门诊中药饮片处方点评及合理用药对策研究

章竞宇 高晓华 梅晓露

门诊中药饮片即记载中药饮片命名、数量、煎制及服用方法等诸多内容的书面性文件，其对外呈现出中医师的辨证理法及用药要求。中药调剂人员需依照处方内容为病患调配药物，由这个视角分析，中药处方是具有法律作用的。每一个医院都为中药处方制度化建设而做了很多工作。然而，实际工作过程中，部分处方点评依旧存在不规范的现象，尤其在中药饮片中更为明显[1]。为确保中药饮片处方的管理符合规范，并提升医院用药的合理性，近年来，国内多家医院已开始实施中药饮片处方的定期点评工作。在此背景下，本研究选取常熟市中医院2021年1—12月3 600 张门诊中药饮片处方作为研究对象进行细致点评与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用医院信息管理系统（hospital information system，HIS）抽取2021年1—12月常熟市中医院门诊科室开具的3 600 张中药饮片处方，患者3 600 例，男性1 713 例（47.58%），女性1 887 例（52.42%）；年龄分布情况：0 ～15岁15 例，＞15 ～35 岁506 例，＞35 ～55 岁1 136 例，＞55 ～75 岁1 463 例，＞75 岁480 例，占比分别为0.42%、14.05%、31.56%、40.64%、13.33%。纳入标准：使用中药饮片处方；年龄≥18 岁；处方含3 种以上中药饮片。排除标准：使用其他药物；年龄＜18 岁；处方药物少于3 种；患者未同意参加实验。本研究征得患者同意。

1.2 方法

依照各项处方的管理制度与办法以及有关法律法规，对其进行点评处理。抽取各个科室前一季度的中药饮片处方3 600 张，由HIS 系统处理，完成点评时间20 d[2]。处方信息详细记录了处方金额、患者的诊断结果以及个人的基本信息，包括姓名、性别、年龄和身份证号等。同时，开具的饮片列表中也包含了各类信息，如医嘱的医师姓名、饮片的类型、用药的疗程与方式，以及具体的用量等。这些信息为后续的点评工作提供了重要的依据，有助于全面了解处方的情况，并对医师的开具行为进行规范和指导。点评发现不合理处方，并记录详细的原因和内容，工作完成后将结果反馈给有关部门。部分处方可能存在争议，交由专家组审核。对不合理问题进行评估，分析其配伍问题，探究相关改善建议与策略。

1.3 统计学处理

运用Excel 记录与整理相关数据，对于数据内的计量资料开展描述性分析。

2 结果

2.1 患者疾病类型、就诊科室

3 600 例患者中，消化系统疾病者1 106 例（30.73%），妇科病者855例（23.75%），呼吸系统疾病者568例（15.78%），心血管系统疾病者459 例（12.75%），皮肤疾病者262 例（7.28%），骨科疾病者158 例（4.39%），儿科疾病者135 例（3.75%），外科疾病者57 例（1.58%）。处方从中医内科、中医外科、妇科、皮肤科、儿科、骨科门诊抽取，分别为1 223 张、463 张、727 张、304 张、562 张、321 张，占比分别为33.97%、12.86%、20.19%、8.44%、15.61%、8.92%。

2.2 不合理处方情况

抽取的3 600 张中药饮片处方中，不合理处方有532 张，不合理处方率为14.78%（532/3 600），其中不适宜、不规范、超常处方分别有87 张、143 张、302 张，占比依次是2.42%（87/3 600）、3.97%（143/3 600）、8.39%（302/3 600），见表1。统计发现，第一、二、三、四季度不合理处方数分别为196 张、163 张、107 张、66 张，占比分别为5.44%（196/3 600）、4.53%（163/3 600）、2.97%（107/3 600）、1.83%（66/3 600）。

表1 532 张不合理处方具体情况

2.3 单张处方中药味数统计

中药味数1 ～5 种、＞5 ～10 种、＞10 ～15 种、＞15 ～20 种、＞20 种分别有187 张、346 张、1 468 张、1 372 张、227 张，所占比例分别是5.19%（187/3 600）、14.64%（527/3 600）、40.78%（1 468/3 600）、38.11%（1 372/3 600）、6.31%（227/3 600）。

