个性化复合式小梁切除术和术后强化管理在青光眼中的临床应用

杨翠华 陈春霞 查凤华 吴敏慧 华伍梅

青光眼是导致人类视力丧失的三大致盲眼病之一，病理性眼压升高是其主要危险因素，青光眼的治疗目的主要是降低眼压，保护视功能，手术是主要的治疗方式，随着现代科学技术的进步及医疗技术和医疗设备的发展，涌现出很多新颖的抗青光眼手术方式，目的就是为了提高手术成功率及减少并发症，但大多数新技术依赖于先进的辅助设备或植入物的应用，技术要求和治疗费用会相应提高，为了寻求在地市级及基层医院可以较易开展及可以常规开展的治疗青光眼的手术方式，期望用最小的成本让患者获得最大的收益，所以我们尝试在临床上采用个性化复合式小梁切除术治疗青光眼及术后强化管理，取得了满意的效果，现将临床资料报告如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性病例研究。收集2020年1月至2022年10月在我科行个性化复合式小梁切除术的青光眼患者共63 例（66 只眼），其中男性29 例，女性34 例，年龄（60.9±12.3）岁（16～85 岁），右眼35 只，左眼31只，青光眼病种包括：原发性急性闭角型青光眼34例（35只眼），原发性慢性闭角型青光眼20例（22只眼），继发性青光眼3例，开角型青光眼2例，新生血管性青光眼2 例，混合型青光眼2 例，其中3 例继发性青光眼均为陈旧性葡萄膜炎引起，2 例混合型青光眼中1例为开角型青光眼合并眼球挫伤引起的继发性青光眼，另1 例为开角型青光眼合并青光眼睫状体炎综合征。术前最佳矫正视力为眼前手动到0.8，术前眼压范围17～81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

二、术前准备

患者入院后常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、前房角镜检查、眼底检查及泪道冲洗等，明确诊断为青光眼，完善全身及专科相关检查如视野检查、相干光层析成像术（optical coherence tomography angiography，OCT）检查视神经纤维厚度等，排除手术禁忌证，眼压较高者，积极予全身及局部药物降眼压对症治疗，其中两例新生血管性青光眼患者术前3～7 d 予玻璃体腔内注射抗新生血管生长因子药物，抑制及消退虹膜新生血管，可以减少术中术后出血情况的发生［1，2，3］。术前交代病情及手术方案，签署手术知情同意书。

