生态瞬时评估应用于自杀研究的可行性评价

朱佳鑫，牛璐，侯筱菲，曾梦，陈腾伟，李同赫，陶好娟，马亚荣，林康广，周亮

（1.中南大学湘雅公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，长沙 410078；2.天津市安定医院，天津 300000；3.中南大学湘雅二医院精神科，国家精神心理疾病临床研究中心，长沙 410011；4.广州医科大学附属脑科医院，广州 510000）

自杀是一个重要的公共卫生问题。据世界卫生组织估计，全球每年约有70.3万人死于自杀，且自杀是15～29岁年龄组中第四大死亡原因[1]。既往综述发现，自杀死亡者中大部分患有心境障碍（mood disorder）[2，3]。在我国一项大型流行病学调查中显示，心境障碍患者（包括重性抑郁、双相情感障碍I 型、Ⅱ型）中自杀行为（包括被动和主动自杀意念、自杀计划及自杀未遂）的过去一个月报告率为53.2%[4]。及时有效地识别出自杀危险性高的个体是开展针对具体个人干预的前提，但这也是自杀预防领域的难题[5，6]。

生态瞬时评估方法（ecological momentary assessment, EMA）在自杀研究领域中渐受关注[7]。它是指在自然情境下，科学地选取多个时点，重复对个体的瞬时体验和行为进行评估，描绘个体体验和行为随时间和环境变化的动态轨迹[8，9]。EMA 方法适用于捕捉真实情境下自杀想法和行为产生和变化的规律，并探究短期预测因素和作用机制[10，11]。随着互联网和个人智能移动终端设备的普及，以及数据收集软件的开发，自杀相关EMA研究在近几年快速增长[11]。结合智能手机和可穿戴设备的EMA 方法对自杀意念的变化规律和动态预测因素进行研究，将有助于发现自杀危险性的客观行为标记，为未来通过客观测评识别高危个体奠定科学基础[11-13]。

多项研究支持基于智能手机和可穿戴设备的EMA在自杀预防研究领域的可行性[14-16]。然而国内利用EMA 动态监测自杀危险性的研究尚在发展阶段，有研究者采用纸笔日记形式的生态瞬时评估方法对精神科住院患者的自杀意念变化进行了初步探索[17，18]。考虑到不同国家社会文化背景差异，该方法在中国社会文化背景下应用的可行性有待进一步验证。

本研究采用基于智能手机（主观报告）和可穿戴式设备（客观测量）的EMA方法，对心境障碍成年患者进行为期28 天的自杀想法和相关因素的动态监测，探索在中国社会文化下该方法应用于自杀预防及研究的可行性。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究在2021年11月～2022年10月期间于国内三家医院的精神科门诊招募符合以下入组标准的研究对象：①年龄为18～65岁；②符合国际疾病分类（international classification of diseases, ICD-10）[19]关于心境障碍的诊断标准；③精神科医生判断或患者自我报告最近2 周存在自杀意念；④拥有一部智能手机（Android或iOS系统）。

排除标准：①既往或目前存在精神病性症状或合并其他精神疾病；②精神科医生判断目前躁狂发作；③认知功能损伤导致无法提供知情同意或回答自评问题；④精神科医生判断自杀危险性高，需立即进行强化干预或住院治疗。

1.2 研究程序

本研究程序主要包括样本招募和基线调查、EMA 动态监测期以及监测结束后的线上随访调查三个阶段。

（1）样本招募和基线调查：招募主要通过门诊医生推荐，患者也可自主与研究团队联系。调查对象签署知情同意书后，研究人员与调查对象进行时长45～60分钟的面对面访谈，搜集基线信息。

（2）EMA 动态监测调查：从完成基线调查后第一天开始，需进行为期28 天的动态监测调查。本研究采取混合抽样（基于时间和事件的抽样）的评估方式[8]，运用智能手机（mEMA软件或讯康测评系统）和可穿戴设备（小米手环6）来收集数据。具体EMA执行框架为：①基于时间抽样：根据调查对象的作息时间，每日选取5～8个时间点通过手机软件发送调查，包括1 次晨起调查（固定时点）、3～6 次瞬时调查（随机时点）和1 次睡前调查（固定时点）。②基于事件抽样：在既定时点外研究对象若出现自杀意念和/或行为可在任意时间通过手机进行主动报告。