2.4 有毒中药饮片使用及饮片配伍禁忌情况

本研究中，饮片配伍禁忌以半夏－附子、浙贝母－附子等为主，见表2。出现了156 次有毒中药饮片超剂量使用的情况。批次最多的是制半夏，见表3。

表2 中药饮片配伍禁忌和使用频次

表3 有毒中药饮片应用状况

3 讨论

为确保研究结果的可靠、代表性，本研究对2021年1—12月所有中药饮片处方采用完全随机抽取原则。这种方法能确保所选处方资料在总体上具有均衡分布性，避免主观选择可能带来的偏差。处方对应年龄＞ 55 ～75 岁患者有1 463 例，占比达40.64%，可见纳入的患者以中老年人为主，与我国现实情况相符。中老年患者在医疗支出以及其他原因影响之下，主观上更倾向于选用中药治疗疾病。本研究一共抽取了3 600 张处方，有532 张不合理（占比4.78%），其中302 张为超常处方，143 张为不规范处方，87 张为不适宜处方。

3.1 不适宜处方分析

对不适宜处方进行分析，确实存在“十九畏”“十八反”配伍禁忌的问题，且未标注原因的处方一共有39 张，占比为1.08%（39/3 600），饮片配伍禁忌以半夏－附子、浙贝母－附子等为主。十八反、十九畏是最重要的配伍禁忌理论，传承年代久远，历代行中医者都将其视为开方的重要根据。从中医药发展史可以看出，渗透的阴阳五行思想有极强主观性。反药同方医治疾病案例越来越多，这也就意味着哲学像外套一样包裹了十八反、十九畏理论的内涵，临床医师一定要做到辨证认识与客观分析[3]。另外，部分医师处方诊断后用药不适宜以及理法方药不一致。中医治病时其原则为辨证治疗，这是处方最基础的内容。关于中医临床诊断相关问题，早在2010年国家中医药管理局印发相关规范内明确规定，中药处方内一定要包括中医诊断内容，存有疾病名称与证型相关信息。点评中药饮片处方时，中医诊断是一项重要的基本要素，脱离了中医辨证，将会造成方无所出。

从二十世纪初开始，西医开始主导我国医学体系。哪怕是中医诊断的面同样带有西医色彩。例如中医在诊断方面，只写出了疾病名称，未标出“证型”。举个例子，诊断为“感冒”，未标出是“风寒”还是“风热”。或只是简单给出四诊内容，没有给出具体的诊断。上述的问题，在实践工作中需改善[4]。

3.2 不规范处方分析

笔者分析不规范的处方，发现共有107 张（占比2.97%）出现调剂法，煎煮法未标明，或标明错的情况。中药处方脚注是医师在开具中药处方时，于某味药的右上角进行的详细注解。这些注解对于调剂人员来说至关重要，因为他们需要根据这些指示来正确地调配处方。常见脚注包括“先煎”“后下”“烊化”等，每一个都有其特殊的含义和煎煮要求。如“先煎”指某些药材需要先行煎煮，通常是为了将其中有效成分充分释放出来。“后下”则是指某些药材需要在其他药材煎煮完成后，再加入煎煮，以避免有效成分的过度挥发。当前，医师开具中药饮片处方时没有明确标出脚注信息的原因主要有2 点，一是部分临床医师长期以来没有形成较强的安全用药意识，处方开具之后未二次审核；二是有的临床医师中药知识储备不充分，常熟市中医院目前中药饮片处方是西学中医师开具的，专业知识不充分[5]。在中医临床用药中饮片处方脚注发挥着重要作用，如果存在脚注信息不符合要求或者没有书写的情况，主观上药师调剂方面，未能重视将群药混合根据常规办法来煎煮，对药物总体治疗产生不良影响，对于疾病不利。如乌头属植物的制川乌、附子等，由于药物含有双酯型生物碱类毒性的成份，入汤剂前先要做好先煎处理，借此方式减轻毒性，并且以上过程中要格外关注时间对毒性的影响，确保其可以增效降低毒。部分中药的活性分成有挥发性，如薄荷、白豆蔻等，由于其沸点低、密度小，所以不能长时间入汤煎煮，这类药通常需要“后下”[6]。

