18F-FDG PET/CT 在硬脊膜内转移诊断中的应用

金爱芳，骆柘璜

江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）核医学科PET/CT 中心，江西 南昌 330006；

椎管内转移根据病变与脊髓的位置关系分为硬脊膜内转移与硬脊膜外转移。硬脊膜内转移包括软脊膜转移和髓内转移。硬脊膜外转移最常由邻近椎骨肿瘤（原发或转移瘤）直接侵犯，也可经其他途径转移。硬脊膜外转移是椎管内最常见的转移[1]，硬脊膜内转移则较少见，肿瘤经脑脊液播散是软脊膜转移的重要途径之一。硬脊膜内转移是患者预后不良的因素之一，早期诊断和早期干预可能减轻患者的疼痛和维持患者的生存质量。目前全脊髓MRI增强检查是硬脊膜内转移的首选检查方法[2-3]，具有较高的敏感度和特异度，但其视野有限，对原发肿瘤或其他部位转移评估存在不足。

18F-FDG PET/CT已广泛应用于肿瘤的诊断、分期、疗效评估、复发监测、再分期等。18F-FDG PET/CT在椎管内转移瘤检查中，早期椎管内转移瘤即可表现为高代谢。与MRI相比，18F-FDG PET/CT的优势是全身性检查。目前对硬脊膜内转移的18F-FDG PET/CT研究数量较少，特别是对软脊膜转移瘤尚无较大样本的研究。本研究拟分析行18F-FDG PET/CT检查并确诊为硬脊膜内转移瘤患者的影像资料，探讨18F-FDG PET/CT在硬脊膜内转移瘤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年10月—2022年4月江西省人民医院有临床伴可疑椎管内转移症状且在本院完成18F-FDG PET/CT检查的135例肿瘤患者影像资料。最终纳入18例硬脊膜内转移，男15例，女3例，年龄34～73岁，平均（56.4±11.2）岁。纳入标准：①有确诊恶性肿瘤病史或肿瘤；②18F-FDG PET/CT检查前伴有神经系统症状，如疼痛、感觉异常、肢体乏力、偏瘫、截瘫、括约肌功能障碍等；③18F-FDG PET/CT检查前/后1个月内行脊髓MRI检查（用于与PET/CT对照和病变精确定位），且有典型的影像表现，包括MRI和（或）18F-FDG PET/CT；④脑脊液发现肿瘤细胞或病理证实软脊膜或脊髓转移。符合全部4条可确诊硬脊膜内转移，符合前3条还需结合随访结果诊断，包括MRI检查、临床改变或18F-FDG PET/CT复查。排除标准：①脊髓病变接受过治疗；②淋巴瘤侵犯脊髓；③硬脊膜外椎骨肿瘤直接侵犯、压迫或硬脊膜外转移。本研究经江西省人民医院医学伦理委员会批准[科快2024（08）号]，豁免患者知情同意。

1.218F-FDG PET/CT检查和影像分析 使用GE Discovery STE PET/CT。18F-FDG由本中心合成（GE MiniTrace回旋加速器，Tracer lab FXFN或Fastlab2放射性药物自动化合成器），放化纯＞95%。患者禁食4～6 h，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，经腕或肘静脉注射18F-FDG（4.07～5.18 MBq/kg）静卧休息45～60 min后行PET/CT检查。先行CT扫描（120 mA、140 kV、层厚3.75 mm），扫描范围从颅顶至股骨中上1/3；再行PET 3D模式显像（6～8床位、2.5 min/床位），范围同CT，图像迭代法重建，并基于CT对图像进行衰减校正；CT及PET校正后的图像传输至GE AW4.6工作站进行自动融合及相关后处理。

所有影像资料分析由2位有5年以上18F-FDG PET/CT工作经验的医师在GE AW4.6工作站上完成。2位医师先分别独自对影像进行回顾分析，对病灶代谢活性进行视觉分析和最大标准化摄取值（SUVmax）测量，视觉评估分为4级（高于肝脏、等于肝脏、低于肝脏高于纵隔血池、低于纵隔血池），高于肝脏代谢考虑转移，等于肝脏代谢考虑转移可能。记录原发病变、有无转移、转移部位、数量、影像特征、原发灶和转移灶的SUVmax。对不同意见的病例协商确定诊断结论。

