补肾活血汤联合椎体成形术治疗OVCF：提高骨密度、改善生存质量的Meta 分析

李凯明，贾懿瑄，孙建峰，申杨勇，任桂菊，蔡同川，张 清，孙树椿，崇 辉

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种由于骨密度下降，骨的脆性增加，进而引发骨折的代谢性骨病，由此产生诸多并发症，如疼痛、椎体变扁、变形、骨折等［1］。更甚者由于骨折带来的肢体残疾，使患者活动受限、长期卧床，诱发肺部感染、褥疮等，尤其是对老年患者来讲，死亡率大大增加［2］。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）作为OP 最常见的并发症之一，发病率逐年上升，且年轻化趋势明显［3］。近年来，随着医疗技术的不断进步，经皮椎体成形术（vertibroplasty）和椎体后凸成形术（kyphoplasty）等微创手术应运而生，针对该种类型骨折的治疗效果显著，可有效恢复压缩椎体的高度，短期内迅速缓解腰背部疼痛，改善脊柱生物学功能，患者可迅速下地活动，减少长期卧床带来的并发症，接受程度较高［4］。然而，随访发现，术后一段时间内患者邻近椎体再发骨折率比较高，且患者骨质疏松仍在不断加剧，因此，仅靠手术仍不能有效降低椎体骨折等相关风险因素［5］。骨质疏松属于中医学“骨痹”“骨痿”范畴，根源是肾精不足，正气亏虚，瘀阻经络，而气血津液不能濡养筋骨，筋骨便易疏松脆弱，强调了补肾活血在骨质疏松治疗方面的重要性［6］。目前，临床已有大量文献已经报道了采用补肾活血汤治疗骨质疏松的临床研究，尤其是在OVCF 术后抗骨质疏松治疗方面。然而，部分临床具体研究由于样本量较小，且文献较为陈旧，所得结论的参考价值有限，不足以对临床应用提供有效的指导。因此本研究通过系统分析、评价近5 年相关文献，进一步扩大观察指标，对其进行有效性评价，为OVCF 术后应用补肾活血汤抗骨质疏松的临床应用提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 国内外公开发表的补肾活血汤加减治疗OP 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；研究对象为OVCF 患者，治疗方案对照组为PKP 或PVP；观察组为PKP 或PVP 联合补肾活血汤加减。

1.1.2 排除标准 非RCT；治疗方案设置不规范；重复发表的文献；不符合统计学设计原则；数据存在明显错误、相关资料不完整者。

1.2 结局指标包括

主要观察指标：总有效率、视觉模拟疼痛（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）评分、骨密度（BMD）评分；次要观察指标：生存质量简明量表（Chinese osteoporosis quality of life shortform questionnaire，COQOL）评分、血清骨保护素（osteoprotegerin，OPG）评分、核因子κB 受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL）评分、Cobb 评分、椎体高度评分。

1.3 文献检索

通过计算机检索知网（CNKI）、万方等中文数据库及PubMed、Cochrane 等英文数据库中的有关补肾活血汤联合椎体成形术治疗OVCF 的RCT 研究。检索语种不限，为保证研究数据的可靠性、新颖性，检索时间从2017 年1 月～2023 年2 月。中文检索词：补肾活血；骨质疏松；椎体成形术，英文检索词：Bushen Huoxue；osteoporosis；PKP；PVP；osteoporotic vertebral compression fracture；OVCF。

1.4 文献筛选及数据提取

2 名评价员根据相关标准进行分类筛选，如遇分歧，由第三方共同讨论、协商。制定规范的数据表格，提取、归纳研究资料的基本信息以及观察内容等，例如：研究类型、病例数、结局指标等，如遇必要信息缺乏，尽可能联系到第一作者获取。

1.5 文献方法学质量评价

参考Cochrane 协作网相关评价标准，低质量：1～3 分，高质量：4～7 分。具体指标评分：正确（2分）；不清楚（1 分）；不正确（0 分）。

1.6 统计学处理

采用RevMan 5.3 软件进行数据统计分析，首先进行异质性分析，若I2＜50%，则研究无统计学异质性或异质性较小，故采用固定效应模型统计分析；若I2＞50%，则研究存在异质性，故选用随机效应模型进行数据分析；总有效率以RR作为效应量；对VAS、ODI、BMD、COQOL 等计量资料采用均数差值（mean difference，MD），若统计方式不一致则采用标准化均数差（STD mean difference，SMD）表示；最 终 设 置95% 可 信 区 间（confidence interval，CI），P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及筛选流程

