素,低于0.5为不重要因素。

2 结果

2.1 江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平分析

2012-2021年,江苏省卫生资源配置综合水平均值为0.506,新型城镇化水平均值为0.517,耦合协调度均值为0.681,上述指标均在2012年值最低,2021年值最高。见表3。

表3 江苏省卫生资源配置与新型城镇化指标描述性分析

2012-2019年,卫生资源配置水平持续增高,2013年增速最快,达到76.47%,之后增速逐渐放缓,在2020年出现下降,较2019年下降了0.077,在2021年又增高至0.837。江苏省新型城镇化综合评价结果在2012-2021年呈现持续上涨趋势,2012-2013年增速最快,达72.66%;在2016-2017年实现新一轮增长,增速为37.19%;2020年增长趋势为10年间最慢,增速仅为5.28%。见表4和图1。

图1 2012-2021年江苏省卫生资源配置和新型城镇化发展耦合协调度动态变化

表4 江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平耦合协调度分析

2.2 江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平耦合协调度分析

近10年江苏省卫生资源配置和新型城镇化综合评价结果及两者耦合协调度总体呈现先上升后下降,再上升的趋势,耦合协调阶段经历了严重失调、轻度失调、勉强协调、初级协调、中级协调、良好协调和优质协调阶段,耦合协调等级持续提升。2012-2013年,耦合协调度由0.1增长至0.367,增长率267%,呈现快速增长趋势;2014-2017年,增长速度大幅下降,增长率由2015年的19.2%降低至2016年的8.29%,又增长至2017年的16.94%,呈现波动增长趋势。然而,2020年两系统虽然处于极度耦合协调阶段,但是耦合协调度较2019年下降了0.014,表明两者间耦合协调态势不够稳定,需要进一步磨合与巩固。对比江苏省卫生资源配置和新型城镇化水平后,发现2012-2016年两者综合评价值基本相等,2016年之后新型城镇化水平略优于卫生资源配置水平。见表4和图1。

2.3 江苏省卫生资源配置与新型城镇化水平关联度分析

计算得出2012-2021年江苏省卫生资源配置水平各指标同新型城镇化水平总体指标的灰色关联度,以及江苏省型城镇化水平各指标同卫生资源配置综合水平的灰色关联度。各指标关联程度及影响程度排序结果见表5。

表5 卫生资源配置与新型城镇化灰色关联度分析

结果显示,江苏省卫生资源配置7个指标与新型城镇化水平综合指标的关联度都在0.5以上,其中,卫生总费用的关联度最高(0.82),为新型城镇化水平的重要因素;其次是卫生技术人员(0.708)、医疗机构床位数(0.689)、入院人数(0.679)、年度诊疗人次(0.633)、医疗机构数(0.617)以及病床使用率(0.573),医疗机构数和病床使用率与新型城镇化水平的关联度相对较低。

结果显示,新型城镇化14个指标与卫生资源配置综合指标的关联度都在0.5以上,其中,关联度高于0.7的重要影响因素共有4个,分别是外商投资总额(0.804)、医疗保险社会综合覆盖率(0.786)、人均GDP(0.753)和城镇居民人均可支配收入(0.748)。环保支出占财政支出比例(0.566)和单位GDP能耗(0.537)与卫生资源配置综合水平的关联度相对较低。

3 讨论

3.1 卫生资源配置和新型城镇化水平耦合协调增长具有明显的阶段性特征

总体来看,10年间江苏省新型城镇化水平呈现持续上升趋势,但卫生资源配置水平在2020年有一定下降。在耦合协调度方面,两系统间同样显示持续上涨的趋势,耦合协调态势较好。具体来看,两系统耦合协调度大致可以分为快速增长(2012-2013年)、波动增长(2013-2017年)和基本稳定增长(2017-2020年)阶段,但是在2020年出现一定程度的下降,说明耦合协调态势不够稳定,仍然需要进一步磨合与提升。

2008年,我国开始实行扩大内需的财政政策和适度宽松的货币政策,促进了江苏省城镇化基础设施建设和城镇规模扩大。2009年《关于深化医药医疗体制改革的意见》颁布后,分级诊疗、三医联动的系统化改革成为重点。在此阶段,城镇化的发展缩小了城乡间的差距,能促进分级诊疗的有效落实,相应地,医改对优化卫生资源配置提出新要求,对农村和城市基层地区进行重点倾斜,有利于加快城镇化进程。卫生资源配置与城镇化协调发展,相互促进,从而表现出整体耦合协调度快速增长。

2013-2017年,卫生资源配置与新型城镇化耦合协调度增长速度大幅下降。在此时期,国家进一步优化医疗资源配置,出台《国务院办公厅关于分级诊疗制度的指导意见》,推动分级诊疗的落实。同时,江苏省内多数城市进入到城镇化成熟阶段,城镇化进程放慢[8],与卫生资源配置趋向失调,导致耦合协调度增长速度的大幅下降。

2016年,《“健康中国2030”规划纲要》提出健康中国建设;党的二十大将保障人民健康放在优先发展战略位置,作出促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局等重大部署。“十三五”规划纲要提出要坚持走中国特色新型城镇化道路,推进 “以人为本”的城镇化。在该阶段,江苏省产业结构进一步优化,工业化水平良好,产业体系完善,资源要素加速流通,城乡卫生资源配置水平改善,促使整体协调度稳定增长,但资源配置水平略低于城镇化发展水平。这可能是因为卫生资源供给的限制因素较多,缺乏动态调整机制,导致配置水平的提升速度缓慢[2]。

