AMI介入治疗前后的乳酸水平变化及与冠脉微循环障碍的相关性分析*

侯宇鹏

（焦作市第二人民医院 心血管内科一区，河南 焦作 454000 ）

急性心肌梗死（AMI）为一种急性冠脉综合征，是一种因心肌缺血坏死导致的心功能损伤疾病。目前临床会在患者病情急性发作期予以积极药物干预，待其体征、症状恢复平稳后会予以相应介入性手术治疗［1］。经皮冠脉介入术（PCI）为治疗AMI 的首选术式，对抑制病情进展、改善患者预后均有重要意义［2］。但随研究深入，近年临床逐步认识到梗死血管再通并不能真正代表心肌组织恢复血流灌注，其中仍有30%左右患者可因心肌灌注不足而发生冠脉微循环障碍（CMD）［3］。CMD 可诱发PCI 术后多种心血管不良事件，现阶段临床仍缺乏预测CMD 的有效指标。血清乳酸（LAC）为一种可反映组织缺氧的重要指标，正常情况下，LAC 在人体血清中表达水平较低［4］。缺氧会加剧组织无氧酵解功能，并上调LAC 表达、导致多脏器组织代谢功能障碍，若未予以及时纠正或缓解，患者预后普遍较差［5］。为进一步实现对AMI 患者CMD 的有效防治，增强PCI 疗效及安全性，本研究主要探讨AMI 患者行PCI 治疗前后LAC 水平变化及与CMD 的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入焦作市第二人民医院2020 年10 月至2023 年1 月期间收治的125 例AMI 患者为研究对象，开展回顾性研究。125 例患者中男65 例，女60 例；年龄45～75 岁，平均（60.26±5.41）岁；AMI 发病时间4～8 h，平均（6.33±2.25）h；心功能Killip 分级［6］：Ⅱ级70 例，Ⅲ级55 例。根据PCI 术后是否合并CMD 将患者分为正常组（95例）、异常组（30 例），正常组中男55 例、女40例，年龄46～72 岁、平均（59.32±5.25）岁，心功能Killip 分级：Ⅱ级50 例，Ⅲ级45 例；异常组中男10 例、女20 例，年龄47～70 岁、平均（58.59±5.36）岁，心功能Killip 分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级10 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究已获得医院伦理委员会批准（203930）。

纳入标准：①入组患者均符合AMI 诊断要点［7］；②均符合心功能Killip 分级Ⅱ级、Ⅲ级标准；③发病时间均≤8 h；④均符合PCI 治疗指征［8］且自愿接受此术式治疗；⑤均知悉此次研究试验目的及内容，同意获取并公开既往临床资料。

排除标准：①伴心律失常、心力衰竭等其他可导致呼吸功能障碍疾病者；②有严重动脉血管硬化、血管栓塞或主动脉夹层者；③恶性肿瘤者；④临床资料缺失者。

1.2 方法

PCI 术大致步骤：①经静脉注射低分子肝素（ALFASIGMA S.p.A.，HJ20 140282；规格为0.6 mL∶6 400 IUaXa）行全身抗凝后，经股动脉实施穿刺，沿血管通道将指引导管送入狭窄冠脉口后，在导丝引导下在狭窄处送入球囊扩张血管，酌情调整扩张压力及时间，待冠脉狭窄解除后撤出球囊；②术后常规予以调脂、降压、抗凝处理。

LAC 检测方法：①采集入组患者行PCI 治疗前后的外周静脉血；②按转速3 000 r/min 半径10 cm离心5 min 后将血清样本送入AU5800 型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010 第2402510 号］中检测LAC 水平，检测方法为对羟基联苯比色法。