初步筛选、检索相关文献1 109 篇，通过剔除重复文献、阅读题目、摘要初筛和阅读全文，最终纳入RCT 共7 篇［5-19］，见图1。

图1 文献检索筛选流程图Fig 1 Flow chart of literature search and screening

2.2 纳入文献的基本资料、质量评价结果

纳入研究全部为RCT，其中1 篇文献来自2017年［13］，3 篇 文献来自2018 年［7，9，12］，1 篇文献来自2019年［10］，1 篇 文 献 来 自2020 年［11］，1 篇 文 献 来 自2022年［8］。纳入患者共计684 例，其中观察组有342 例，对照组342 例，研究比例1∶1。见表1、2，质量评价见图2。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics of the literature included

表2 纳入文献质量评价Tab 2 Quality evaluation of the literature included

图2 纳入研究的偏倚风险评价Fig 2 Risk of bias assessment of the literature included

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 3 篇文献［8，10，12］比较了治疗后的总有效率。各研究间无异质性（I2=0%），故采用固定效应模型。观察组总有效率优于对照组［RR=1.30，95%CI（1.14，1.47），P＜0.000 1］，见图3。

图3 治疗后总体有效率Fig 3 Overall efficiency after treatment

2.3.2 视觉模拟疼痛（VAS）评分 共6 篇文献［8-13］观察了VAS 评分情况，各研究组间存在异质性（I²=82%），采用随机效应模式进行分析。两组治疗后的VAS 评分比较，差异有统计学意义［SMD=1.19，95%CI（0.77，1.61），P＜0.000 01］，见图4。

图4 治疗后VAS 评分Fig 4 VAS score after treatment

2.3.3 骨 密 度 评 分 5 篇 文 献［8，9，11-13］报 道 了 治 疗 后的椎体骨密度情况，各研究组间存在异质性（I²=96%），采用随机效应模式进行分析。观察组骨密度高于对照组［SMD=1.09，95%CI（0.15，2.04），P= 0.02］，见图5。

图5 治疗后骨密度评分Fig 5 BMD score after treatment

2.3.4 Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）评分2 篇 文 献［8，9］比 较 了 治 疗 后 的ODI 评 分。首 先 进 行异质性检验，显示两组无异质性（I2=0%），故采用固定效应模型。两组治疗后的ODI 评分比较，差异无显著性意义［SMD=0.27，95%CI（-0.03，0.57），P=0.08］，见图6。

图6 治疗后 ODI 评分Fig 6 ODI score after treatment

2.3.5 COQOL 评分 2 篇文献［7，9］比较了治疗后的COQOL 评分。异质性检验显示无明显异质性（I2=47%），故采用固定效应模型。两种方法治疗后COQOL 评分变化具有显著性意义［SMD=0.99，95%CI（0.68，1.30），P＜0.000 01］，见图7。

图7 治疗后COQOL 评分Fig 7 COQOL score after treatment

2.3.6 OPG 评 分 2 篇 文 献［7，9］比 较 了 治 疗 后 的OPG 评分。研究显示两组不存在异质性（I2=0%），故采用固定效应模型。观察组治疗后OPG 评分显著优于对照组［SMD=0.48，95%CI（0.18，0.77），P＜0.002］，见图8。

图8 治疗后OPG 评分Fig 8 OPG score after treatment

2.3.7 RANKL 评分 2 篇文献［7，9］比较了治疗后的RANKL 评分。异质性检验示（I2=0%），故采用固定效应模型。两组治疗的后RANKL 评分比较，差异 具 有 统 计 学 意 义［SMD=1.33，95%CI（1.00，1.65），P＜0.000 01］，见图9。

图9 治疗后RANKL 评分Fig 9 RANKL score after treatment

2.3.8 Cobb 评分 4 篇文 献［8，10，11，13］比较了治 疗后的Cobb 评分。异质性检验显示存在显著异质性（I2=94%），故采用随机效应模型。两组在改善Cobb 方面 无 显 著 性 意 义［SMD=1.52，95%CI（-1.05，4.09），P=0.25］，见图10。

