MTAD协同次氯酸钠对年轻恒牙牙髓血运重建术疗效的影响

宋楠 刘帆 解用江

年轻恒牙（permanent teeth，PT）一般特指的是6 ～15岁的青少年的新生恒牙[1]。正常情况下，儿童恒牙萌出的年龄大概为6 岁，对于这个年龄段的恒牙一般需要经过约4年才能达到发育成熟的状态。相对于成熟恒牙来说，存在易龋坏感染的风险，进而导致根尖周病、根尖感染等[2]，一定程度地降低了患儿的生活质量。牙髓血运重建术的作用主要是进一步阻止感染的范围，有效保护牙髓干细胞使得避免失去再生的能力，促使牙髓组织形成，促进牙根的正常发育。在牙髓血运重建术过程中，根管冲洗剂的杀菌作用起着至关重要的作用。其中新型根管冲洗剂（mixture of Doxycycline citric acid and detergent，MTAD）临床应用效果颇为显著，得到了患者的良好反馈，MTAD 是一种混合根管冲洗剂，成分比较复杂，其中主要成分有枸橼酸、聚山梨醇酯和强力霉素[3]。本研究拟探讨和比较MTAD 协同次氯酸钠与其仅使用MTAD 溶液冲洗根管对年轻恒牙牙髓血运重建术疗效，文章的研究结果为《2022 专家共识：再生牙髓治疗》[4]的后期标准制定提供了借鉴内容，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经东南大学附属中大医院江北院区院伦理委员会批准，选取东南大学附属中大医院江北院区2020年5月—2022年1月首次确诊为年轻恒牙牙髓病患儿120 例作为研究对象。纳入标准：（1）均为年轻恒牙，牙根未发育完成，Nolla 分期7 ～9 期；（2）无夜磨牙病史，无咀嚼硬食习惯；（3）近30 d 内未服用过免疫抑制或抗生素等药物；（4）患儿家属均了解本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）根尖孔半径＜0.5 mm 者；（2）对MTAD 和（或）次氯酸钠等药物过敏者；（3）存在全身系统疾病，存在心脏、肝和肾功能严重不全者；（4）贫血或存在凝血障碍者。其中男65例，女55 例；年龄6 ～13 岁，平均年龄（9.30±2.03）岁。将所有患儿按治疗方法分为观察组（60 例）和对照组（60例），观察组中男33 例、女27 例；年龄6 ～12 岁，平均年龄（9.00±1.68）岁。对照组中男32 例、女28 例；年龄7 ～13岁，平均年龄（9.60±2.33）岁。2组年轻恒牙牙髓病患儿的性别、年龄、发病时间、年轻恒牙类型和Nolla 分期等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组年轻恒牙牙髓病患儿的一般情况比较

1.2 方法

所有年轻恒牙牙髓病患儿均接受牙髓血运重建术，进行局部麻醉，消毒患牙及周围组织，达到麻药最佳时间，橡皮障隔离，常规开髓，充分暴露髓腔和根管，清理去除坏死或缺血牙髓组织，保留残存根尖生活牙髓和牙乳头。

1.2.1 观察组

首先使用MTAD 协同浓度1%次氯酸钠溶液清洗根管，进一步杀菌，采用无菌水超声冲洗，用无菌棉球轻轻蘸取干燥根管上的水滴，接着进行根管封药处理。处理完成，在根管周围放置无菌棉球，玻璃离子冠方封闭，2 周后取出。暴露髓腔后用0.9%Nacl 和3%H2O2冲洗根管，无菌棉球轻轻擦干，将根尖周组织用K 锉刺激出血向根管浸至釉牙骨质2 ～3 mm 处下方则完成出血，将聚合物糊剂三氧化物放置在凝固后的血液凝块上，封闭冠方通过水门汀完成。

1.2.2 对照组

仅仅使用MTAD 溶液冲洗根管，杀菌、根管封药处理、冠方封闭及封闭冠方等步骤同观察组操作。

1.3 观察指标

1.3.1 患儿的根管壁厚度、冠根比、咬合力

治疗前及治疗12 个月后，记录2组年轻恒牙牙髓病患儿的根管壁厚度、冠根比、咬合力。口腔颌面锥形束（cone beam CT，CBCT）测量：各组标本通过CBCT 360°旋转扫描，CBCT 参数：5 mA 电流，120 kV 电压，曝光8.9 s，视野16 cm×13 cm，层厚0.3 mm。将结果扫描刻盘，图像分析和三维重建通过e Xam Vision 软件（维视智造科技股份有限公司）完成，各组标本在软件中以中部的中央线近远定位，由根尖部至釉牙骨质界每定一点3 mm，每三个侧定点对根管壁厚度测量。冠根比测定：用digimizer（version 3.1.2.0）软件（北京睿驰科技有限公司）在2.5 倍放大率下对全颌曲面断层片进行测量牙冠、牙根。测定咬合力：于上领第一恒磨牙近中舌尖置入咬合力计传感器尖端，测定其咬合力，左右各2 次，间隔30 s，每次测定2 s，单位为kg。