冠脉微循环检测方法。①预处理：予以口服300 mg 阿司匹林（拜耳医药，J20130078，100 mg）以及300 mg 氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，J20080090，75 mg）；②常规实施冠脉造影后，应用多普勒压力-温度导丝技术评估冠脉微循环功能；于体外将压力导丝浸润与室温下生理盐水中校正导丝前端的温度-压力感应器，在大气压力下将感受器刻度校正为0；经5F 冠脉导管将感应区置入冠脉左主干开口，校正头端感受器及所测得主动脉压力，同时校正温度；校零后将压力导致置入病变血管狭窄处距离开口5 cm 以上位置，在导丝分析仪检测界面引导下，向冠脉快速注入1次3 mL 生理盐水连续记录3 次温度曲线；经前臂静脉泵入140 μg/（kg·min）腺苷（诺康药业，H20174051，2 mL∶6 mg）充盈冠脉后再次经冠脉快速注入3 mL 生理盐水并冲掉导管内温暖液体及残留造影剂，重复3 次后记录冠脉充盈下的远端冠脉内压力（Pd）和平均传输时间（Tmn），检查期间忽略心率、血压等因素导致的血流动力学变化。

1.3 观察指标

①于手术开始前24 h 内、术后6 h、12 h、24 h等不同时间点分别检测入组患者的LAC 水平变化，LAC 参考值为0.50～1.70 mmol/L。②相关性分析［9］：使用Spearman 相关性系数对LAC 及冠脉微循环评估参数进行相关性分析，当P＜0.05 时认为二者显著相关，r＞0 时两个变量正相关，r＜0 时两个变量负相关，r=0 时，两个变量不相关。③根据冠脉微循环评估结果，将入组患者分为正常组、异常组。冠脉微循环功能评估方法［10］：评估指标包括冠脉血流储备（CFR）、心肌血流储备分数（FFR）、微循环阻力指数（IMR）等三项，其中CFR 为冠脉最大血流与静息血流间比值；FFR 为心肌最大充盈状态Pd 与冠脉口主动脉平均压（Pa）间比值；IMR 计算公式为：Pa×Tmn×［（Pd－Pw）/（Pa－Pw）］，Pw 为冠脉内球囊重气且完全封堵管腔后导丝测得的冠脉内压力，当CFR＜2.0、FFR≤0.75、IMR＞40 时认为存在CMD。④预测效能分析［11］：比较正常组、异常组患者的LAC 水平，通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析LAC 对冠脉微循环障碍的预测效能，当线下面积（AUC）＜0.85 时认为具有较高预测效能。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较用t检验，两组以上比较用F检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 125 例患者治疗前后的LAC 水平比较

经PCI 术治疗后24 h，125 例AMI 患者的LAC水平为（0.71±0.11）mmol/L，均低于治疗后12 h的（1.05±0.32）mmol/L、治疗后6 h 的（1.52±0.36）mmol/L 及治疗前的（2.26±0.34）mmol/L，差异有统计学意义（F=626.31，P＜0.001）。

2.2 125 例患者治疗前后的冠脉微循环参数比较

经PCI 术治疗后，125 例患者的CFR、FFR 均高于PCI 术前，IMR 低于PCI 术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 125 例AMI 患者行PCI 术治疗前后的冠脉微循环参数比较（n=125,）

表1 125 例AMI 患者行PCI 术治疗前后的冠脉微循环参数比较（n=125,）

2.3 LAC 与冠脉微循环参数的相关性分析

经Spearman 相关性系数检验，LAC 水平与CFR、FFR 负相关，与IMR 正相关。见表2。

表2 LAC 与冠脉微循环参数的相关性分析

2.4 LAC 对PCI 术后CDM 的预测效能分析

经统计，125 例患者经PCI 治疗后，30 例合并CMD，95 例未合并CMD，异常组LAC 水平为（1.61±0.44）mmol/L，高于正常值组（0.88±0.14）mmol/L，差异有统计学意义（t=14.157,P＜0.001）。

