APP下载

门诊中药饮片处方点评及合理用药对策研究

2024-03-12章竞宇高晓华梅晓露

中国卫生标准管理 2024年3期
关键词:常熟市中药饮片饮片

章竞宇 高晓华 梅晓露

门诊中药饮片即记载中药饮片命名、数量、煎制及服用方法等诸多内容的书面性文件,其对外呈现出中医师的辨证理法及用药要求。中药调剂人员需依照处方内容为病患调配药物,由这个视角分析,中药处方是具有法律作用的。每一个医院都为中药处方制度化建设而做了很多工作。然而,实际工作过程中,部分处方点评依旧存在不规范的现象,尤其在中药饮片中更为明显[1]。为确保中药饮片处方的管理符合规范,并提升医院用药的合理性,近年来,国内多家医院已开始实施中药饮片处方的定期点评工作。在此背景下,本研究选取常熟市中医院2021年1—12月3 600 张门诊中药饮片处方作为研究对象进行细致点评与分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用医院信息管理系统(hospital information system,HIS)抽取2021年1—12月常熟市中医院门诊科室开具的3 600 张中药饮片处方,患者3 600 例,男性1 713 例(47.58%),女性1 887 例(52.42%);年龄分布情况:0 ~15岁15 例,>15 ~35 岁506 例,>35 ~55 岁1 136 例,>55 ~75 岁1 463 例,>75 岁480 例,占比分别为0.42%、14.05%、31.56%、40.64%、13.33%。纳入标准:使用中药饮片处方;年龄≥18 岁;处方含3 种以上中药饮片。排除标准:使用其他药物;年龄<18 岁;处方药物少于3 种;患者未同意参加实验。本研究征得患者同意。

1.2 方法

依照各项处方的管理制度与办法以及有关法律法规,对其进行点评处理。抽取各个科室前一季度的中药饮片处方3 600 张,由HIS 系统处理,完成点评时间20 d[2]。处方信息详细记录了处方金额、患者的诊断结果以及个人的基本信息,包括姓名、性别、年龄和身份证号等。同时,开具的饮片列表中也包含了各类信息,如医嘱的医师姓名、饮片的类型、用药的疗程与方式,以及具体的用量等。这些信息为后续的点评工作提供了重要的依据,有助于全面了解处方的情况,并对医师的开具行为进行规范和指导。点评发现不合理处方,并记录详细的原因和内容,工作完成后将结果反馈给有关部门。部分处方可能存在争议,交由专家组审核。对不合理问题进行评估,分析其配伍问题,探究相关改善建议与策略。

1.3 统计学处理

运用Excel 记录与整理相关数据,对于数据内的计量资料开展描述性分析。

2 结果

2.1 患者疾病类型、就诊科室

3 600 例患者中,消化系统疾病者1 106 例(30.73%),妇科病者855例(23.75%),呼吸系统疾病者568例(15.78%),心血管系统疾病者459 例(12.75%),皮肤疾病者262 例(7.28%),骨科疾病者158 例(4.39%),儿科疾病者135 例(3.75%),外科疾病者57 例(1.58%)。处方从中医内科、中医外科、妇科、皮肤科、儿科、骨科门诊抽取,分别为1 223 张、463 张、727 张、304 张、562 张、321 张,占比分别为33.97%、12.86%、20.19%、8.44%、15.61%、8.92%。

2.2 不合理处方情况

抽取的3 600 张中药饮片处方中,不合理处方有532 张,不合理处方率为14.78%(532/3 600),其中不适宜、不规范、超常处方分别有87 张、143 张、302 张,占比依次是2.42%(87/3 600)、3.97%(143/3 600)、8.39%(302/3 600),见表1。统计发现,第一、二、三、四季度不合理处方数分别为196 张、163 张、107 张、66 张,占比分别为5.44%(196/3 600)、4.53%(163/3 600)、2.97%(107/3 600)、1.83%(66/3 600)。

表1 532 张不合理处方具体情况

2.3 单张处方中药味数统计

中药味数1 ~5 种、>5 ~10 种、>10 ~15 种、>15 ~20 种、>20 种分别有187 张、346 张、1 468 张、1 372 张、227 张,所占比例分别是5.19%(187/3 600)、14.64%(527/3 600)、40.78%(1 468/3 600)、38.11%(1 372/3 600)、6.31%(227/3 600)。