（3）线上随访调查：在28 天动态监测结束并征得被试同意后，由经过培训的调查人员进行线上随访，访谈内容根据研究目的并参考既往研究制定，主要询问研究对象参与调查的体验和感受。未同意随访的人，询问原因并做好记录。

所有研究对象皆签署知情同意书，充分告知研究信息，随时可以中断或退出。在信息收集过程中，研究对象的相关信息严格保密。既往研究结果表明，对研究对象进行自杀方面问题的评估和讨论不会增加自杀风险[20-22]。但出于伦理考虑，在基线时研究人员与每位调查对象共同制定安全计划[23]，并提供求助资源卡片。监测期间也设置了危险预警和联系机制[24]。这些措施已广泛应用于既往类似研究[14，15，25-28]。本研究已通过中南大学湘雅公共卫生学院伦理审查委员会批准（XYGW-2021-73）。

1.3 测量工具

EMA 动态监测调查通过简短条目来收集研究对象自杀想法和影响因素（情绪、孤独、绝望、主观社会支持等）[24]。其中自杀想法采用2 个条目来评估个体自杀想法和自我安全能力，即“现在（或者几小时前）你是否有不如死掉或用某种方式结束自己生命的念头？”“目前你自己控制自杀想法，不把它变成行动的能力如何？”。每个条目采用1“没有/完全能控制”至7“十分强烈/完全不能控制”七级评分，2个条目相加，得分越高，自杀想法越严重。第1个条目改编自9 条目患者健康问卷[29]中“有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头”，第2个条目引自Beck自杀意念量表中文版[30]。

可行性评价通过描述纵向调查各阶段研究对象的实际参与率以及调查对象对EMA 执行框架的依从性（EMA 调查和手环佩戴）情况来进行。相应计算公式为：①EMA完成天数=实际应答天数÷实际监测天数；②EMA 调查依从性=实际填答次数÷实际调查总数；③手环佩戴依从性=实际佩戴天数÷实际调查天数。

可接受性评价是通过线上访谈收集研究对象的反馈，包括对EMA 调查和佩戴手环的体验和感受、未能完成EMA调查和未能佩戴手环的原因等。

1.4 质量控制

因EMA 研究通常时间较长、测量频率较为密集，如何保证被试参与度是此类研究需注意的难点。参考既往研究[14，15，31]，本研究设定了提醒（例如，通过手机软件发送提醒；根据每周调查完成情况，通过短信给予提醒）和激励机制（例如，每周完成75%的EMA调查，给予研究对象一定金额的奖励）。

1.5 统计分析

描述性统计样本特征，正态分布连续变量用均数±标准差进行描述，偏态分布连续变量用中位数（上下四分位数）表示，分类变量用率或构成比表示。采用χ2检验对中途退组和完成监测样本的基线人口学和社会心理特征进行比较。采用Spearman秩相关以及Wilcoxon 秩和检验和Kruskal-WallisH检验比较基线不同人口学和社会心理特征组间EMA调查依从性的差异。

2 结果

2.1 样本基本特征

本研究于2021 年11 月至2022 年10 月期间，共收到门诊医生推荐35名符合纳入标准的患者，实际入组32人。拒绝入组原因包括：①设备更新无法登入账号，解决技术问题后拒绝参与；②认为执行框架麻烦；③受教育水平较低，不会使用软件。

如表1所示，在32名被试中，以女性和城市户口为主（均为68.8%），年龄中位数为21.0 岁（P25=19.0，P75=24.8），范围为18～64岁。16人（50.0%）曾有过自杀未遂，其中有9 人（56.3%）在近一年内有过自杀未遂。

表1 样本基线特征信息

2.2 EMA调查总体应答情况

32 名调查对象平均完成23.0±8.0 天调查（范围7～28天），其中22人（68.8%）完成28天监测。调查期间共发送调查3780 次，获得应答2557 次，总体依从性为67.6%，平均应答次数为79.9±47.1（范围1～173 次）。另有6 名（18.8%）调查对象在既定时点外主动汇报自杀想法，共填答23次。在每日完成次数类型中，每日至少完成一次占91.7%。其中，每日完成5 次及以上占30.6%，每日完成四次占26.0%（图1）。晨起、瞬时和睡前三种调查的应答依从性分别为73.5%、64.0%和72.9%。