三、手术方式

均采用个性化复合式小梁切除术：（1）术中行球周麻醉或上直肌旁结膜下浸润麻醉，做上直肌悬吊线；（2）沿鼻上方角膜缘剪开球结膜，做以穹窿部为基底的结膜瓣，长约6 mm，角膜缘处切口可以留有1 mm的球结膜组织（方便需要连续缝合球结膜组织时用），分离球结膜与巩膜之间的粘连，结膜下筋膜组织比较肥厚者，可以适当剪除，暴露鼻上方巩膜面，巩膜面烧灼止血；（3）用巩膜隧道刀或自制的剃须刀片做以角膜缘为基底的梯形或正方形巩膜瓣，大小约4 mm×3 mm 或4 mm×4 mm，巩膜瓣的厚度需根据患者年龄、青光眼类型，眼压控制情况，视功能情况及术后随诊条件等综合考虑，一般为1/2厚度或更薄，有时需切削一薄层巩膜内组织，来进一步减少其厚度，剥切分离巩膜瓣至少至透明角膜内1 mm；（4）60岁及60岁以下的患者予氟尿嘧啶注射液（25 mg/ml）棉片浸泡巩膜瓣下及结膜下组织3分钟后大量生理盐水冲洗干净，60岁以上患者不用氟尿嘧啶注射液浸泡，如果结膜充血比较严重或筋膜组织肥厚可以用氟尿嘧啶注射液棉片擦拭巩膜瓣下及结膜下后随即用大量生理盐水冲洗干净；（5）用15 度穿刺刀在颞侧角膜缘内做前房穿刺口，长约2 mm，根据眼压情况少量多次自穿刺口放出前房水降低眼压，放的越慢越好，防止眼压降低过快，前房消失，晶状体虹膜隔前移，一般降到正常或稍偏高为宜；（6）在巩膜瓣下切除小梁组织大小约2 mm×1.5 mm，根据术后预计目标眼压情况可适当切大一些，但巩膜瓣边缘需覆盖小梁切口边缘至少0.5 mm，制作小梁切口时先在拟切除区两侧做两个放射状的预切口，然后在角膜缘后界与巩膜交界处做横形后切口，切口均未切穿入前房，用刀逐渐划开放射状切口进入前房，然后刀口转向上方，自两侧切口上挑切口延长至透明角膜内，此时如感觉虹膜面与小梁内面有粘连时，可以自一侧切口水平伸入显微虹膜恢复器头进行分离。左手提起巩膜瓣，右手持角膜剪自一侧切口在透明角膜内1 mm 处全层剪开小梁前切口，此时如虹膜脱出较多，可自颞侧切口再次缓慢放出适量房水降低眼内压，虹膜可以回退或部分回退，或者在脱出的虹膜基底部作一个小切口，降低前后房压力差，使虹膜回位。继续剪除后部小梁组织，剪除全层小梁组织时尽量使内外切口大小一致，如果有残留可以补剪；（7）将虹膜基本恢复正常位置后用显微无齿镊轻轻提起中央颜色较浅的周边虹膜组织，分别向左右侧稍微牵引一下，使基底部虹膜脱出少许，剪右侧时向左侧牵引，剪右侧时向左侧牵引，使虹膜周边切口大于小梁内切口，以防术后扩瞳时滤床内切口堵塞，在剪除虹膜的过程中时刻注意瞳孔缘的位置及形状，避免损伤瞳孔缘；（8）用虹膜恢复器恢复虹膜至瞳孔居中，虹膜周边切口可见，此时掀开巩膜瓣切口内至少可见两个睫状突，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣两顶角各一针，缝线松紧适当，切口对位即可，线结埋藏于巩膜组织内；（9）在巩膜瓣两侧近角膜缘方向约1/3 处各作一针可调整缝线，目前主要有两种可调整缝线技术，一种是角膜缘固定可调整缝线技术，另一种是结膜外固定可调整缝线技术，我们一般采用角膜缘固定可调整缝线技术，角膜缘进针处与出针处均位于球结膜附着处前透明角膜处，两者相距大约1 mm，以方便术后调整缝线松紧和拆线，打第一个结时缝线绕显微持针器两圈打紧，第二个结绕一圈打活结，线结断端一根稍长，一根稍短，但长度均可以使缝线断端贴附于角膜缘或近角膜缘的球结膜表面，减少异物感；（10）自颞侧角膜缘侧切口向前房内注入平衡液，观察滤过口渗漏情况，调整缝线松紧，以棉签轻沾有缓慢房水渗漏为宜；（11）上方球结膜瓣复位，用10-0尼龙线与角膜缘原预留的1 mm球结膜切口连续对位缝合；（12）自侧切口注入平衡液观察滤床隆起情况及球结膜切口对合情况。颞下方球结膜下注射地塞米松注射液2.5 mg，涂典必舒眼膏，敷料覆盖，术后局部予典必舒眼水及双氯芬酸钠眼水或普拉洛芬眼水抗炎、预防感染对症治疗。根据前房及眼压情况，必要时适当加用扩瞳治疗、滤床旁按摩等。

四、观察指标

术后1 d、1周、1个月及3个月视力及眼压情况、术后早期前房形成情况、术后滤泡情况、术后并发症情况，术后复发情况及使用降眼压药物情况。至少观察术后3个月以上（图1）。