此外，还有许多处方有处方书写或修改格式不规范的现象。比如有改动不签字的，有在处方上书写无关紧要的字的，还有不注明修改日期的等。依据规定，常熟市中医院自2018年起全面使用电子处方，处方不得涂改，如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期。如发现不合格处方，应退回给医师重新打印否则拒绝调配。

3.3 超常处方分析

在超常处方中，无毒性中药超剂量用药和毒性中药（2 8 种）超剂量用药共有2 0 3 张，占比为5.6 4%（203/3 600）。虽然近几年中医饮片使用量有所增加，但是对于中药饮片质量的质疑声不断，种植环境、加工处理，以及储管理等因素均可能影响其质量。为了确保疾病的临床治疗效果，部分临床医师加大了单味中药的使用剂量，单纯通过单味剂量可能无法提高疗效，用药剂量增加，也可能会增加不良反应。既往有报道指出，中药治疗发生不良反应的60%患者均是因超剂量用药诱发的[7]。例如在本次处方点评工作中探查到细辛超药典用量应用达到20 次，药典规定量是1 ～3 g。但是，有些临床医师使用剂量已远远超过3 g，最大用量高达30 g/d。细辛用于疾病临床治疗领域并不是绝对安全，据现代药理药化研究证明，细辛主要含挥发油，油中成分是甲基丁香酚、榄香脂素和黄樟醚等，既是主要生理活性成分，也是主要毒性成分，直接作用于中枢神经系统，初期呈一时性的兴奋作用，因而表现出各种刺激症状，继而则中枢神经转为抑制，逐渐使随意运动而呼吸运动减退，同时反射消失，终可因呼吸中枢完全麻痹而致死[8]。鉴于以上状况，临床医师在使用细辛前要仔细询问患者的个人情况，脾虚泄泻，阴虚阳亢，肺燥伤阴干咳者禁用，严格按照药典规定剂量使用药物，且用药过程中定时监测病患的状况。

近些年中药在治疗很多疾病过程中表现出良好效能，治疗效果得到医生及患者的一致肯定，这也使中药饮片使用量呈现出持续增多的趋势，与之相伴随的是其不良反应发生率也逐渐提高，2010年以后卫生行政部门、国家中医药管理局先后印发了相关规范，宗旨在于规范处方点评工作的实施过程，以最大限度地提升中药饮片使用的合理性。常熟市中医院中药饮片使用量非常大，认真做好处方的点评，可有效提升医院中药运用的科学与合理性。2021年1—12月第一、二、三、四季度不合理处方数占比分别为5.44%、4.53%、2.97%、1.83%，可见处方不合理数呈现出不断降低的趋势，用数据初步证实了处方点评的有效性、实用性。严格按照相关规范要求做好处方的点评工作，可及时探查目前临床上可能存在的问题，综合多方面分析问题的具体成因，在此基础上探究相应的改善措施[9]，借此方式促进中药饮片的科学、合理应用过程，确保用药的安全性、有效性。

一般来说，处理点评工作量大，而且有难度，再加上点评系统不完善，工作做起来更难[10]。常熟市中医院中医药诊疗工作不断完善，需要尽快构建起符合临床中医用药规律及特点的处方点评系统，为合理、规范用药提供参考[11]。后续的工作要求医师做好辨证治疗，根据要求编制处方，提升用药合理性[12]。同时，加大相关人员的培训，落实“四查十对”工作。作为优秀临床中药师，还要加强与临床医生的交流，督导其科学合理的开具中药处方，运用中药饮片，使患者用药安全性得到更大保障，改善疾病预后。

综上所述，常熟市中医院的门诊中药饮片处方基本合理，但依然存在着一些问题，临床中药师要持续加强和临床医师的交流，督促其合理、科学开处方，提升患者用药安全，促进患者疾病转归。