2.4 有毒中药饮片使用及饮片配伍禁忌情况

本研究中,饮片配伍禁忌以半夏-附子、浙贝母-附子等为主,见表2。出现了156 次有毒中药饮片超剂量使用的情况。批次最多的是制半夏,见表3。

表2 中药饮片配伍禁忌和使用频次

表3 有毒中药饮片应用状况

3 讨论

为确保研究结果的可靠、代表性,本研究对2021年1—12月所有中药饮片处方采用完全随机抽取原则。这种方法能确保所选处方资料在总体上具有均衡分布性,避免主观选择可能带来的偏差。处方对应年龄> 55 ~75 岁患者有1 463 例,占比达40.64%,可见纳入的患者以中老年人为主,与我国现实情况相符。中老年患者在医疗支出以及其他原因影响之下,主观上更倾向于选用中药治疗疾病。本研究一共抽取了3 600 张处方,有532 张不合理(占比4.78%),其中302 张为超常处方,143 张为不规范处方,87 张为不适宜处方。

3.1 不适宜处方分析

对不适宜处方进行分析,确实存在“十九畏”“十八反”配伍禁忌的问题,且未标注原因的处方一共有39 张,占比为1.08%(39/3 600),饮片配伍禁忌以半夏-附子、浙贝母-附子等为主。十八反、十九畏是最重要的配伍禁忌理论,传承年代久远,历代行中医者都将其视为开方的重要根据。从中医药发展史可以看出,渗透的阴阳五行思想有极强主观性。反药同方医治疾病案例越来越多,这也就意味着哲学像外套一样包裹了十八反、十九畏理论的内涵,临床医师一定要做到辨证认识与客观分析[3]。另外,部分医师处方诊断后用药不适宜以及理法方药不一致。中医治病时其原则为辨证治疗,这是处方最基础的内容。关于中医临床诊断相关问题,早在2010年国家中医药管理局印发相关规范内明确规定,中药处方内一定要包括中医诊断内容,存有疾病名称与证型相关信息。点评中药饮片处方时,中医诊断是一项重要的基本要素,脱离了中医辨证,将会造成方无所出。

从二十世纪初开始,西医开始主导我国医学体系。哪怕是中医诊断的面同样带有西医色彩。例如中医在诊断方面,只写出了疾病名称,未标出“证型”。举个例子,诊断为“感冒”,未标出是“风寒”还是“风热”。或只是简单给出四诊内容,没有给出具体的诊断。上述的问题,在实践工作中需改善[4]。

3.2 不规范处方分析

笔者分析不规范的处方,发现共有107 张(占比2.97%)出现调剂法,煎煮法未标明,或标明错的情况。中药处方脚注是医师在开具中药处方时,于某味药的右上角进行的详细注解。这些注解对于调剂人员来说至关重要,因为他们需要根据这些指示来正确地调配处方。常见脚注包括“先煎”“后下”“烊化”等,每一个都有其特殊的含义和煎煮要求。如“先煎”指某些药材需要先行煎煮,通常是为了将其中有效成分充分释放出来。“后下”则是指某些药材需要在其他药材煎煮完成后,再加入煎煮,以避免有效成分的过度挥发。当前,医师开具中药饮片处方时没有明确标出脚注信息的原因主要有2 点,一是部分临床医师长期以来没有形成较强的安全用药意识,处方开具之后未二次审核;二是有的临床医师中药知识储备不充分,常熟市中医院目前中药饮片处方是西学中医师开具的,专业知识不充分[5]。在中医临床用药中饮片处方脚注发挥着重要作用,如果存在脚注信息不符合要求或者没有书写的情况,主观上药师调剂方面,未能重视将群药混合根据常规办法来煎煮,对药物总体治疗产生不良影响,对于疾病不利。如乌头属植物的制川乌、附子等,由于药物含有双酯型生物碱类毒性的成份,入汤剂前先要做好先煎处理,借此方式减轻毒性,并且以上过程中要格外关注时间对毒性的影响,确保其可以增效降低毒。部分中药的活性分成有挥发性,如薄荷、白豆蔻等,由于其沸点低、密度小,所以不能长时间入汤煎煮,这类药通常需要“后下”[6]。

