Donabedian质量理论干预模式对血液透析患者血管通路并发症的影响

陈水凤 张云

在医院所有的科室中，血液透析室是高危科室，容易出现感染，因此血液透析室是医院进行感染管理的重要部门。整个血液透析室的工作人员都有着繁重的工作，因此护理人员的手部极易被各种细菌感染，从而使其变成各种病原体的载体；而且需要进行血液透析治疗的患者一般都有贫血现象，免疫力较低，甚至不具备抵抗病原微生物的能力，因此院内交叉感染风险较高。血液透析是通过透析机净化血液并过滤体内代谢废物的过程，能替代肾脏的部分排泄功能，调整机体内环境的平衡[1]。血管通路为血液透析患者提供重要生命线，而血液透析效果直接受到血管通路功能的影响，而适当的护理干预是血液透析治疗中重要组成部分，对提高患者自理能力较为重要[2]。现阶段，需要维持性血液透析治疗的患者数量逐年增多，并且死亡率不断升高，血液透析患者维持生命的主要方式就是血管通路，既能保证患者的透析足够充分，降低治疗过程中的死亡率，完好的血管通路可以帮助血液透析患者进行有效体外循环。进行维持性血液透析治疗的患者构建血管通路包括人造血管移植物（arteriovenous graft，AVG）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）以及自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）。现阶段使用中心静脉导管构建血管通路的置管比例较高，并且在治疗过程中血栓及感染率较高，容易引起血液透析并发症。所以在对血液透析患者进行临床治疗时，临床通常给予常规护理干预，但许多患者自我管理水平低，容易出现感染等并发症。Donabedian 质量理论在血液透析治疗中，经常作为构建护理质量的评价标准的基础，对结构、过程以及结果等3 个环节的质量影响关系以及影响途径进行论证[3]。在此基础上，本研究使用Donabedian 质量理论干预模式对血管通路术的血液透析患者进行护理干预，目的是对其价值进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属第二医院2021年12月—2022年12月收治的血液透析患者160 例。纳入标准：（1）所有患者经临床诊断需要进行血液透析[4]。（2）血液透析超过3 个月以上者。（3）每周血液透析至少1 次，每次透析4 h。（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）近期发生过心脑血管疾病、肺部疾病者。（2）合并凝血功能障碍者。（3）合并存在着其他严重的慢性内科疾病者。160 例患者按照随机数字表法分为对照组（n＝80）与观察组（n＝80）。对照组：男性48 例，女性32 例；年龄41 ～71 岁，平均（55.36±5.20）岁；疾病种类：急性肾衰竭15 例慢性肾炎29 例，糖尿病或高血压肾病36 例；血液透析时间4 ～10 个月，平均（7.81±1.52）个月。观察组：男性46例，女性34 例；年龄42 ～79 岁，平均（55.39±5.26）岁；疾病种类：急性肾衰竭17 例，慢性肾炎38 例，糖尿病或高血压肾病25 例；血液透析时间 4 ～10 个月，平均（7.21±1.14）个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规干预：加强患者的心理护理，与患者进行更多的交流，减轻患者的不良情绪，提高依从性。其次，在透析治疗期间，患者的饮食应为优质、高蛋白、适当的卡路里、富含维生素。谈及在透析过程中良好血管通路建立的必要性和重要性，传授给患者管理和维持血管通路的技能，提升患者的自护能力。在治疗过程中严格执行无菌技术、及时换药、预防感染。干预1 个月。

观察组在对照组的基础上予以Donabedian 质量理论干预。（1）结构干预：①建立血液透析血管通路质量管理团队，基于结构维度的集群式护理管理干预措施，建立负责任的护理模式以改变以前的调度方法，采用新型的负责任的护士调度模型，并根据实际情况建立完善的责任制护理制度，也就是说每例患者都有固定的负责护士，每位护士负责8 ～10 例患者，在患者治疗期间，为其提供针对性的护理服务。服务内容包括穿刺、健康教育等。②在患者治疗期间建立血管通路联络护士质量报告系统，并制订专人担任联络护士，包括收集患者的血管通路问题，并督促护理人员参与多学科讨论，根据患者情况制订护理计划，有效解决患者的血管通路问题，并对血液透析患者进行全面的质量管理。③建立科学的责任护士交接班制度，并每周汇报交接班的情况，交流患者的血管头颅问题，包括中心静脉导管带管时间以及是否需要重置导管等内容，并针对发现的问题与团队进行讨论，制订解决措施。④建立科学的联络护士汇报制度。联络护士需要对血管通路问题进行定期汇报。并对问题发生的原因和改进措施进行交流，为血液透析患者提供全面的治疗和护理。（2）过程干预：①培训穿刺方法，护理人员要熟练操作各种穿刺方法，并且对不同穿刺方法的优缺点有所了解。对于血管状况较差的人员，要使用定点穿刺方法减少局部穿刺的使用频率。②建立血管通路档案，档案内要包含患者的基本信息和资料内容，并对血管通路信息进行详细记录。将患者在护理评估过程中出现并发症等参数进行记录，记录患者在治疗过程中的各项检查结果。③干预听诊器的使用时机，在使用听诊器时要首先改善内瘘问题。并且患者每次常规透析前使用听诊器检查，目的是尽早发现患者动静脉内瘘异常情况。④定期培训，定期举行血管通路知识讲座，内容包括血管通路手术方式、血管通路选择、动静脉内瘘穿刺技巧等，保证血液透析室的全体人员都能参与知识讲座和培训。同时，还要对患者进行健康知识教育和宣讲，要让患者能够对血管通路的选择，以及怎样对血管通路进行日常维护有充分的了解。（3）结局干预：每月由于血管通路问题而导致的住院率＝因血管通路问题而导致的每年住院数目/年住院总数×100%）。核对患者的病历并检查找到问题，进行归纳分析。干预1 个月。

