超声心动图联合CT 动脉造影诊断左冠状动脉前降支-心大静脉瘘1 例

马晓，唐国璋，付秀秀

青岛大学附属医院心脏超声科，山东 青岛 266071；

1 病例简介

男，64岁，主诉：活动后胸闷憋气10 d余，外院超声心动图示房间隔缺损（atrial septal defect，ASD），拟来我院行ASD封堵术。查体：血压149/99 mmHg，听诊心尖区可闻及III/6级收缩期杂音。心电图：异位心律，心房颤动，左心室高电压，多导ST-T改变。术前超声心动图示：左心室、左心房中度扩大，右心房轻度扩大；彩色多普勒图像（图1A）提示：左冠状动脉异常，冠状静脉窦扩张（内径约1.3 cm）。超声心动图二维图像（图1B左）与彩色多普勒（图1B右）提示：前降支与冠状静脉间存在异常交通。频谱多普勒（图1C）提示：为动静脉间的血液分流。超声诊断：左冠状动脉前降支-冠状静脉瘘（建议行CT动脉造影检查），二尖瓣反流（中度），左心功能减低（轻度），肺动脉高压（中度）。CT冠状动脉造影图像（图1D）提示：左冠状动脉前降支-心大静脉瘘形成。

图1 男，64岁，左冠状动脉前降支-心大静脉瘘。超声心动图彩色多普勒示：扩张的左冠状动脉主干（内径约1.1 cm）及彩色血流频谱（箭，A）；超声心动图二维图像（左侧）与彩色多普勒（右侧）比较示：房间隔心肌内分流口（箭，B左侧）及房间隔下部心肌内五彩湍流信号（箭，B右侧）；超声心动图频谱多普勒示：分流口以收缩期为主的连续性血液分流（峰值流速1.2 m/s，峰值压差6 mmHg，箭，C）；冠状动脉CTA示：左冠状动脉前降支经由瘘管（D）与心大静脉异常交通，入冠状静脉窦（箭，D左侧）；扩张的心大静脉（箭，D右侧）；LCA：左冠状动脉；L-GCV：心大静脉长轴；A-GCV：心大静脉短轴；D：瘘管；LAD：左前降支

2 讨论

冠状动脉瘘指冠状动脉主干或其分支与心腔、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉间存在异常交通，是一种少见的冠状动脉异常畸形[1-2]。冠状动脉瘘症状的进展依赖于瘘管分流或冠状动脉窃血现象的程度[3]，最终可导致心肌缺血、心律失常或心力衰竭、猝死[4-5]。本例为左冠状动脉前降支-心大静脉瘘，既往罕见报道。本例在外院曾被误诊为ASD，拟入我院行ASD封堵术，术前再次接受超声心动图检查，发现房间隔下部心肌内迂曲血管并五彩湍流信号，但未见穿隔血流。经仔细探查冠状动脉，发现左冠状动脉扩张，冠状静脉窦轻度扩张，房间隔心肌内动、静脉有异常交通，考虑到房间隔的供血支有左冠状动脉前降支分支与左回旋支（左冠状动脉前降支走行于房室间沟），因此判断为左冠状动脉前降支-冠状静脉瘘，建议行CT冠状动脉造影，确诊为左冠状动脉前降支-冠状静脉瘘。考虑外院误诊原因为：①两者均出现在房间隔，且ASD是常见病变，易误诊；②切面扫查不仔细，未进行多切面扫查，且扫至左冠状动脉前降支纵切面时，出现类似房间隔回声缺失的影像；③ASD与左冠状动脉前降支瘘均出现血液分流，易误诊。由此，此类疾病需要与以下疾病鉴别：①ASD的流速偏低，而左冠状动脉前降支与心大静脉的反流是一个湍流状态，流速快；②单纯ASD，左冠状动脉增粗的原因无法解释；③ASD是以舒张期为主的双期左向右分流，而分流口是以收缩期为主的连续性血液分流；④ASD的房间隔多切面扫查均可见回声缺失，而本例左冠状动脉前降支-心大静脉瘘是因切面刚好探及前降支纵切面，类似于房间隔回声缺失。严薇等[6]研究显示超声心动图在切面扫查不清时易漏诊和误诊此类疾病，在超声出现异常提示但显示不清时行CT及冠状动脉造影能够进一步明确诊断。

既往冠状动脉造影是诊断冠状动脉瘘的“金标准”，但因其有创性，费用高无法常规应用；超声心动图因对彩色血流敏感、可实时观察、方便、无创等特点，成为诊断本病的首选方法。超声心动图发现左冠状动脉前降支与心大静脉存在异常血流，但由于左冠状动脉左旋支与心大静脉伴行，超声心动图无法清晰辨别分流口所在位置，需要联合冠状动脉造影或CT动脉造影等多模态影像技术明确诊断。本例行冠状动脉造影检查无法清晰显示病灶，故行CT动脉造影检查发现左冠状动脉前降支与心大静脉异常交通，分流口细小，因此得以明确诊断。

超声心动图图像的分辨力和清晰度随着技术的发展不断提高，可以实时动态多角度、多切面探察，且多普勒显像对异常血流的位置、方向、血流流速等均可行准确测量，与其他检查相比具有独特的优势，仍为冠状动脉瘘的首选诊断方法[7]。