此外,还有许多处方有处方书写或修改格式不规范的现象。比如有改动不签字的,有在处方上书写无关紧要的字的,还有不注明修改日期的等。依据规定,常熟市中医院自2018年起全面使用电子处方,处方不得涂改,如需修改,要在修改处签医师全名并注明修改日期。如发现不合格处方,应退回给医师重新打印否则拒绝调配。

3.3 超常处方分析

在超常处方中,无毒性中药超剂量用药和毒性中药(2 8 种)超剂量用药共有2 0 3 张,占比为5.6 4%(203/3 600)。虽然近几年中医饮片使用量有所增加,但是对于中药饮片质量的质疑声不断,种植环境、加工处理,以及储管理等因素均可能影响其质量。为了确保疾病的临床治疗效果,部分临床医师加大了单味中药的使用剂量,单纯通过单味剂量可能无法提高疗效,用药剂量增加,也可能会增加不良反应。既往有报道指出,中药治疗发生不良反应的60%患者均是因超剂量用药诱发的[7]。例如在本次处方点评工作中探查到细辛超药典用量应用达到20 次,药典规定量是1 ~3 g。但是,有些临床医师使用剂量已远远超过3 g,最大用量高达30 g/d。细辛用于疾病临床治疗领域并不是绝对安全,据现代药理药化研究证明,细辛主要含挥发油,油中成分是甲基丁香酚、榄香脂素和黄樟醚等,既是主要生理活性成分,也是主要毒性成分,直接作用于中枢神经系统,初期呈一时性的兴奋作用,因而表现出各种刺激症状,继而则中枢神经转为抑制,逐渐使随意运动而呼吸运动减退,同时反射消失,终可因呼吸中枢完全麻痹而致死[8]。鉴于以上状况,临床医师在使用细辛前要仔细询问患者的个人情况,脾虚泄泻,阴虚阳亢,肺燥伤阴干咳者禁用,严格按照药典规定剂量使用药物,且用药过程中定时监测病患的状况。

近些年中药在治疗很多疾病过程中表现出良好效能,治疗效果得到医生及患者的一致肯定,这也使中药饮片使用量呈现出持续增多的趋势,与之相伴随的是其不良反应发生率也逐渐提高,2010年以后卫生行政部门、国家中医药管理局先后印发了相关规范,宗旨在于规范处方点评工作的实施过程,以最大限度地提升中药饮片使用的合理性。常熟市中医院中药饮片使用量非常大,认真做好处方的点评,可有效提升医院中药运用的科学与合理性。2021年1—12月第一、二、三、四季度不合理处方数占比分别为5.44%、4.53%、2.97%、1.83%,可见处方不合理数呈现出不断降低的趋势,用数据初步证实了处方点评的有效性、实用性。严格按照相关规范要求做好处方的点评工作,可及时探查目前临床上可能存在的问题,综合多方面分析问题的具体成因,在此基础上探究相应的改善措施[9],借此方式促进中药饮片的科学、合理应用过程,确保用药的安全性、有效性。

一般来说,处理点评工作量大,而且有难度,再加上点评系统不完善,工作做起来更难[10]。常熟市中医院中医药诊疗工作不断完善,需要尽快构建起符合临床中医用药规律及特点的处方点评系统,为合理、规范用药提供参考[11]。后续的工作要求医师做好辨证治疗,根据要求编制处方,提升用药合理性[12]。同时,加大相关人员的培训,落实“四查十对”工作。作为优秀临床中药师,还要加强与临床医生的交流,督导其科学合理的开具中药处方,运用中药饮片,使患者用药安全性得到更大保障,改善疾病预后。

综上所述,常熟市中医院的门诊中药饮片处方基本合理,但依然存在着一些问题,临床中药师要持续加强和临床医师的交流,督促其合理、科学开处方,提升患者用药安全,促进患者疾病转归。

猜你喜欢

常熟市中药饮片饮片
江苏省常熟市报慈小学五(5)未来星中队
A Clever Rabbit
基于电子舌的白及及其近似饮片的快速辨识研究
江苏省常熟市报慈小学三(6)炫彩中队
不同等级白芷饮片HPLC指纹图谱
中药饮片市场监管乏力
中药饮片小包装探讨
中药饮片鉴别真伪的意义及相关方法
易混淆中药饮片安全用药举隅
常熟市东方红木家具有限公司