1.3 观察指标

（1）观察2组日常生活能力评定量表（activity of daily living scale，ADL）评分：干预前及干预1 个月后对患者进行评定，包括照料（20 分）、工具（20 分）、需求（20 分），总分为60 分，分值越高，生活能力越差。（2）血管通路并发症发生率：比较2组患者血管狭窄、内漏闭塞、感染的发生率[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者ADL 评分比较

干预前2组患者的ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组ADL 评分比较（分， ±s）

表1 观察组与对照组ADL 评分比较（分， ±s）

组别照料工具需求总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（n ＝80） 17.23±1.62 13.11±2.17 18.65±1.45 16.34±3.11 17.23±1.76 15.62±2.23 52.11±2.83 44.07±2.51观察组（n ＝80） 17.34±1.31 15.12±3.42 18.34±1.23 13.23±2.13 17.32±1.24 12.13±1.42 52.01±2.78 40.48±3.97 t 值0.4724.4391.4587.3790.37411.8070.2256.836 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 2组患者血管通路并发症发生率比较

观察组血管通路并发症的总发生率为2.50%，明显低于对照组的11.25%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 观察组与对照组血管通路并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

血液透析是一种安全、便捷的血液净化手段，可延长患者生命。血管通路是血液透析患者的生命线，对透析效果和患者的长期生存具有重要意义[5]。建立一套质量控制计划以维持血管通路的良好功能对患者至关重要。临床通常采取常规干预，但内容较为单一，未形成一套整体的血管通路管理，导致患者出现部分并发症[6]。因此，使用合理的干预方式对患者进行干预有利于血液透析中心管理人员服务质量的提升和改进，降低血管通路相关的并发症，构建血液透析患者血管通路质量的指标，从而有效地减少血管通路导致的死亡率。

Donabedian 质量理论中的结构指标作为质量评估的重要组成部分，可能会影响医疗实施的过程和结果。过程指标指患者实际接受的照护，包括患者与医生诊断疾病和实施治疗计划的所有活动和互动，是系统的重要组成部分。完善的流程会对结果产生积极的影响，全面、有效和详细的流程指标是监控结果指标的关键。结果指标是指患者接受护理后健康状况的结果，持续改进护理敏感性指标体系有利于持续护理质量监测，良好的结构增加了完善过程的可能性，而完善的过程对结果有正向的作用。

ADL 评分是评估患者在干预后生活能力恢复的重要指标[7]。干预后观察组ADL 评分明显比对照组低（P＜0.05），说明Donabedian 质量理论能有效提升进行血管通路术的患者日常生活的能力。借助Donabedian 质量理论定期在院内举办血管通路培训，对血液透析中心的血管通路状况进行监督，进行多学科的团队沟通，可有效提升患者血管通路的质量，增强其对血液透析疾病的了解和认知，让患者对其有正确的认识，树立治愈信心；此外还可以让患者在治疗期间在护理人员的指导下完成护理计划，帮助其改善生活习惯、培养积极的心态、提升治疗依从性，从而有效提升患者的自护能力[8]。

本研究中，观察组血管通路并发症的总发生率为2.50%，明显低于对照组的11.25%（P＜ 0.05），表明基于Donabedian 质量理论可减少血管通路并发症的发生。本研究的结果表明，患者在治疗过程中减少血管通路并发症，就能降低住院发生率（在进行血液透析的患者中有超过25%的人员住院，是因治疗的过程中有血管通路并发症）。Donabedian 质量理论在管理结构的指标方面表明，通过构建血管通路联络护士以及责任护士的双向管理组织构架，可以有效提升内瘘穿刺的成功率，对患者的血管通路进行全面护理。在护理过程中监控患者的各项参数，尽早识别血管通路并发症并通过血管通路记录表对护士进行指导，可以尽早维护患者的动静脉内瘘，降低治疗过程中不良事件发生率。

综上所述，行血管通路术的血液透析患者使用Donabedian 质量理论的干预模式可改善日常生活能力，减少血管通路并发症。