1.3 随访 所有患者均随访3个月～2年，随访方法包括电话、微信和门诊随访，随访内容包括症状变化、影像复查[全脊髓MRI和（或）PET/CT]、治疗方法、生活状态等，随访终点为2022年4月。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分比表示。以2 位医师的共同诊断结果计算18F-FDG PET/CT诊断硬脊膜内转移的敏感度、特异度与准确度；使用受试者工作特征（ROC）曲线确定诊断硬脊膜内转移SUVmax界值。

2 结果

2.1 患者临床特征 135例伴可疑椎管内转移症状的肿瘤患者中，硬脊膜内（软脊膜和髓内）转移18例，其他病变80例，脊髓无病变37例。18例硬脊膜内转移中，13例软脊膜转移，2例髓内转移，3例同时有软脊膜和髓内转移。18例硬脊膜内转移原发肿瘤来源：肺（10例，鳞状细胞癌8例、腺癌2例）、肝脏（3例，均为肝细胞癌）、卵巢（1例，浆液性囊腺癌）、前列腺（1例）、胰腺（1例）、食管（1例，鳞状细胞癌）、原发部位未知（1例，颈淋巴结活检转移性低分化癌）。9例患者在PET/CT检查前进行全脊髓MRI检查，6例考虑椎管内转移，1例转移可能。13例在PET/CT检查后进行MRI随访，2例进行PET/CT随访。除硬脊膜内转移外，所有患者均有其他器官或组织转移。硬脊膜内转移发生在肿瘤治疗前4例（22.2%），发生在治疗后14例（77.8%）。发生硬脊膜内转移距肿瘤诊断时间为1～26个月，平均（9.3±4.5）个月。在随访终点除1例患者存活外，其余患者均已死亡。18例患者中，1例为PET/CT检查后6个月手术确诊，1例硬膜外转移活检确诊，2例脑脊液检查见肿瘤细胞，14例为临床诊断[影像表现+临床症状+治疗包括鞘内化疗后PET/CT和（或）MRI随访结果]。

2.218F-FDG PET/CT表现 16例软脊膜转移患者表现为结节状（10例）或条片状（6例）18F-FDG摄取增高，共22个结节和6个条片状18F-FDG摄取；CT可见相应等或稍高密度结节和脊髓增粗，脊髓受结节推挤。4例髓内转移表现为结节状18F-FDG摄取增高，共6个结节，对应CT脊髓结节样增粗，等或稍高密度（图1～3）。病变累及胸段14例，腰骶段8例，颈段病灶4例。所有病灶SUVmax为1.2～13.9，平均3.4±2.5。

图1 男，62岁，肺癌颈段脊髓转移，左肺见高18F-FDG摄取病灶，左肺门、纵隔见高代谢淋巴结，颈段脊髓见结节状高18F-FDG摄取。A. PET最大密度投影重建图；B、C.中线矢状位CT和融合图像；D～F. C3～4水平横断位CT、PET和融合图像

图3 女，65岁，不明原发灶软脊膜转移。A～C.左颈淋巴结增大，切除病理示低分化癌，免疫组化提示乳腺来源可能，脑膜广泛转移全脑放疗后，乳腺未见原发病灶，脊髓节段性高代谢，疑转移；D～H. 5个月后复查证实软脊膜转移，注意膀胱潴留；A、D.PET最大密度投影重建图；B、E.中线CT矢状位图；C、F.中线矢状位融合图；C、D、F示脊髓表面高代谢，G、H示脊髓矢状位MRI T2WI权重脊膜高信号（箭）

2.318F-FDG PET/CT诊断硬脊膜内转移的敏感度、特异度和准确度 18例硬脊膜内转移中2例误诊无硬脊膜内转移，37例无硬脊膜内转移中4例误诊为硬脊膜内转移。18F-FDG PET/CT诊断硬脊膜内转移的敏感度、特异度和准确度分别为88.9%、89.2%、89.1%。

