舍曲林和辩证行为疗法治疗青少年抑郁障碍伴非自杀性自伤行为效果初探

汪晓静，汤义平，许瑞智，陈倩倩，许毅

（1.浙江大学医学院，杭州 310000；2.台州市第二人民医院心身科，台州 317200；3.浙江大学第一附属医院，杭州 310000）

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury, NSSI）是指个体故意地、经常地、系统地伤害组织和器官，但是不以结束生命为目的的行为[1]。NSSI的发生率在年轻人中显著更高，根据调查，在青春期前的青少年中为7.7%～35.6%[2]。辛秀红等[3]采用分层随机整群抽样方法，在全国10 个城市抽取12449 名七至十二年级的青少年进行调查，抽样结果显示大约30.0%的中学生在过去一年中曾经出现过伤害自己的行为。NSSI 的出发点不是为了自杀，但其自杀的危险性要远超出普通人群，NSSI 是青少年群体中自杀行为的强有力的预测因子之一[4]。此外，NSSI 在心境情感障碍、精神分裂症、创伤后应激障碍以及焦虑症中十分普遍[5]。一项Meta 分析提示，NSSI 与抑郁症密切相关[6]。

现有的研究显示[7]，NSSI和个人性格、家庭教育以及童年经历相关，对伴NSSI的青少年抑郁症患者进行早期识别和干预治疗具有非常紧要的、积极的临床和社会意义。辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是在传统认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）基础上改良而来的一种新的认知行为疗法，常常用于治疗边缘型人格障碍，特别是有自杀想法和行为的个体，已被成功应用于暴食、NSSI等行为中[8，9]。DBT的主要作用在于帮助患者控制压力性情绪，确保患者在不失去控制或出现破坏性行为的情况下改善解决困境的能力[10]。本研究以伴NSSI的青少年抑郁患者为研究对象，对他们分别进行单纯的药物治疗、辩证行为治疗以及药物联合辩证行为治疗，比较三种不同的干预方式的临床疗效，为以后的临床诊疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2020年1月到2022年6月期间在心身科就诊的伴有非自杀性自伤行为的90 名年龄12～18 周岁的患有抑郁症的青少年作为本研究的对象，采用随机数字表法将患者随机分入3 个研究组中，包括舍曲林组、辩证行为组、联合组，各30 例。纳入标准：（1）年龄12～18岁；（2）符合《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）[11]中关于抑郁障碍的诊断标准（不伴有精神病性症状）；（3）曾经或当前存在导致躯体表面的可能诱发出血、淤伤或疼痛等的非自杀性自伤行为，且符合DSM-5非自杀性自我伤害的诊断标准；（4）17 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分≥18分，≤24分，并且第3个条目评分为0。排除标准：（1）存在严重躯体性或器质性疾病，或其它可能干扰试验评估的疾病；（2）先前被诊断为双相情感障碍、精神分裂症、人格障碍等其他精神疾病；（3）存在频繁的自杀意念或自杀行为；（4）3个月内接受过抽搐电休克治疗；（5）因身体残疾不能完成量表。

