经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术对急性胆囊炎患者的疗效分析

张铨熙? 张剑

【摘要】目的 探讨经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗对急性胆囊炎患者围术期相关指标、术后疼痛程度及肝功能指标的影响，为提升该疾病的临床治疗效果提供依据。方法 选取湖北省中医院2021年1月至2023年1月收治的70例急性胆囊炎患者，根据随机数字表法分为对照组（35例）和观察组（35例）。对照组患者行LC治疗，观察组患者在行LC前先行PTGBD治疗，术后均对两组患者进行3个月的随访。比较两组患者围术期相关指标，术后不同时间的视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，治疗前后肝功能指标，以及并发症的发生情况。结果 观察组患者手术时间、LC术后首次肛门排气时间和腹腔引流时间均较对照组短，术中失血量较对照组少；观察组患者术后12、24、48 h VAS疼痛评分均低于对照组；与术前比，术后24 h两组患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、总胆红素（TBiL）、间接胆红素（IBiL）水平均降低，且观察组相比于对照组更低；观察组患者并发症总发生率低于对照组（均P<0.05）。结论 PTGBD联合LC对急性胆囊炎患者创伤小，与单纯行LC治疗相比患者术后疼痛感轻，可有效改善患者肝功能，促进患者预后快速恢复，减少术后并发症的发生。

【关键词】急性胆囊炎 ; 经皮经肝胆囊穿刺引流 ; 腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.01.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.015

急性膽囊炎是一种多见的急性炎症，该病的发生往往是由胆囊管梗阻和细菌感染导致，患者临床症状多表现为长时间的腹部疼痛、恶心呕吐、发热等。急性胆囊炎患者会出现胆囊肿大，严重时还可造成胆囊穿孔、感染性休克等，甚至引发死亡^[1]。现阶段，临床治疗急性胆囊炎患者的手术方式主要为腹腔镜胆囊切除术（LC）、经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）等，LC作为患者首选方式在临床中应用广泛，但部分患者由于自身基础疾病较多，实施该术式风险较大，围术期并发症的发生风险也较高^[2]。而PTGBD在快速、安全解除急性炎症方面作用显著，对进行PTGBD且已度过急性期的急性胆囊炎患者再择期行LC，与患者单纯进行LC相比，可显著降低患者LC手术风险，从而使治疗效果提升，因此在进行LC前行PTGBD对提高患者手术成功率，降低并发症发生率至关重要^[3]。鉴于此，本研究旨在探讨PTGBD联合LC治疗对急性胆囊炎患者围术期相关指标、术后不同时间患者疼痛程度及肝功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖北省中医院2021年1月至2023年1月收治的70例急性胆囊炎患者，以随机数字表法分组。对照组（35例）患者中男、女患者分别为18、17例；年龄45～75岁，平均（61.43±3.88）岁；合并症：高血压9例，2型糖尿病8例，冠心病7例，其他11例。观察组（35例）患者中男、女患者分别为 19、 16例；年龄46～74岁，平均（61.31±3.92）岁；合并症：高血压8例，2型糖尿病10例，冠心病8例，其他9例。两组患者资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》^[4]中急性胆囊炎的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②符合PTGBD及LC手术指征；③无精神疾病且认知功能正常。排除标准：①恶性肿瘤；②合并胆管结石、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、萎缩性胆囊炎；③存在严重出血症状。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者均已签署知情同意书。

1.2 手术方法 对入院后的患者进行腹部超声检查。予以对照组患者LC治疗，手术操作具体如下：患者仰卧位，对患者实施气管内插管，进行全身麻醉，手术方法选择三孔法。创建CO₂人工气腹，并维持腹内压力在10～14 mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）之间，在患者脐下缘1 cm作一10 mm的切口，作为观察孔，对病灶进行观察。在剑突下1 cm位置处作一10 mm的切口，作为主操作孔，并将套管针置入，将辅助孔定位在右上腹部位，并将套管针置入。通过腹腔镜对胆囊进行牵引，分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角区。将胆囊管及胆囊动脉夹闭，以电灼法对胆囊床进行止血，将胆囊切除，对腹腔进行引流。将腹腔CO₂排空后，对切口进行缝合，术毕。观察组患者在行LC前先行PTGBD治疗，PTGBD手术具体内容如下：患者仰卧位，穿刺点定位在右侧锁骨中线第8或第9肋间，进行局部麻醉，将深静脉套管针刺入皮内，以胆囊床上、中三分之一处为胆囊的穿刺点，后拔出针芯，抽出脓性胆汁。通过造影评估穿刺效果，插入导丝，拔除穿刺针。将深静脉导管沿导丝置入胆囊内部4～6 cm处，然后将导丝拔出，固定导管于皮肤上，进行引流。待患者体温正常且腹部体征消失即可带管出院。患者PTGBD手术完成，病情缓解1个月后，入院接受LC手术，手术方法同对照组。在围术期对两组患者进行补液、应用广谱抗生素、调节酸碱失衡等对症治疗，术后均对两组患者进行3个月的随访。