图1 复合式小梁切除术前及术后不同时间的眼前节照相

五、统计学分析

应用SPSS 26.0 统计软件包对所得数据进行统计学分析。应统计需求，BCVA 转换为最小分辨角的对数表达（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）。使用Kolmogorov-Smirnov 检验检查所有变量分布的正态性。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，计数资料以率表示。在检验手术前后数据是否有统计学意义时，采用多配对样本FriedmanM检验，事后检验采用Bonferroni 法。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、视力

本研究结果显示：术后1 周、1 个月和3 个月视力与术前比较均有提升，差异均具有统计学意义。术后不同时间的视力比较，可以看到，术后1个月及术后3个月视力较术后1 d有提升，术后1个月与术后1周视力比较也有提升，差异均有统计学意义（见表1）。另外术前术后3 个月最佳矫正视力（国际标准视力表）若按照以下标准比较：（1）术后视力较术前提高一行或一行以上为明显提高；（2）术后视力较术前提高0.02为提高；（3）术后视力与术前相同，为无提高；（4）术后视力较术前下降为视力下降，本研究显示有49只眼视力明显提高，6只眼视力提高，5 只眼无提高，6 只眼视力下降，视力总提高率为：83.33%。

表1 患者（66只眼）手术前后视力的比较

二、眼压

术前术后眼压（术后1 d，1 周，1 个月及个3月）的比较（表2、图2）。本研究结果显示，术后1 d、1周、1 个月及3 个月眼压均较术前降低，差异均有统计学意义。术后不同时间的眼压比较，术后1 周的眼压低于术后1 d、1个月及3个月的眼压（图3）。另外本研究病例最后随诊术后眼压（非接触眼压计测定）控制情况按照以下标准统计：（1）不用降眼压药物的情况下眼压10～21 mmHg，为有效；（2）在用一种或一种以上降眼压药物的情况下眼压10～21 mmHg，为部分有效；（3）在用一种或一种以上降眼压药物的情况下眼压 ＞ 21 mmHg 为无效。结果显示：有效者有59只眼，部分有效者有7只眼，随诊至今无眼压不能控制需再次手术者。

表2 患者（66只眼）手术前后眼压的比较

图2 术前，术后不同阶段眼压变化比较

图3 术前，术后不同阶段眼压水平变化

三、前房

观察术后早期前房情况使用裂隙灯显微镜检查并应用Spaeth 分级法分级Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度浅前房。本组病例中术后早期有7只眼出现Ⅰ度浅前房，眼压正常或偏低，未予特殊处理，有3 只眼出现Ⅱ度浅前房，其中2 例合并低眼压，滤过泡隆起，考虑滤过过强，予打紧可调整缝线后前房逐渐恢复，眼压平稳，1只眼合并高眼压，考虑恶性青光眼，积极药物治疗后恢复正常。本组病例无1眼出现Ⅲ度浅前房。

四、滤过泡

滤过泡（裂隙灯显微镜检查）按照Kronfeld 分型法分为四型：I 型（微小囊状型），Ⅱ型（扁平弥散型） ，Ⅲ型（瘢痕型），Ⅳ型（包裹型），Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为失功能滤过泡，本组病例术后早期均为功能性滤过泡，术后滤过泡3 个月保持功能性滤过泡者为59 只眼，占89.39%，其中有4 只眼术后3～4 周时滤过泡逐渐变平，眼压偏高，予滤过泡旁注射氟尿嘧啶及按摩，并联合降眼压药物治疗，滤过泡弥散，眼压逐渐维持正常。

五、并发症

术后并发症主要观察：前房情况（出血、渗出及浅前房）、脉络膜脱离情况，球结膜切口渗漏情况，恶性青光眼发生情况等。本组病例术中无1眼出现严重并发症（表3）。其中1 例（1 只眼）新生血管性青光眼因为存在玻璃体积血，术后1 个月行玻璃体切除术及全视网膜激光光凝治疗后，随访1年未用药的情况下眼压一直很平稳；恶性青光眼1 例（1 只眼）全身及局部药物治疗后前房及眼压恢复正常；2只眼前房少量出血和1只眼前房渗出经对症治疗均在1周内吸收。术后均未出现严重并发症。

