老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗后饮食管理的最佳证据总结

王畅，王飞，朱宁宁，林昕，王琳，蔡维维

作者单位：1.233030 安徽省蚌埠市，蚌埠医科大学护理学院 2.233099 安徽省蚌埠市第三人民医院护理部 3.233099 安徽省蚌埠市第三人民医院老年医学科 4.233099 安徽省蚌埠市第三人民医院心血管内科 5.233099 安徽省蚌埠市第三人民医院重症医学科

《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，目前中国有冠心病患者1 139万，数量仅次于脑卒中患者且以老年患者为主［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠状动脉疾病的主要方法［2］，但其不能改变冠状动脉疾病的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等，而这些危险因素均与饮食管理密切相关［3］。研究表明，饮食管理能够降低冠心病患者PCI后再狭窄发生率及死亡率［4-5］。目前，饮食作为心脏康复五大处方之一，在国内外有较多研究报道［6-8］，但在临床工作中，冠心病患者的饮食管理大多来自医护人员的经验，目前尚缺乏全面、标准、专业的指导方案。因此，本研究系统地检索了国内外有关老年冠心病患者PCI后饮食管理的证据，并对证据进行了整合和分类，以期为老年冠心病患者康复期的饮食管理提供参考依据。本研究已在复旦循证护理中心“国家证据总结注册平台”注册（注册号：ES20232664）。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立

基于澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心的PIPOST问题开发工具［9］确定老年冠心病患者PCI后饮食管理的循证问题。（1）目标人群（population，P）：行PCI的老年冠心病患者；（2）干预措施（intervention，I）：饮食管理；（3）证据应用的实施者（professional，P）：健康促进者（护士、医生、营养师等）；（4）结局指标（outcome，O）：饮食结构、血脂指标、非计划性再入院率、饮食管理依从性等；（5）证据应用的场所（setting，S）：心内科病区；（6）证据类型（type of evidence，T）：临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 文献检索策略

按照“6S”金字塔证据模型检索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）网站、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）网站、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）网站、国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）网站、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）网站、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）网站、欧洲心脏协会（European Society of Cardiology，ESC）网站、Cochrane Library、PubMed、Medline、Web of Science、Embase、卫生保健及护理学数据库（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、医脉通、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普网公开发表的老年冠心病患者PCI后饮食管理的证据相关文献。检索时限为建库至2023年3月。检索方法为主题词与自由词相结合，英文检索词包括：“coronary artery disease/coronary heart disease/CHD/CAD/ischemic heart disease/heart infarction/PCI/percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary stent implantation”“diet/diet pattern/food/nutrition/nutritional support/dietary supplement/diet therapy/food supplement/dietary intervention”“guideline/practice guideline/evidence summary/best practice/recommend practice/expert consensus/systematic review/meta-analysis”。中文检索词包括：“冠心病/冠状动脉粥样硬化/心绞痛/PCI/经皮冠状动脉介入治疗/经皮冠状动脉支架植入术”“饮食/食物/饮食管理/饮食干预/饮食模式/营养/营养支持”“指南/证据总结/证据汇总/最佳实践/临床决策/专家共识/系统评价/系统综述/Meta分析”。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象为行PCI的老年冠心病患者；（2）研究内容为老年冠心病患者PCI后饮食管理的证据；（3）研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识；（4）发表语言为中文或英文。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）信息不完整、无法获取全文的文献；（3）指南解读类文献；（4）已更新或者陈旧的文献。

1.4 文献筛选及内容提取

由2名研究人员根据文献纳入和排除标准进行文献筛选，并以表格的形式列出纳入文献的基本特征，包括第一作者、发表年份、国家/地区、研究类型、文献主题、文献来源。

1.5 文献质量评价

采用指南研究与评价工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［10］对指南进行质量评价；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016年更新的评价工具［11］对专家共识、系统评价进行质量评价；来源于澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据总结直接引用其相应分级，临床决策则追溯至原始文献进行评价。由2名接受过循证护理课程培训的研究人员独立进行文献质量评价，若产生分歧，则由第3名研究人员评判。

