大学生自杀意念及其近端风险因素的短期动态变化探索：基于自杀人际理论

刘依馨，张尚，5，杨丽，王丽莉

（1.天津大学教育学院，天津 300350；2.天津市自杀心理与行为研究实验室，天津 300350；3.天津大学应用心理研究所，天津 300350；4.天津市安定医院，天津 300222；5.天津工艺美术职业学院，天津 300143）

世界卫生组织报告显示，全球每年死于自杀的人数超过70万，平均每40秒就有一个生命消逝。在全球范围内，自杀是15～29岁人群死亡的第四大原因[1]，而所有的大学生几乎都处于该年龄段。在中国，自杀死亡占大学生非正常死亡的比例为47.2%，已成为大学生死亡的首位原因[2]。吴才智等人在2018年对我国大学生自杀率的调查结果显示，我国大学生自杀率虽呈下降趋势，但自杀风险仍居高位[3]。自杀意念指想要被动地死亡的想法或想要主动杀死自己的想法，但不伴有准备行为[4]。自杀的意念-行为框架和自杀的人际理论均指出，产生自杀意念是自杀行为的第一步，自杀意念是个体实施自杀行为的重要条件[5，6]，自杀意念可显著预测自杀行为的发生[7]。一项涵盖了41项研究的元分析纳入并分析了160339 名中国大学生的数据，结果表明，中国大学生自杀意念的发生率为1.24%～26.00%，总体发生率为10.72%[8]，这一比率远高于自杀尝试的发生率[9]。如果不及时进行干预，自杀意念可能会演变为自杀计划、准备或演练，甚至实施。为了更好地开展干预工作，有必要了解大学生自杀意念的特点，根据其特点有针对性地进行干预工作。

在临床工作中，我们往往关注自杀意念的强度、频率、持续时间，认为自杀意念是稳定的。然而，自杀意念随着时间的变化会出现波动[10]。1913 年，Kraepelin 等人就已经注意到自杀意念会在短时间内发生动态变化[11]。Witte 等人的研究证实了自杀意念存在变异性，自杀意念的变异性可显著预测既往自杀尝试[12]，自杀意念的变异性越高的个体，其既往自杀尝试次数越多[13]。因此，了解自杀意念的变异性有助于识别自杀风险的严重程度。若将自杀意念视为稳定的变量，则难以洞察并捕捉其动态变化的特点，自杀预防和干预工作也会为此而受到影响。

自杀的人际理论指出，归属受挫和累赘感知是产生自杀意念的风险因素，且两者均为动态的认知情绪变量，而非稳定的特质[6]。该理论假设，若个体感受到归属受挫或累赘感知这两个近端变量中的一个就会出现被动自杀意念；若个体感受到两者同时存在，且个体对当前的人际状态感到绝望时，则产生主动自杀意念。Beck绝望理论指出，当个体感到当下痛苦的状态无法改变时就会产生自杀意念[14]。作为自杀意念的近端风险因素，归属受挫、累赘感知和绝望同自杀意念一样有着动态变化的特点，了解这三个近端风险因素的动态变化特点以及它们与自杀意念的关系有助于为临床干预工作提供有价值的信息。

生态瞬时评估（ecological momentary assessment,EMA）是指重复评估并收集研究对象的实时数据，该数据包含研究对象当时的行为和体验，并且该评估是在自然环境中进行的[15]，要求被试报告当前的感受，有效避免了回顾性研究中由于被试的记忆偏差而产生的影响。重复、高频的评估可有效捕捉各变量的变化过程，从而进一步了解其作用机制。研究显示，这种高频的自杀评估并不会提高个体的自杀风险[16]。因此，许多研究者受到启发，相继采用EMA捕捉自杀意念以及各个风险因素的动态变化，并探索它们之间的关系。Kleiman 等人在实施过自杀行为（一年内）的成年人中和精神病住院患者中分别使用EMA进行了研究，结果表明，绝望、归属受挫和累赘感知与自杀意念一样具有动态变化的特征，并且，这三个风险因素对下一时刻的自杀意念具有显著的正向预测作用[10]。Czyz等人采用EMA对1个月内有过自杀尝试的青少年（13～17 岁）进行了研究，评估持续28天，频率为每天1次。结果显示，绝望、归属受挫和累赘感知与当天的自杀意念高度相关，但对于第二天自杀意念的预测效力并不显著[17]。Hallensleben 等人将自杀意念分为主动自杀意念和被动自杀意念，也采用EMA对抑郁症住院患者进行了研究，研究周期为6天，评估频率为每天10次。研究结果显示，绝望和累赘感知对自杀意念的变化具有显著的预测作用，累赘感知与归属受挫的交互作用对主动自杀意念的变化预测作用显著[18]。Kyron等人也在精神病住院患者中使用EMA进行了研究，研究结果显示，归属受挫和累赘感知与第二天的自杀意念呈显著正相关[19]。