图10 治疗后Cobb 评分Fig 10 Cobb score after treatment

2.3.9 椎体高度评分 3 篇文献［7，11，13］比较了治疗后的椎体高度评分。异质性检验提示两组存在明显异质性（I2=85%），故采用随机效应模型。两种方法治疗后椎体高度评分变化无明显差异［SMD=0.43，95%CI（-0.14，1.01），P=0.14］，见图11。

图11 治疗后椎体高度评分Fig 11 The vertebral height score after treatment

3 讨论

近年来，OVCF 作为临床骨科常见疾病之一，其发病率呈逐年升高，究其原因主要表现为老龄化程度加重，不良生活、饮食规律造成机体功能呈进行性改变，机体钙流失明显，加速骨吸收进程，最终导致骨质疏松症。椎体发生骨折以后，骨骼力学结构改变，椎体发生压缩、变形，进而加重临近椎体骨折进程，对老年患者的身心健康、日常生活能力造成极大困扰［14，15］。因此，如何有效预防骨折，积极抗骨质疏松治疗成为当前面临的首要问题。经皮椎体成形术作为一种治疗OVCF 的新技术，临床应用已较为成熟。其可以迅速缓解骨折引发的疼痛，改善患者生存质量，加速康复进程。然而在积极治疗原发病，改善骨密度及遗留疼痛方面，OVCF 存在一定局限性，给许多老年患者造成较大困扰，担心二次骨折的发生。骨质疏松症属于中医学“骨痹”“骨痿”范畴。《内经》云：“腰为肾之府，肾藏精，主骨、生髓”。肾精亏虚则髓化无源、骨骼失养。肾为先天之本，肾虚则脏腑气机紊乱，气血失于运行，瘀血阻滞，加重骨痿进程。因此，肾虚血瘀可能是骨质疏松的根本原因，临床治疗当以补肾填精益髓、活血化瘀止痛为主要治则［16，17］。

目前临床已有大量学者采取补肾活血通络法治疗肾虚血瘀证原发性骨质疏松疗效显著，不仅可以提高患者的骨密度值、减少骨量丢失，而且有效缓解腰背部肌肉疼痛，远期疗效显著。现代医学研究表明，补肾活血类中药可以有效降低血清中炎症因子表达水平，调节骨代谢失衡，增加骨矿化，改善骨质，对绝经后骨质疏松症有一定的治疗效果［18］。刘凯等［19］观察了补肾活血方对去势大鼠血清中IL-6 和股骨近端骨密度的影响，发现该方可有效降低去骨质疏松大鼠血清IL-6 水平，骨密度值显著提高。为了进一步系统评估补肾活血汤药在抗骨质疏松方面的疗效，本研究共纳入随机对照试验文献7 篇，通过Meta 分析，观察组在总体有效率、视觉模拟疼痛（VAS）评分、骨密度评分、COQOL 评分、OPG 评分、RANKL 评分等方面均显著优于对照组（P＜0.05）。结果表明补肾活血汤可以有效改善OVCF 术后患者的临床症状，提高骨密度，改善骨代谢水平，提高生存质量。由此可见，补肾活血汤可以用于骨质疏松的临床治疗。进一步验证了中医药在防治骨质疏松症、预防椎体骨折方面的优势，其辅助经皮椎体成形术治疗OVCF 的疗效明显，也为后期临床应用补肾活血汤提供了切实可靠的循证学依据。

同时，本研究仍存在许多局限性，例如没有纳入外文文献、文献总数较少、多数文献未明确说明具体盲法等问题，可能对结果产生一定的偏倚，数据分析表达错误。另外，所选择分析的相关文献存在结局指标单一问题，未能选用国际或业内公认的评价指标。因此，为客观评价临床研究结果的真实性及可靠性，需继续扩大样本量，延长随访周期，纳入高质量的研究，遵循CONSORT 标准，进一步验证其疗效，为补肾活血汤的临床应用提供高等级循证依据。

作者贡献度说明：

李凯明：为本研究的设计执行者，完成文献筛选、数据收集和分析及论文初稿写作等工作；崇辉、孙建峰：总体指导研究方案的设计；孙树椿、申杨勇：文章内容的批评指正；贾懿瑄：阅读题目与摘要进行研究筛选；张清：参与方案设计及数据分析和论文内容的改正；任桂菊：参与数据的采集和分析过程；蔡同川：参与数据收集录入，参与文献查阅等。

所有作者声明不存在利益冲突关系。