1.6 证据提取与证据等级评价

由2名研究人员进行证据提取，在证据来源有矛盾的情况下，采用循证证据、高质量证据和最新发表的证据优先原则。按照《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》［12］对纳入的证据进行分级，其中1级为最高级别，5级为最低级别；A级为强推荐，B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得文献3361 篇，最终纳入文献16篇［6-7，13-26］，其中6篇指南［16-21］、5篇专家共识［6-7，22-24］、2篇系统评价［25-26］、2篇临床决策［13-14］、1篇证据总结［15］。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

纳入的6篇指南［16-21］中，3篇［16-18］的推荐等级为A级、3篇［19-21］的推荐等级为B级，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 专家共识的质量评价结果

纳入的5篇专家共识［6-7，22-24］的条目1～5均为“是”，条目6均为“否”，见表3。

表3 专家共识的质量评价结果Table 3 Results of quality evaluation of expert consensus

2.2.3 系统评价的质量评价结果

纳入的2篇系统评价［25-26］的所有条目为“是”。

2.2.4 临床决策、证据总结的质量评价结果

纳入的2篇临床决策［13-14］引用的证据均为本研究已经纳入的指南和共识，纳入的1篇证据总结［15］来自澳大利亚JBI循证卫生保健中心，因质量较高，直接引用其证据及分级。

2.3 证据提取

通过对纳入证据内容进行翻译、汇总和整理，最终形成了老年冠心病患者PCI后饮食管理的最佳证据，包括干预团队、饮食和营养状况评估、体质量管理、饮食结构、饮食建议、饮食模式、运动管理、饮食指导8个方面共35条证据，见表4。

表4 老年冠心病患者PCI后饮食管理的最佳证据Table 4 Best evidence of dietary management in elderly patients with coronary heart disease after PCI

3 讨论

3.1 建立多学科团队，全面评估患者饮食和营养状态

2篇专家共识［7，23］指出，老年冠心病患者PCI后的饮食管理需要组建多学科团队，包括但不限于心脏病学专家、心脏病学护士、营养师、陪护人员、康复医师。近年来，多学科团队的饮食管理模式在糖尿病、炎症性肠病、脑卒中等其他慢性病中取得了较好的效果，研究均表明，多学科团队的饮食管理能够提高患者的饮食自我管理能力并改善患者的预后［27-29］。然而，目前现有证据尚未对多学科团队成员及其分工进行统一，未来应结合我国医疗现状和患者情况规范多学科团队成员的职责和服务流程。

在进行饮食计划之前推荐选择合适的评估工具以全面评估患者的饮食和营养状况，并通过访谈了解患者主观和客观需求［19］。目前使用较为广泛的饮食评估工具有食物频率问卷和24 h膳食回顾法［13］，其可评估患者的饮食种类、每种食物的摄入频率和摄入量。对比两种饮食评估工具，食物频率问卷评估内容相对全面但一般用于评估过去1周或1个月的饮食情况，对老年患者记忆力要求较高，在临床实际中需根据患者情况进行选择。在营养状况的评估方面，推荐使用营养风险筛查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）结合微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）对患者进行营养风险筛查［18］，同时对患者进行人体成分的测量，包括体脂率、BMI、腰围等以及其他实验室检查指标，如血压、血糖、血脂。此外，康复治疗师还应借助吞咽功能筛查量表和口腔卫生评估量表评估患者的吞咽功能和咀嚼能力以确定食物性状［22］。在患者饮食知识水平和饮食自我管理能力的评估方面，目前尚缺乏针对性的评估工具，未来研究人员可结合相关指南和疾病特点编制针对冠心病患者饮食自我管理能力的评估工具。

3.2 体质量管理

老年冠心病患者PCI后可通过控制热量摄入而进行体质量管理，一般老年人每日能量摄入量推荐20～30 kcal/kg，低体质量、应激状态的老年患者可提高至30～40 kcal/kg［22］。近期发布的指南指出，超重或者肥胖的患者需要进行减重，但需注意减重目标不宜过低，避免发生营养不良和衰弱，适宜的BMI应控制在20～25 kg/m2［20］。研究表明，肥胖或者超重是冠心病发生发展的危险因素，通过控制体质量能够降低血脂水平，延缓冠心病进展［30］，然而目前对于80岁以上的冠心病患者的体质量管理仍然存在争议，控制BMI是否能够降低高龄冠心病患者的死亡风险还需要进一步验证。