表3 患者（66只眼）术后并发症情况

讨 论

小梁切除术是治疗青光眼的经典手术方式，但临床研究中发现单纯小梁切除术与复合式小梁切除术相比，有较高的复发率及较多并发症，故目前临床上多采用复合式小梁切除术［4-6］，2017年我国复合式小梁切除术专家共识中提出复合式小梁切除术的概念，即在标准小梁切除术的基础上联合应用抗代谢药物、巩膜瓣调整缝线、前房穿刺及前房成形术等技术中的一种或几种技术。本研究中66 只眼均采用复合式小梁切除术及术后强化管理，术后随访有55只眼视力提高，占83.33%，59只眼保持功能性滤过泡，眼压控制良好，占89.39%，术后有10只眼浅前房，占15.15%，66 只眼术后均无严重并发症，由此可见复合式小梁切除术治疗青光眼成功率高，并发症少。

从以上的治疗情况中作者有以下体会：

1.术前准备：在全身及局部应用足量降眼压药物的情况下眼压如果在72 h 内无法下降或恢复正常，说明患者房角功能比较差，此时我们一般不再继续期待药物控制眼压，也不是分次先行前房穿刺降眼压再行小梁切除手术，而是积极手术干预治疗，持续的高眼压对视功能影响很大［7］，所以需要尽快降眼压保存视功能，有学者建议［8］，前房穿刺术后3～6 d 行小梁切除术，但我们不推荐先前房穿刺降眼压再手术，主要基于以下几点：（1）行前房穿刺降眼压，只能暂时降低眼压，随着房水持续产生，眼压很快回升，治标不治本；（2）前房穿刺后为维持稳定的眼压，往往需自侧切口反复放前房水，有时2、3 h后眼压又升高，这样反复操作，往往侧切口处组织有明显损伤、局部糜烂，增加感染风险，青光眼的患者特别是急性闭角型青光眼的急性发作期，虹膜膨隆，前房浅，放房水时虹膜往往容易嵌顿于切口内，从而阻止了房水的进一步流出，而少量房水流出，无法缓解患者高眼压的情况，为继续使房水流出，就需要把针头或虹膜恢复器伸入前房，压住虹膜或恢复虹膜才能继续放出前房水，这样反复刺激虹膜，进一步增加感染风险，而且还会引起比较严重的葡萄膜炎反应，增加后续手术难度；（3）前房穿刺本身是一次有创操作，我们可以在复合式小梁切除术中联合完成，而先行前房穿刺后再手术的治疗步骤无疑会增加患者的心理负担，反复放房水的局部操作也会增加患者的不适症状；（4）一般闭角型青光眼本身前房就比较浅，放出前房水后会进一步加重浅前房，甚至前房消失，整个晶状体-虹膜隔前移，引起恶性青光眼发生；（5）另外有临床研究也支持在持续高眼压下行复合式小梁切除术降眼压效果良好且安全［9-11］。所以基于以上几点，我们一般不提倡提前行前房穿刺治疗，而是积极手术治疗。

2.术中设计：个性化设计巩膜瓣厚度，一般薄的巩膜瓣对抗眼压的能力弱，房水外流阻力小，往往术后可以形成更低的眼压，更高的滤床，厚的巩膜瓣对抗眼压的能力强，房水外流阻力大［12］，往往术后可以维持正常眼压，在临床上如果是开角型青光眼，年轻患者，术前眼压较高，房角功能较差者，视功能损伤严重者，术后往往需要更低眼压来维持视功能者，我们术中作小于1/2 巩膜厚度的巩膜瓣或者把厚巩膜瓣内面再剥切除一部分厚度的巩膜组织形成薄的巩膜瓣，来满足患者术后低眼压的要求。如果患者为闭角型青光眼，术前眼压在药物治疗下眼压尚平稳，青光眼视功能尚处于轻度损伤者，我们采用常规1/2 厚度巩膜瓣来达到维持正常眼压的需求，这样个性化的设计可满足不同患者的临床需求，提高手术成功率。