2.4 SUVmax诊断硬脊膜内转移的ROC曲线分析以18例硬脊膜内转移患者所有病灶的SUVmax和37例无硬脊膜内转移患者正常脊髓的SUVmax进行ROC曲线分析，曲线下面积为0.896；当SUVmax为2.45时约登指数最大，为0.639，对应的敏感度为88.2%，特异度为75.7%。

3 讨论

3.1 PET/CT对硬脊膜内转移视觉分析诊断的效能硬脊膜内转移较为罕见，包括软脊膜转移和髓内转移。硬脊膜内转移是肿瘤患者的严重并发症，通常患者的生存时间仅为数周到数月[4]。早期诊断和早期干预有助于延长患者寿命、提高患者生存质量。本研究评估了18F-FDG PET/CT诊断硬脊膜内转移的应用价值。

椎管内软膜组织包括蛛网膜、蛛网膜下腔和软脊膜，脑脊液播散是软膜组织结构转移的重要途径。既往个案报道显示软膜组织和脊髓转移在18F-FDG PET/CT上通常表现为结节状或条片状高摄取[5-9]，本组病例表现与其相似，高摄取病灶对应脊髓旁或髓内的结节、脊髓肿胀。但正常脊髓通常也可有低到中等程度的18F-FDG摄取，部分研究发现脊髓的某些节段甚至可表现为中高度生理性摄取[10-11]，这会导致一些假阳性误判，本研究也证实了相似情况，在37例脊髓正常患者中4例误诊为转移病变。此外，脊髓原发肿瘤也表现为结节状或条片状高18F-FDG摄取[12-14]，炎性病变也呈条片样摄取[15]，因此熟悉患者肿瘤病史对诊断硬膜内转移也非常重要。本研究显示结合病史、临床症状等，基于患者（并非基于病灶数量），18F-FDG PET/CT诊断硬脊膜内转移的敏感度、特异度和准确度分别为88.9%、89.2%、89.1%。另外，本研究也发现，在MRI上未显示的部分病灶18F-FDG PET/CT能显示，特别是一些亚厘米的病变。与硬膜内转移常用的检查方法全脊髓MRI相比，18F-FDG PET/CT还可对原发肿瘤及全身转移病变进行更全面的评估，这是18FFDG PET/CT与传统影像相比的优势。

3.2 SUVmax诊断效能18F-FDG PET/CT半定量分析提高了诊断硬脊膜内转移的客观性。尽管正常脊髓的生理性摄取可能影响诊断的准确度[15]，但通过对硬脊膜内转移病变与正常脊髓的SUVmax进行ROC曲线分析显示，曲线下面积为0.896，以SUVmax 2.45为界值时，诊断硬脊膜内转移的敏感度和特异度可达到较好的平衡。

本研究未将淋巴瘤软膜和脊髓浸润与实体瘤硬脊膜内转移一起研究，其原因为本组中17例淋巴瘤软膜和（或）脊髓浸润病例在18F-FDG PET/CT检查时，所有患者淋巴瘤诊断均已明确，多数患者行多次18F-FDG PET/CT检查，软膜和脊髓浸润明显，代谢明显增高，且多由邻近椎管的病变直接浸润而来，诊断明确。

3.3 本研究的局限性 ①病例样本来自单一中心，存在一定的偏倚，如本组病例未包含软膜转移常见的原发病变乳腺癌与黑色素瘤；②由于本病变少见，尽管截至目前本研究较其他硬脊膜内转移相关研究样本较大，但需进一步增加样本量；③研究时间跨度长，检查方法也稍有不同，如设备升级前床位时间为3 min，设备升级后减少为2.5 min。多中心、大样本研究是未来的发展方向，此外，新显像剂的应用在硬脊膜内转移研究中也具有更广阔的前景[8,16]。

总之，18F-FDG PET/CT是检查硬脊膜内转移的一种可选择成像模式，可以发现亚厘米级的病变，同时还能对其他组织器官的转移进行全面评估，半定量参数SUVmax为病变定性提供了客观依据，以SUVmax 2.45为界值，其敏感度和特异度获得了较好的平衡。