综上，目前我国对于自杀意念及其风险因素的研究数量有限，并且，在已有的研究中，归属受挫、累赘感知和绝望与自杀意念的关系以及这三个风险因素预测自杀意念变化的作用结果并不一致。并且，既往研究样本多为住院病人或门诊病人，以大学生为样本的研究较为缺乏。本研究拟采用EMA 在大学生样本中探索：（1）归属受挫、累赘感知和绝望在短时间内的动态变化特征；（2）归属受挫、累赘感知和绝望对自杀意念及其变化的预测效力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用方便取样招募天津市各个高校心理健康中心正在接受心理咨询的来访者为被试。被试的纳入标准为：（1）既往一个月内出现过自杀意念；（2）认知水平正常；（3）年满18周岁。累计招募有意向参与研究者共35名，其中3名意向者因不符合研究的纳入标准而未被邀请参与研究。32 名符合纳入标准的被试中，1名被试中途退出研究，最终有效被试为31 名。被试平均年龄为19.83 岁（SD=1.86岁，范围19～26岁）。被试的人口统计学信息见表1。

表1 被试人口统计学信息

1.2 研究过程

正式施测前，为确认被试符合研究的纳入标准，被试须参与20分钟左右的访谈，访谈工具为简明国际神经精神访谈（MINI）中文版。同时，向被试介绍研究内容，请被试签署知情同意书，并收集被试基本信息。访谈结束后的第二天即开始进行EMA。本研究采用混合取样方法，研究期间在早8 点至晚23点间以5次/天的频率进行评估，每个时间段的时长3小时。主试在每个时间段向被试发起一次作答提示，两次作答提示之间的时间间隔不小于半小时。被试需在收到提示后的20分钟内完成问卷，如被试未能填写问卷则可跳过当次，该次的数据则记为遗失。与此同时，如被试任何时候出现自杀意念，则可主动填写问卷。该过程持续7天，每天23点后向被试提供当日报酬。本研究已通过天津市某精神病院伦理审核。

1.3 测量工具

1.3.1 自杀意念 哥伦比亚自杀评估分类法则将自杀意念分为主动自杀意念和被动自杀意念[4]。本研究根据该定义，采用Beck 自杀意念量表中文版（BSI-CV）的条目4和条目5测量被试的自杀意念[20]。根据研究需要，将两个条目中的“最近一周”变更为“此时此刻”。

1.3.2 人际变量 归属受挫和累赘感知的测量选用Hallensleben 等人在研究中使用的条目[18]。测量归属受挫的条目为：（1）此时此刻，我觉得孤独。（2）此时此刻，我觉得我没有归属。测量累赘感知的条目为：（1）此时此刻，我觉得我没用。（2）此时此刻，我觉得我是别人的负担。以上条目均具有较好的信效度，是可用于EMA 研究的可靠工具[21]。本研究中，测量归属受挫的条目Cronbach’s α系数为0.881，测量累赘感知的条目Cronbach’s α系数为0.552。

1.3.3 绝望 绝望的测量采用贝克绝望量表（Beck’s Hopelessness Scale, BHS）的第7 个条目[22]，调整为：此时此刻，我觉得我的未来一片黑暗。该条目可有效测量个体的绝望水平[23]。