本研究经医院伦理委员会批准（伦理编号：TEZY2020020），所有受试者自愿参加并签署知情同意书。18 周岁以下受试者由家属/监护人共同签署知情同意书。

最终纳入舍曲林组30 例，辩证行为组30 例，联合组30例，三组之间的年龄、性别、受教育年限等一般资料比较，差异不存在统计学意义。详见表1。

表1 受试者临床及人口学信息

1.2 方法

舍曲林组：受试者接受药物盐酸舍曲林（商品名左洛复，生产批号FT1097，辉瑞制药有限公司），依照患者病情变化调整用药剂量，最终舍曲林平均剂量为（194.5±15.5）mg/次。辩证行为组：选择经过DBT半年专职培训学习、DBT实践在200小时以上、实践期间由督导师督导2个月以上的两位心理治疗师。用盲法选择治疗师，患者随机接受两位DBT治疗师治疗。DBT 一共干预12 次，每周一次，一次1小时。DBT主要给患者提供四个重要的技巧：正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能技巧。DBT 第一阶段为使用正念联合承受痛苦技巧，改善患者情绪和行为控制的能力，将消除NSSI以及自杀行为作为首要目标；第二阶段为使用正念联合情绪调节技巧，目标为增加患者正性情绪；第三阶段为使用正念联合人际效能技巧，解决青少年的人际困扰问题；第四阶段为正念的技巧，进一步提高患者使用DBT技能的熟练程度[12]。联合组：联合舍曲林组和辨证行为组方法一起干预，舍曲林最终剂量为（160.0±44.3）mg。

1.3 评价指标

采用一般情况量表、HAMD-17[13，14]、HAMA[15，16]、渥太华自伤问卷[17]、特质应对方式问卷[18]对三组患者进行基线水平的评估。开始治疗后，分别于第4周、第8 周和第12 周对患者进行HAMD-17、HAMA评估，在第12 周对患者进行渥太华自伤问卷、特质应对方式问卷评估。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 22.0对获取的数据进行统计分析。

2 结果

2.1 人口学信息分析

本研究最终完成研究的有舍曲林组30人，辨证行为组30人以及联合组30人。三组间在年龄、性别以及受教育年限上无显著差别，三组间HAMD、HAMA以及TCSQ评分在治疗前无显著差异（见表1）。

2.2 三组治疗前后自伤行为比较

比较三组间非自杀性自伤频率，发现治疗前三组间自伤频率不存在显著差异，而治疗12周后三组受试者“每日一次”（自伤频率）自伤行为消失，在辨证行为组和联合组治疗后自伤行为消失的受试者占了半数以上。比较治疗后三组间自伤频率差异，发现辨证行为组（P=0.018）和联合组(P=0.002)自伤频率均显著低于舍曲林组，联合组自伤频率显著低于辨证行为组（P=0.018）（见表2）。

表2 过去1月内非自杀性自伤行为频率（包括治疗前后）

2.3 治疗前后HAMD、HAMA以及TCSQ评分变化

比较三组受试者基线和治疗第4周、8周以及12周的量表评分发现，治疗后HAMD 评分、HAMA 评分以及TCSQ消极因子评分均显著降低，而TCSQ积极因子评分显著增加。数据见表3～表5。

表3 三组治疗前后HAMD评分

表4 三组治疗前后HAMA评分

表5 三组治疗前后TCSQ积极和消极因子评分

评估三组受试者治疗第12周抑郁疗效发现，达到抑郁治愈的（HAMD 评分减分率≥75%或评分＜7分），舍曲林组有11人，辨证行为组有16人，而联合组有23 人，三组间抑郁疗效存在显著差异，联合组显著优于其他两组（见表6）。比较三组受试者治疗第12周焦虑疗效同样发现三组间存在显著差异，联合组疗效优于其他两组（见表7）。

表6 治疗12周后抑郁症状（HAMD评分）疗效比较

表7 治疗12周后焦虑症状（HAMA评分）疗效比较

2.4 三组间治疗后HAMD、HAMA 以及TCSQ 评分差异

比较治疗第4 周、8 周以及12 周三组间量表评分后，发现三组间HAMD 评分均存在显著差异（治疗第4周：F=7.39，P=0.001；治疗第8周：F=8.185，P=0.005；治疗第12 周：F=9.028，P＜0.001）。三组间HAMA评分在治疗第8、12周存在显著差异（治疗第4 周：F=2.684，P=0.074；治疗第8 周：F=6.291，P=0.003；治疗第12周：F=6.064，P=0.003）。三组间TCSQ积极和消极因子评分在治疗第12周存在显著差异（积极：F=8.988，P＜0.001；消极：F=3.839，P=0.025）。