术中我们根据巩膜瓣边缘房水外渗的速度安置可调整缝线的松紧，以棉签轻沾巩膜瓣边缘有缓慢房水渗漏，前房不消失为宜，因为老年人本身切口愈合相对缓慢，所以临床上对于60岁以上患者术中可以不用氟尿嘧啶局部浸泡，或缩短抗代谢药物作用时间，尽量减少手术并发症，防止切口渗漏或愈合不良及眼表损伤等情况的发生。60 岁及60 岁以下的患者术中常规用抗代谢药物，用氟尿嘧啶棉片浸泡巩膜瓣下及结膜下3 min以减少巩膜瓣过早瘢痕化。对于新生血管性青光眼70 岁以下可以局部用抗代谢药物。

3.术后管理：术后管理与手术本身同等重要，所以要强化术后管理［13］，术后切口愈合过程的病理生理改变是在2周内完成，早期为渗出期，成纤维细胞约在术后第5 天增殖及移行［14］，术后2～3 d 往往出现浅前房、低眼压的情况，所以有学者不建议术后3天拆除可调整缝线［15］，特别是使用抗代谢药物后切口愈合相对缓慢，我们一般在术后4～14 d 内拆除可调整缝线，那么如何灵活地利用好可调整缝线的作用对维持前房稳定及眼压平稳非常重要，比如术后3 d如果眼压在15 mmHg左右，前房稳定，可以先松开一根可调整缝线，而不是剪断，观察半天后若眼压下降，前房稳定或稍浅，继续观察，稳定两天左右拆除这个缝线，如果眼压未下降，可以滤床旁适当按摩，按同样的方法处理另一根缝线，一般两针缝线2 周内全部拆除，但如果松开缝线后观察前房明显变浅，眼压过低，可以随时再打紧缝线，这是为什么我们一般采用角膜缘固定可调整缝线的原因，因为角膜缘固定可调整缝线，松开和打紧缝线非常方便（图1B），这样才能真正地发挥可调整缝线的效果，本研究中有5 只眼松解可调整缝线后前房明显变浅眼压低，而再次打紧缝线后前房眼压恢复正常，所以通过可调整缝线和抗代谢药物的联合应用即可以让患者安全渡过早期的低眼压期，又可以后期在巩膜瓣下形成稳定的滤过通道。

术后拆除缝线加滤床旁按摩可以使房水冲刷巩膜瓣下通道，重启和扩大巩膜瓣通道，从而促使有功能滤过泡的形成，必要时术后可予滤泡旁注射氟尿嘧啶，来减少局部纤维组织增生，本研究中有5例术后予滤泡旁注射抗代谢药物及滤泡旁按摩而形成有功能的滤床。所以青光眼术后发现问题及时处理，注意处理技巧对稳定眼压及前房，形成有功能的滤过泡非常重要。

我们一般采用球结膜切口连续缝合，本研究中63例（66只眼）无一例出现切口房水渗流情况，连续缝合的球结膜切口可以对抗早期隆起的滤过泡张力及早期必要时的滤床旁按摩操作而不至于切口缘渗漏房水，连续缝合的球结膜切口仅两侧切口处有线结，线结数量和间断缝合一样，不会额外增加患者的异物感症状。

本研究不足之处是病例数不多，后期我们将进行大样本的研究来进一步佐证个性化复合式小梁切除术联合术后强化管理的治疗效果，另外随诊的时间可以进一步延长，观察远期效果。总之，在临床上针对不同类型的青光眼患者采用个性化复合式小梁切除术及术后强化管理，特别是地市级医院及基层医院，在无法全面开展先进高端技术的情况下，这种治疗方案无疑是一个很好的选择，此术式不会增加患者的经济负担，又能达到良好的手术效果，推荐地市级及基层医院临床广泛开展。