经ROC 验证，LAC 对PCI 术后CDM 的预测灵敏度为82.25%（95%CI：75.20%～87.50%），特异度为79.36%（95%CI：71.40%～85.40%），截断值为1.5 mmol/L，AUC 为0.855。见图1。

图1 LAC 对PCI 术后CDM 的预测效能图

3 讨论

AMI 为一种常见心血管病，此类患者多伴有胸闷、气短及呼吸困难表现，随病情进展，还会出现体征波动、心跳减缓甚至休克，具有一定病死风险［12］。目前针对AMI 患者，临床多会实施PCI 术治疗，此疗法能有效改善患者胸闷、胸痛症状，并实现梗死血管再通，对降低患者病死风险有重要意义［13］。但近年有研究指出［14］，PCI 术后血管再通无法作为评估AMI 患者心肌再灌注恢复的有效指标，临床约有30%左右AMI 患者行PCI术治疗后仍可因心肌血流不足而发生心肌微循环障碍。心肌微循环为冠脉微循环的主要组成部分，当心肌微循环功能异常则提示患者存在CMD［15］。CMD 可严重影响AMI 患者预后并增加死亡风险，随心肌血流灌注监测技术的不断发展，CMD 正受到越来越多重视，如何实现对CMD 的早期识别及预防为目前临床研究的重要课题。

LAC 是一种无氧代谢产物，与组织缺氧程度及灌注情况密切相关，有学者指出［16］，LAC 能实现对心血管病情严重程度的有效评估。但关于LAC 与CMD 的相关性临床却少见报道。本研究结果显示，125 例AMI 患者经PCI 术治疗后的LAC 水平均低于治疗前，且与治疗6 h 相比，治疗12 h、24 h 的LAC 水平明显更低。通过行冠脉微循环功能检测后结果显示，125 例患者PCI 术后的CFR、FFR 均高于术前，IMR 低于术前。冠脉系统主要包括心外膜大血管、前小动脉及小动脉三个部分，目前可用于评估冠脉微循环功能的方法主要包括多普勒超声心动图、正电子断层扫描、心肌磁共振等无创方法以及多普勒压力-温度导丝技术等有创检查方法，前者能实现对冠脉微循环功能的动态监测，后者则可实现对冠脉微循环功能的定量分析。CFR、FFR 均为评估冠脉微循环中心肌血流参数的重要指标，通过导丝前端温度、压力的双重感应器能直接检测冠脉温度变化，经获得冠脉内热稀释曲线及平均血流传导后即可计算CFR 值，一般当CFR＜0.2 时可认为患者存在CMD［17］。FFR为反冠脉内压的重要指标，当某冠脉分支远端存在微循环障碍时，FFR 值会＜1，对于冠脉狭窄程度在50%～70% 之间时，测得FFR≤0.75，而当FFR＞0.9 时则提示PCI 手术治疗成功［18］。有研究指出［19］，基于热稀释原理向冠脉注入适量室温生理盐水后获得的转运时间与血流速度呈负相关，经腺苷等充盈冠脉血流后即可通过测量Pd、Tmn、Pa、Pw 等参数来计算IMR 值。但IMR 值可能受到心率、血压等体征波动影响，故应用IMR 对冠脉微循环进行定量分析时，需排除对上述指标的考量。本研究经Spearman 相关性系数检验后结果显示，LAC 水平与CFR、FFR 负相关，与IMR 正相关。经ROC 验证，LAC 会随CFR、FFR 升高，IMR 下降而不断下降，与PCI 术后发生CMD 密切相关，LAC 对PCI 术后CMD 具有较高预测效能。与史俊等［20］研究结果相似，该学者通过热稀释原理测定患者的冠脉微循环参数后结果显示，与心肌灌注不良的观察组相比，灌注良好的对照组LAC 水平明显更低，经ROC 曲线验证得知，LAC对心肌循环灌注障碍的预测AUC 值为0.936。

综上所述，LAC 对PCI 术后CMD 具有较高预测效能。