1.3.2 牙龈指数、牙周指数

记录治疗前及治疗12 个月后的牙龈指数（gingival index，GI） 和牙周指数（periodontal index，PI）。GI[5]：0 分为牙龈健康；1 分为牙龈轻度炎症，牙龈出现轻度颜色改变和水肿；2 分为牙龈中度炎症，牙龈出现颜色改变和水肿；3 分为牙龈严重炎症，牙龈出现明显红肿和溃疡，并伴有自动出血情况。PI[6]：0 分为牙龈边缘区无菌斑；1 分：牙龈边缘区存在较薄的菌斑；2 分：牙龈边缘或邻面位置存在中等量菌斑；4 分：牙龈边缘或牙龈沟内或邻面存在大量菌斑。

1.3.3 咀嚼功能

记录治疗前及治疗12 个月后的咀嚼效率，咀嚼3 g ATP 颗粒30 次，收集咀嚼碎颗粒于器皿中，少量多次蒸馏水漱口，漱口水吐入器皿中，加蒸馏水至1 000 mL，过滤后取续滤液，分析590 nm 波长下的光密度值。

1.3.4 平均愈合时间

记录2组年轻恒牙牙髓病患儿的愈合时间，计算平均愈合时间，公式如下：平均愈合时间＝2组患儿分别的痊愈时间 / 60。

1.3.5 疗效评价

患儿治疗12 个月后，记录2组年轻恒牙牙髓病患儿的疗效[4]，疗效分为显效、有效、无效。显效：治疗12个月后，患牙周边组织无肿胀疼痛，X 片显示根尖延长并且闭合；有效：治疗12 个月后，患牙周边组织肿胀疼痛症状有所改善，X 片显示根尖延长，但并没有完全闭合；无效：治疗12 个月后，患牙周边组织仍然肿胀疼痛，X片显示根尖基本无变化。总有效率＝（显效患儿例数+有效患儿例数）/总患儿例数×100%。

1.3.6 术后并发症发生率

记录2组年轻恒牙牙髓病患儿术后根尖周炎、填充物脱落、牙龈红肿、牙髓炎复发等并发症的情况。

1.3.7 满意度调查

采用口腔科制定的满意度调查表记录2组年轻恒牙牙髓病患儿及家属对治疗效果的满意度[7]，满意度量表评分为0 ～100 分，≥85 分为非常满意，76 ～84 分为满意，≤75 分为不满意，总满意度＝（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

本试验数据统计应用SPSS 21.0 进行统计分析，计数资料如性别、疗效等，以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，计量资料如根管壁厚度、冠根比与咬合力等，以（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2组年轻恒牙牙髓病患儿的根管壁厚度、冠根比与咬合力比较

治疗前，2组患儿的根管壁厚度、冠根比与咬合力差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患儿的根管壁厚度、冠根比与咬合力均增加，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组比，观察组患儿的根管壁厚度、冠根比与咬合力均明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组年轻恒牙牙髓病患儿治疗前后的根管壁厚度、冠根比与咬合力比较 （±s）

表2 2组年轻恒牙牙髓病患儿治疗前后的根管壁厚度、冠根比与咬合力比较 （±s）

注：与本组治疗前相比，观察组：t①=15.228，t②=18.308，t③=88.414，P ＜0.001；对照组：t④=5.582，t⑤=9.585，t⑥=74.539，P ＜0.001。

组别根管壁厚度（mm）冠根比咬合力（kg）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=60）2.45±0.223.56±0.52①0.51±0.030.69±0.07②17.67±1.3265.64±3.99③对照组（n=60）2.39±0.262.71±0.36④0.50±0.040.57±0.04⑤17.65±1.3152.98±3.43⑥t 值1.365 10.410 1.549 11.529 0.083 18.637 P 值0.178 0.000 0.127 0.000 0.934 0.000

2.2 治疗前后2组年轻恒牙牙髓病患儿的GI、PI 和咀嚼功能比较

治疗前，2组患儿GI、PI 和咀嚼功能差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患儿的GI 与PI 均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），咀嚼功能均增高，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组比，观察组患儿的GI与PI 均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），咀嚼功能明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组年轻恒牙牙髓病患儿治疗前后的GI、PI 和咀嚼功能比较 （±s）

注：与本组治疗前相比，观察组：t①=17.238， t②=18.786，t③=5.472，P=0.000；对照组：t④=11.002，t⑤=13.402，t⑥=2.031，P=0.000。