比较舍曲林组和辨证行为组量表评分发现，仅在治疗第4周舍曲林组HAMD评分显著高于辨证行为组（t=2.06，P=0.044）。比较舍曲林组和联合组量表评分发现，在各个评估时点舍曲林组HAMD 和HAMA 评分均显著高于联合组（HAMD：治疗第4周：t=3.935，P＜0.001；治疗第8 周：t=4.335，P＜0.001；治疗第12 周：t=4.258，P＜0.001。HAMA：治疗第4周：t=2.198，P=0.032；治疗第8 周：t=3.505，P=0.001；治疗第12周：t=3.384，P=0.001）。两组TCSQ积极和消极因子评分在治疗第12 周存在显著差异（积极：t=-4.011，P＜0.001；消极：t=2.693，P=0.009）。比较辨证行为组和联合组量表评分发现，辨证行为组HAMD 评分仅在治疗第12 周显著高于联合组（t=2.519，P=0.015），而辨证行为组HAMA 评分在治疗第8 周显著高于联合组（t=2.205，P=0.031）。两组TCSQ 积极因子评分在治疗第12 周存在显著差异（t=-2.872，P=0.006）。

3 讨论

韩国的一项研究分析了青少年NSSI 与抑郁和焦虑的关系[19]，结果发现抑郁是诱发NSSI 的独立危险因素。国内的一项研究发现，有NSSI的青少年患者，其抑郁量表和焦虑量表评分较不伴NSSI的青少年显著增高[20]。由于自杀意念和非自杀性自伤具有共同的风险因素，如情绪障碍和物质滥用等[21]，已有研究报道青少年的非自杀性自伤和自杀企图之间存在很强的关联[22]。因此尽早对伴NSSI 的青少年抑郁症患者进行诊疗是非常有必要的。

本研究结果发现，单用舍曲林药物治疗、单用辩证行为疗法以及联合舍曲林和辩证行为疗法都能够显著地降低伴NSSI 的青少年抑郁症患者的抑郁和焦虑症状，降低患者的消极应对评分，减少患者非自杀性自伤的频率和次数。辩证行为疗法最初是为伴有慢性自杀和自残症状的边缘型人格障碍的成年患者开发，后来研究者们通过不断整合不同流派的治疗技术，将其扩展并应用到高自杀风险的青少年[12]。目前已经有大量文献支持辩证行为疗法对于高危成人的治疗价值[23]，但在青少年群体中的研究较为有限。来自挪威的一项随机对照试验报告，DBT 在减少青少年的自残频率方面较传统的治疗方式具有显著的优势[24]。在接下来第一年和第三年的随访中，辩证行为疗法在自残方面的优势仍然存在[25]。另一项在美国进行的随机对照试验发现，辩证行为疗法能有效减少自杀意念和自残事件[26]，在治疗后6 个月和12个月随访期间，予辩证行为疗法的青少年自残缓解效果较好。比较药物治疗和辩证行为疗法对青少年抑郁障碍患者的治疗效果，本研究结果显示，在治疗前期（治疗第4周）单用辩证行为疗法在缓解患者抑郁症状方面优于舍曲林治疗。随着治疗进展两种治疗方式在降低青少年抑郁患者抑郁和焦虑症状方面没有显著性差异。提示单用DBT 在轻中度青少年抑郁症患者中也具有显著的情绪调节作用，在短期治疗上可能优于药物治疗。

本研究发现，联合疗法对于患者的抑郁、焦虑症状的治疗效果均显著好于单用其中的任何一种治疗方式，并且联合治疗能更好地降低青少年抑郁障碍患者NSSI 次数。林信竹等研究[27]发现DBT 联合舍曲林较单用舍曲林治疗6周后能更显著地降低患者的焦虑抑郁评分，且NSSI的减少更多。然而上述研究的样本数量较少（每组14 例），且随访时间较短。本研究在增加了每组样本量的基础上也增加了随访时间，以便观察更为远期的治疗效果。