研究使用的测量条目均采用1～5 五点计分，1代表完全不符合，5代表非常符合。自杀意念、归属受挫以及累赘感知的总分范围均为2～10 分，分数越高代表该变量的水平越高。

1.4 数据分析

通过数据指标和图像共同描述自杀意念及三个近端风险因素的动态变化特征。数据指标包括组内相关系数（intra-class correlations, ICC）[24]和均方递差（mean squared successive differences, MSSD）[25]。ICC为变量的个体间变异占总变异的比例，1-ICC的值即为个体内变异占总变异的比例。MSSD是前后两次施测得分差异的平方的总和，MSSD越大，则表示前后两个时刻之间的变化越大。图像包括被试自杀意念、绝望、累赘感知和归属受挫组均值中心化的时间序列图及31 名被试自杀意念原始得分的时间序列图。前者直观体现自杀意念及三个风险因素随时间变化的差异，后者直观体现每位被试的自杀意念动态变化的情况。

评估风险因素对自杀意念短期变化的预测能力，按照Kleiman 和Nock 对自杀意念的风险变量的分类[26]，本研究将观测值作为第一层、被试为第二层，构建了3 个分层线性模型。模型一检验归属受挫、累赘感知和绝望与自杀意念在同一时刻的关系，T时刻的三个风险变量为预测变量，因变量为T时刻的自杀意念。模型二检验累赘感知、归属受挫和绝望对下一时刻自杀意念的预测作用，T-1 时刻的三个风险变量为预测变量，因变量为T 时刻的自杀意念。模型三检验累赘感知、归属受挫和绝望对自杀意念短期变化的预测作用，预测变量和因变量均与模型二一致，T-1 时刻的自杀意念为控制变量。为了避免相邻两天的时差，每天的最后一次问卷数据不作为T-1时刻的各变量的数据。所有预测变量均进行组均值中心化处理[27]，所有模型均采用极大似然法估计[28]。

本研究使用R 4.2.1 进行统计学分析，使用Psych、lme 4软件包实现本研究的数据处理过程，并使用ggplot 2软件包完成图像的绘制。

2 结果

31 名被试在为期7 天的实验周期内累计完成1093份问卷，剔除完全数据缺失的问卷57份和部分数据缺失的问卷4 份，可纳入分析的有效问卷数据为1032份。

2.1 描述性与变异性指标

被试的描述性指标和变异性指标统计结果见表2。自杀意念的个体内变异占41.3%，绝望的个体内变异占43.3%，归属受挫的个体内变异占60.4%，累赘感知的个体内变异占61.4%。自杀意念及其风险因素的MSSD均大于0，所有变量均随着时间发生动态变化。

表2 被试自杀意念及其风险因素的描述性统计与变异性统计

自杀意念及其风险因素的时间序列图见图1。所有变量的时间序列图均呈现锯齿状，在较短的时间内出现变化。31 名被试的自杀意念原始得分的时间序列图见图2。图中，粉色直线代表该被试自杀意念得分的均值，蓝色直线代表该被试的自杀意念得分均值±1 个标准差的值。除6 号被试外，其余30 名被试均存在前后两个时刻自杀意念的分差大于一个标准差的情况。

图1 自杀意念及3个近端风险变量的时间序列图（组均值中心化）

图2 31名被试的自杀意念原始得分时间序列图

以上结果显示，自杀意念及其风险因素均会在短期内出现动态变化。

2.2 分层线性模型分析结果

分层线性模型的统计结果见表3。模型一的结果显示，归属受挫、累赘感知和绝望与同一时刻的自杀意念显著正相关（P＜0.001）。模型二的结果显示，T-1 时刻的绝望（P=0.013）和归属受挫（P＜0.001）显著正向预测T 时刻的自杀意念。模型三的结果显示，在控制了T-1时刻的自杀意念后，T-1时刻仅归属受挫（P=0.030）显著预测自杀意念的升高，绝望和累赘感知均不能显著预测自杀意念的变化。