图1 每日完成次数类型占总应答天数比例

10 名中途退组患者应答天数范围为7～21 天。中途退组原因包括：①无空闲时间（n=3）；②病情原因再住院（n=2）；③经常忘记填答或不理解题目（n=2）；④不愿他人或害怕他人看到填答内容（n=2）；⑤填答时感到压抑（n=1）。中途退组与完成监测两组相比，基线人口学和社会心理特征均未发现具有统计学意义的差异（P＞0.05）。

本研究对基线不同人口学特征和社会心理特征组间EMA调查依从性的差异进行分析，结果显示基线不同人口学和社会心理特征组间EMA 调查依从性的差异均不显著（P＞0.05）。

2.3 EMA调查四周应答依从性变化情况

图2 展示了四周EMA 调查总依从性及三种调查类型依从性的变化情况。第一周总应答依从性最低，为64.4%，后逐渐上升，第四周为70.2%。三种调查类型的四周依从性亦呈上升趋势。

图2 四周EMA调查总体应答及不同调查类型应答依从性变化情况

随访访谈显示，大多数调查对象认为EMA调查体验是积极且不具有负担性的。主要的回答如：①重复填答融入日常生活形成习惯（n=17）；②有助于了解自身情绪变化，及时应对不良情绪（n=12）；③缓解情绪，有助于病情改善（n=11）；④预警后的及时联系（n=8）；⑤提供倾诉/求助渠道（n=7）；⑥给予陪伴和关心（n=6）；⑦积极填答可获奖励（n=4）。

未应答原因主要有：①无空闲时间填答（n=11）；②忘记填答（n=11）；③不想填答/不愿意填答（n=6）；④前期技术问题，安卓手机无法收到提醒（n=5）。

2.4 手环佩戴情况

32名调查对象共调查736天，实际佩戴手环625天（84.9%），范围为0～28天，平均佩戴天数为19.5±10.3 天。四周中，手环佩戴依从性约在80.0%以上且呈上升趋势，第一周为79.3%，后上升至84.2%、87.1%和91.6%。大多数调查对象认为：①智能手环佩戴便捷，不影响日常生活（n=14）；②可提供运动和睡眠数据，了解自身运动和睡眠情况等（n=5）。

未佩戴原因主要包括：①忘记佩戴（n=17）；②不习惯佩戴（n=2）；③感觉时刻被监测，不愿意佩戴（n=1）；④因划伤手臂而无法佩戴（n=1）。

3 讨论

本研究采用基于智能手机结合可穿戴设备的EMA方法，对我国心境障碍成人患者的自杀想法和相关因素进行动态监测，探讨该方法在中国文化背景下应用于自杀预防和研究的可行性。本研究结果显示，EMA调查应答依从性为67.6%，手环佩戴依从性为84.9%，与国外既往研究结果相近[32,33]。此外，国外有研究指出由于对调查感到疲惫，EMA调查的应答依从性会随时间推移而呈下降趋势[14,15,34]。然而，本研究结果发现EMA调查应答依从性在四周内呈上升趋势。据随访访谈显示，大部分研究对象反映第一周不适应/不熟悉此类填答方式，导致忘记或不愿意填答，而在第二周开始逐渐适应并习惯目前的填答节奏和方式，且大多数参与者对整体调查体验反馈积极。因此，本研究结果支持基于智能手机（主观报告）和可穿戴式设备（客观测量）的EMA方法在中国文化背景下应用于自杀预防及研究的可行性。

尽管本研究为在国内心境障碍成人患者中运用智能手机结合可穿戴设备的EMA 动态监测自杀想法提供了一定的证据支持，但需综合考虑以下局限性：本研究样本量较小，且集中在较年轻的成年人群中。考虑到本研究工具依赖于智能手机，主要通过文字提供服务，其对于文化水平低，识字困难的中老年人群有效传达信息存在一定阻碍[35]。虽然在研究入组过程中，调查人员进行了面对面指导以及现场演示操作，但长时间在智能手机上自主填答或许对于中老年人群存在一定的困难。尽管国外有研究结果显示中老年人群应用EMA 具有可行性[31,33]，未来在我国自杀预防和研究中，仍需进一步探讨基于智能手机结合可穿戴设备的EMA 方法应用于我国不同年龄人群的情况。