3.3 合理调整饮食结构，注重高质量饮食

保持合理饮食结构是维持和促进健康的基础［19］。老年冠心病患者PCI后饮食结构应为足量水果、蔬菜、谷类、奶类、豆类、肉类、蛋类［21］，保证蛋白质的摄入，限制饱和脂肪酸、胆固醇、精制碳水化合物的摄入。老年冠心病患者PCI后蛋白质每日推荐摄入量为1.0～1.5 g/kg，有利于延缓肌肉衰弱［21］，PCI后1周建议蛋白质每日摄入量为1.5～2.0 g/kg，以促进术后快速康复［31］。饱和脂肪酸不能超过总能量的10%，建议用富含不饱和脂肪酸的食物代替富含饱和脂肪酸的食物［20］。研究显示，不饱和脂肪酸有助于降低低密度脂蛋白胆固醇，以降低患者动脉粥样硬化发生风险［32］。此外，胆固醇摄入过多也会促进动脉粥样硬化，其摄入量应控制在300 mg/d以内［7］。对于肉类食物尽量选择白肉，白肉中饱和脂肪酸和胆固醇的含量较低，但仍然需要注意烹饪方式，避免过度加工、油炸以及涂抹高脂肪调味品［14］。鼓励患者增加全谷物摄入量，与精制谷物相比，全谷物富含膳食纤维、铁、B族维生素及其他营养素［17］。研究表明，这些营养素有助于降低体质量、心血管疾病全因死亡率［33］。指南虽然推荐了各类食物的摄入量，但医护人员仍应结合患者病情合理调整饮食结构，将饮食重点转移到提高整体饮食质量，而不是特定的食物类型。

3.4 饮食模式

目前较为流行的健康饮食模式为地中海饮食模式和DASH饮食模式，这两种饮食模式富含水果、蔬菜、全谷物、健康脂肪和蛋白质，均有助于延缓动脉粥样硬化的进程［25-26］。但这两种饮食模式的研究对象多为西方人群，由于国内外饮食和地域的差异，医护人员应根据患者的饮食习惯合理借鉴。研究表明，中国心脏健康饮食模式能够降低冠心病患者的血压［8］，该饮食模式符合中国人的饮食习惯，依从性较高，但该研究仅持续4周，该饮食模式的长期影响还需要进一步验证。

3.5 运动管理

美国运动医学学会推荐，如果老年冠心病患者没有限制行动的健康状况，健康的饮食模式加上每周至少150 min的适度体力活动有助于优化能量平衡，延缓心血管疾病进展［34］。但一项对60岁以上冠心病患者PCI后的调查显示，有超过70%的患者因担心运动可能会带来不良心血管事件而避免运动［35］。因此，医护人员应强调运动的益处，鼓励患者参与运动，教会患者进行运动的自我评估并根据患者病情选择适宜的运动形式，如果条件有限，定期快步走是一种容易实施的有氧运动，且安全有效［23］。

3.6 饮食指导

在心脏康复中饮食指导对老年冠心病患者PCI后的饮食管理十分重要。王爱环等［36］利用饮食指导手册对冠心病患者PCI后进行饮食健康教育并提供个性化的饮食方案，结果显示，患者BMI、血脂及血糖均明显降低。研究表明，通过搭建移动信息平台对冠心病患者PCI后的饮食进行指导，能够提高患者对心脏健康饮食的了解程度，促进其改变饮食行为［37-38］。因此，医护人员应结合患者特点选择合适的饮食指导方式，同时可将手机应用程序作为补充工具对患者进行出院后的宣教和饮食监督。

4 小结

本研究总结了老年冠心病患者PCI后饮食管理的相关证据，具有一定的科学性和临床实用性。但本研究仅检索了中文和英文文献，可能存在一定偏倚。此外，本研究纳入的部分文献为英文，国内外饮食存在一定的差异，建议医护人员在利用证据时应结合我国饮食习惯和临床实际情况选择适宜的证据进行临床转化，进而提高患者的饮食自我管理能力。

作者贡献：王畅、王飞进行文章的构思与设计；朱宁宁、林昕、王琳进行研究的实施与可行性分析；王畅、蔡维维进行资料收集、整理；王畅进行论文撰写及修订；王飞负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。