表3 自杀意念及其风险因素的分层线性模型分析

3 讨论

本研究采用EMA 对有自杀风险的大学生进行为期7天的多次重复测量，研究结果发现：大学生的自杀意念在短时间内存在较大差异，归属受挫、累赘感知和绝望水平在短时间内也有较大差异，同样存在波动的情况。这四个变量在一天中的动态变化未呈现规律性。绝望和归属受挫对下一时刻的自杀意念水平有显著的预测作用，将上一时刻的自杀意念作为控制变量后，仅归属受挫与自杀意念的变化显著正相关，绝望和累赘感知不能有效预测自杀意念的短时变化。

本研究结果显示，大学生自杀意念及其风险因素在短时间内（3～6 小时）存在动态变化的情况。本研究中，自杀意念源自个体内的变异占43%，与Kleiman 等人对有过自杀尝试的人和Czyz 等人对因自杀风险而住过院（已出院）的青少年的研究结果相近（均大于40%）。这说明这些风险因素在数小时内就会发生较大的变化。归属受挫、累赘感知和绝望也是动态变化的，这一点已被多项研究证实[11，18，29]。以上结论为自杀的预防和干预工作提供了新的启示：在临床工作中，不应仅仅依赖单次的测量数据就做出临床决策，应多次测量并评估，关注自杀意念及其风险因素的动态变化，并设计恰当的干预措施。

本研究发现，更高水平的绝望、累赘感知及归属受挫与更高水平的自杀意念同时发生，这表明，归属受挫、累赘感知和绝望可有效识别自杀意念的发生。这一结果支持了自杀的人际理论及既往的横断研究结果[30，31]，也与Kleiman,Hallensleben，Rath 以及Czyz 等人的纵向研究结果一致。但在预测模型当中，研究结果则不尽相同。本研究中，绝望和归属受挫对下一时刻的自杀意念预测作用显著，而在Kleiman 等人对非临床样本的研究中，累赘感知和绝望对下一时刻的自杀意念预测作用显著[11]，武昱等人对住院病人样本的研究中，仅绝望可对下一时刻的自杀意念预测作用显著[32]。本研究中，控制了上一时刻的自杀意念后，仅归属受挫显著预测自杀意念的变化，这为精准干预提供了临床价值。当个体的归属受挫水平较高时，自杀意念水平在短时间内可能升高，应及时采取相应的干预措施。而在Kleiman等人和武昱等人的研究中，三种风险因素均不能有效预测自杀意念的变化。在Hallensleben 等人的研究中，绝望和累赘感知对下一时刻的被动自杀意念预测作用显著，累赘感知及其与归属受挫的交互作用对主动自杀意念的变化预测作用显著[11，18，32]。以上研究结果表明，绝望、累赘感知和归属受挫可有效识别个体当前的自杀意念，但在预测自杀意念方面呈现不同的效力。这提示时间间隔的不同可能是各变量对自杀意念的预测作用不尽相同的原因之一。未来有必要进一步探索在不同的时间间隔内各变量对自杀意念及其变化的预测效果。

本研究中，归属受挫既是自杀意念的近端风险变量，也是预测自杀意念在短期内变化的有效因素。造成研究结果不同的原因除了样本差异和各研究选取的时间间隔不同以外，还可能与环境、生活事件等有关。此外，各研究的测量工具的不同也可能是造成研究结果差异的原因之一。

本研究还存在着一定的局限性。首先，因实验时间等限制，本研究招募到的被试数量有限，可能存在检验力不足而导致未能检测到效应的情况。因此，未来可尝试在更大范围的样本中进行探索和检验。其次，研究选取的时间间隔的长短也值得注意，本研究选取的是3～6小时的时间间隔，未来可考虑缩短时间间隔，以更精细的时间粒度捕捉自杀意念的变化。再者，目前已有研究证实累赘感知和归属受挫的交互作用可预测主动自杀意念的变化[18]，未来可进一步探索变量之间的交互作用对自杀意念的预测作用。除此之外，目前对于自杀意念的探索主要集中在情绪和自杀意念相关的心理变量，未来可进一步结合生理指标对自杀意念及其变化进行探索。