组别GIPI咀嚼功能治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=60）2.61±0.570.98±0.46①2.69±0.590.83±0.49②1.53±0.462.33±0.68③对照组（n=60）2.67±0.691.53±0.41④2.71±0.631.24±0.57⑤1.62±0.592.06±0.70⑥t 值0.5196.9140.1794.2250.9322.143 P 值0.6060.0000.8580.0000.3550.036

2.3 2组年轻恒牙牙髓病患儿的愈合平均时间比较

与对照组比，观察组患儿的平均愈合时间明显减少，差异有统计学意义[（2.20±0.26）月vs. （5.30±0.44）月，t＝17.350，P＜0.05）。

2.4 2组年轻恒牙牙髓病患儿的临床效果比较

与对照组比，观察组患儿的总有效率明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 2组年轻恒牙牙髓病患儿术后发生并发症率比较

2组患儿的术后均发生不同程度的根尖周炎、填充物脱落、牙龈红肿、牙髓炎复发，与对照组比，观察组患儿术后并发症总发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.6 2组年轻恒牙牙髓病患儿的满意度比较

与对照组比，观察组患儿的总满意度明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 2组年轻恒牙牙髓病患儿的满意度比较 [例（%）]

2.7 典型病例

典型病例：年轻恒牙牙髓病患儿，女，11 岁，采用MTAD 协同次氯酸钠牙髓血运重建术治疗，术前X 线片显示：根管粗大，根尖孔未形成，根尖孔呈喇叭孔状。术后12 个月X 线片显示：根管壁牙本质增厚，根尖孔缩小。见图1。

图1 1 例年轻恒牙牙髓病患儿治疗前后的X 片

3 讨论

年轻恒牙牙髓疾病一般多发生于9 ～12 岁的儿童[8]，牙髓疾病不仅危害患儿牙根的正常发育，咬合力下降，牙根不稳固，甚至发生牙齿脱落[9]。儿童和青少年口腔疾病的产生原因主要有年轻恒牙本身的弊端，加之儿童自身的口腔卫生意识并不是那么强，需要在成人的指导下完成，口腔卫生工作不到位，像牙髓感染、根尖感染等口腔疾病避免不了发生。更为重要的是新生的恒牙，甚至在整个发育过程，恒牙无论在结构上还是在生长环境方面都是比较脆弱的，牙根形成不成熟、不牢固，整体上根管厚度比较薄，不够坚硬，根尖比较细[10-11]。针对年轻恒牙牙髓疾病的治疗，牙髓血运重建术和根尖诱导成形术都各自发挥着共同的治疗作用。牙髓血运重建术治疗效果比较明显，能够达到封闭根尖的效果，在封闭的同时可以改善年轻恒牙自身存在的弊端，使得根管壁变厚，在一定程度上弥补了根尖诱导成形术的不可取之处，所以在临床上成为治疗年轻恒牙牙髓疾病的比较有权威性的手术方案[12]。

对于年轻恒牙牙髓疾病患儿，术后往往会伴随根尖周炎、填充物脱落、牙龈红肿、牙髓炎复发等并发症的发生，上述并发症与根管的无菌状态有着密切的关系，所以根管保持无菌状态是牙髓血运重建术成功的关键因素。临床上应用的根管冲洗剂种类较多，良好的根管冲洗剂应该具备溶解牙髓周围腐烂组织、消毒杀菌、润滑根管、无毒的性能[13]。次氯酸钠也属于根管冲洗剂的一种，基本作用也是杀菌消毒，但消毒杀菌的效能相对较弱[14-15]。MTAD 这种新型根管冲洗剂除了具有基本的根管冲洗剂的作用之外，在消毒杀菌方面性能更为突出，细胞毒性更低[16-17]。本研究中，观察组患儿采用MTAD 协同次氯酸钠牙髓血运重建术治疗，对照组患儿采用MTAD 牙髓血运重建术用于治疗。治疗后，与对照组比，观察组患儿的根管壁厚度、冠根比、咬合力、咀嚼功能均明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），GI、PI 均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比，观察组患儿的平均愈合时间和术后并发症明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），总有效率和总满意度明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采取MTAD 协同次氯酸钠用于年轻恒牙牙髓病患儿中对年轻恒牙牙髓血运重建术治疗效果比较显著，该结果与文献报道相似[18-19]。

本研究也存在不足，一方面，如前言所述，年轻恒牙大约4年才能达到发育成熟的状态，本研究的随访时间12个月相对较短，后续的研究仍有必要延长随访时间进行考察；另一方面，年轻恒牙牙髓血运重建的效果受到多因素影响，如摄入甜度食物的频率、日常口腔卫生情况、日常营养摄入等，但上述因素很难在入组时进行平衡，下一步研究仍有必要进行口腔卫生管理干预，剔除或降低不良因素对疗效的影响。

综上所述，采取MTAD 协同次氯酸钠用于年轻恒牙牙髓病患儿中对年轻恒牙牙髓血运重建术治疗效果比较显著，建议在临床广泛推广。