1.3 观察指标 ①围术期相关指标。观察并记录患者手术时间、术中失血量、 LC术后首次肛门排气时间、 LC术后腹腔引流时间。②视觉模拟量表（VAS）^[5]疼痛评分。分别于术后12、24、48 h使用VAS疼痛评分评估患者疼痛情况，总分10分，患者疼痛程度越严重得分越高。③肝功能指标。分别于LC术前及LC术后24 h清晨患者空腹状态抽取其外周静脉血6 mL，离心制备血清，使用全自动生化分析仪[贝克曼库尔特（美国）股份有限公司，型号：DxC 700 AU]检测患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、总胆红素（TBiL）、间接胆红素（IBiL）水平。④并发症。观察记录两组患者切口感染、肺部感染、胆漏、肺栓塞等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较 观察组患者围术期手术时间、 LC术后首次肛门排气时间、 LC术后腹腔引流时间均较对照组缩短，术中失血量较对照组减少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后不同时间VAS疼痛评分比较 观察组患者术后12 h、术后24 h、术后48 h VAS疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者肝功能指标比较 与术前比，术后24 h两组患者血清ALT、 AST、 ALP、 AMY、 TBiL、 IBiL水平均降低，且观察组相比于对照组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生率比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组患者并发症总发生率，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

急性胆囊炎属于腹部急症的一种，大多是由于胆汁淤积、细菌感染、结石阻塞胆囊管等导致。近年来，LC已成为临床治疗急性胆囊炎的重要方式。该术式虽对患者创伤较小，且疗效较好，但在手术过程中需要对Calot三角区进行解剖，而患者胆囊附近组织由于胆囊内急性水肿而发生紧密粘连，造成Calot三角区不易解剖，因此LC手术难度相对较大^[6]。且由于该病多发生于中老年人群，患者常合并基础疾病，行紧急LC手术风险较大，预后效果也不佳。

PTGBD属于急性期胆囊造瘘手术的一种替代治疗，其具有操作简单、技术成熟等优势，能将脓性胆汁快速引流到体外，使胆囊压力迅速下降，从而降低胆囊壁因受到胆汁刺激而破溃的风险，且有效避免了患者身体因吸收毒素而引起的不良现象，为后续成功进行LC手术提供了有利条件^[7]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、LC术后首次肛门排气时间和腹腔引流时间均较对照组短，术中失血量较对照组少；观察组患者术后12、24、48 h VAS疼痛评分均低于对照组；观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，表示与单纯使用LC治疗相比，PTGBD联合LC能更有效减轻急性胆囊炎患者疼痛感，患者围术期恢复更快，术后并发症发生率更低。究其原因在于PTGBD可减轻组织水肿和胆囊内压力，因此进行LC手术时视野增大，减轻了患者LC术中损伤，从而减少了患者术中失血情况，有效促进预后恢复，减轻疼痛，降低并发症发生率^[8]；且在LC手术前对患者实施PTGBD也可降低患者炎症反应，改善了患者胆囊附近粘连与胆囊三角区致密的情况，有利于患者后续LC手术的进行，从而提高治疗效果^[9]。

血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平是反映肝功能的重要指标，其在体内异常升高表示患者肝功能损伤。本研究结果显示，与术前比，术后24 h两组患者血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平均降低，且观察组相比于对照组更低，表示两种治疗措施均可改善患者肝功能，但与单纯使用LC治疗相比，PTGBD联合LC对急性胆囊炎患者肝功能改善效果更佳。在LC手术前对患者实施PTGBD既避免了急诊手术带来的风险，又可及时对肿大的胆囊进行减压，减轻局部炎症，解除胆囊梗阻，防止坏疽穿孔，给患者提供一个过渡期，为择期手术争取时间；另外先接受PTGBD再行LC治疗能将患者胆囊内脓液进行彻底引流，避免了LC手术过程中因创建气腹压较高对患者肝功能造成的损伤，从而有效改善患者肝功能^[10]。

综上，PTGBD联合LC治疗对急性胆囊炎患者创伤小，与单纯行LC治疗相比可减轻术后疼痛，促进患者预后快速恢复，且对患者肝功能改善效果显著，术后并发症少。但本研究还存在不足，如所选样本量较为单一，后期需擴大样本量继续进行相关研究，以提供更有价值的治疗方案。

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作者简介：张铨熙，大学本科，住院医师，研究方向：肝胆胃肠。