3.2 新型城镇化水平与卫生费用及人员投入密切相关

灰色关联分析结果显示,江苏省新型城镇化水平与卫生总费用关联度最高。近30年,城镇化的发展是卫生费用占比提高影响最大的因素[9],但是在城镇化较低的地区,城镇化水平对卫生总费用的影响不显著[10]。作为长江经济带的重要地区,江苏省经济发展水平高,城镇化率处于全国领先地位[11],人口向城镇转移,农村居民被抑制的卫生服务需求一定程度上得以满足,促使卫生支出增加,卫生总费用也随之增长。同时,研究还发现新型城镇化水平与卫生技术人员数和床位数的高度相关,这可能是因为随着城镇化的发展,城镇人口增多,对医疗卫生服务需求也随之增加,城镇卫生资源供给压力加剧[12],医疗机构需不断加大基础设施建设,增加床位数量,引进高质量卫生人才,以满足日益增长的就医需求。王巍[13]等人发现,城镇化的发展扩大了城市医疗卫生服务规模,增加了床位和医护人员的数量,与本研究结果一致。此外,有学者证实[14],城镇化发展与医疗卫生资源配置间的双向正相关关系,即城镇化水平有利于提高卫生总费用、扩大卫生人员数量和床位规模,相应地,卫生资源配置水平的改善能促进城镇化发展,两者相互促进,共同发展。

3.3 卫生资源配置合理性离不开经济发展

卫生资源配置灰色关联分析的一个结果是其与外商投资总额、人均GDP、城镇居民人均可支配收入等宏观经济质量指标有较高关联。经济发展是卫生事业发展的基础和保障,为医疗资源供给提升承载空间,对医疗资源配置的促进与完善起积极作用[15]。一方面,经济发展为医疗卫生体系的建立健全提供资金保证,通过加大卫生投入来保障医疗资源配置的公平性和利用率;另一方面,人均GDP和城镇居民人均可支配收入的增加,能有效促进卫生服务利用效率的提升,提高卫生资源可及性,刺激卫生服务需求的增长,从而对卫生资源配置的结构产生影响。另一个结果是医疗保障水平与卫生资源配置的高度关联。作为新型城镇化的公共服务质量指标,医疗保障是减轻群众就医经济负担,增进民生福祉,维护社会和谐的重要制度。卫生资源的均衡配置,有利于提升卫生服务可及性,能充分发挥医疗保障制度的优势,缩小城乡居民间的健康不平等[16]。以往研究发现[15],医疗保险覆盖率与医疗机构数和卫生人员数存在正相关关系,说明合理设置卫生机构数和卫生人才队伍对保障居民医疗需求至关重要。

4 建议

本文通过构建江苏省卫生资源配置及新型城镇化水平评价指标体系,基于耦合协调度模型及灰色关联分析,对两者间的协调发展和关联度进行探究。研究发现:①两者耦合协调度呈现快速增长、波动增长和基本稳定增长的阶段性特征;②新型城镇化水平与卫生总费用及卫生人员、床位数密切相关;③卫生资源配置水平与外商投资总额、人均GDP等宏观经济质量指标,以及医疗保障水平高度关联。未来城镇化与卫生资源配置协调发展的趋势是调整卫生支出及资源投入结构,促进城镇化高质量发展。基于此,提出以下建议:

4.1 推动“以人为本”的新型城镇化建设

随着工业化和城镇化的持续推动,如何提高居民的服务可及性、提升其健康素质成为当前健康中国发展的重要难题。城镇化的核心是人口市民化,推进“以人为本”的城镇化是当前社会发展的重要战略。一方面,推动户籍改革,完善社会保障体系,以保障城乡二元结构下流动人口能平等地享受医疗服务等社会保障,真正落实“以人为本”。另一方面,要关注地区间人口的流动情况,依据人口变化来合理地配置医疗资源,提高公共卫生服务供给能力。

4.2 加强人才队伍建设,提高卫生资源利用效率

此次研究发现,江苏省卫生资源配置效率不高,综合水平落后于新型城镇化的发展速度,因此,提高卫生资源配置效率,促进配置合理化是当前的重要任务。第一,要加强医疗卫生人才队伍建设,“十四五”规划提出,要提升医护人员培养质量与规模,扩大儿科、全科等短缺医师规模。卫生人才在卫生事业发展中起到至关重要的作用,城镇化进程下日益增长的高质量的卫生保健服务需求,离不开卫生技术人员的科学配置,而合理的卫生技术人员配置有利于缓解看病难问题,能有效促进人口健康素质的提升。因此,可以建设卫生人才培养基地,强化基层人才队伍基础,同时落实薪酬保障机制,在工资待遇、职称晋升等方面为医疗人才创造优质环境[17]。第二,提高卫生资源利用效率,提升医疗服务质量,应综合考虑江苏省各市的具体情况,有针对性地增加或减少资源投入,缩小不同城市间的卫生资源差距。此外,技术进步有利于卫生保健服务的发展和卫生资源配置效率的提高[18],江苏省需要重视技术发展,同时提升基层医疗机构服务能力,强化分级诊疗制度,促进卫生资源配置的合理化。

4.3 卫生资源配置应考虑经济发展状况

此次研究发现,卫生资源的配置与经济发展息息相关,江苏省经济在国内处于较高水平。通常认为,随着社会经济的发展和医疗保障水平的提升,居民在医疗卫生服务方面花费的费用会逐渐降低,在精神层面的投入便会增加,此外,随着财政分权制度的落实,不同地区的医疗服务水平受当地经济发展水平的直接影响。因此,政府需要提高卫生支出比例,以保障居民的生活质量;同时,要充分发挥经济对卫生资源配置的辐射作用[19],依据当地经济发展水平,按需调整优化卫生资源配置结构和布局,促进卫生人、财、物的合理分配,促使卫生资源配置要素与经济发展状况相协调,从而提高卫生资源配置的公平性。