以专科护士为主导的吞咽康复护理在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用

孔晓霞 王佳 于涛

（天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，中医称为“中风”，是我国成人致死、致残的首位病因[1]。脑卒中给患者本人、家属带来巨大的生理、心理和经济负担。脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）作为脑卒中患者最常见的并发症，其发生率高达37%～78%[2]。由于脑部神经功能受损，吞咽功能的安全性和有效性降低，导致患者易发生误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良、电解质紊乱等，增加了患者死亡风险。专科护士是指接受过专业理论培训和通过技能考核的护理专业人员，具备更完善的健康教育和指导能力，能够在临床各专科工作中起到引领作用[3]。多学科团队模式是以患者为中心，与疾病相关的专业医护人员组成团队，共同服务于患者，使其得到最佳治疗效果，有利于诊疗和护理工作的系统化和规范化，是现代优质护理模式之一[4]。国内已有研究创建针对脑卒中患者吞咽管理的多学科团队协作模式[5]，但所建立的多学科团队护理工作以协调为主，未能体现以及充分发挥康复专科护士的专业水平，患者的康复效果与康复质量仍存在一定的提升空间。在学科专业化和医学综合整体化发展的时代背景下，本研究旨在探索以专科护士主导的吞咽康复护理模式在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月我院康复科病房收治的68 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各34 例。纳入标准：①符合第4 届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[6]；②经头CT/MRI 证实脑梗死或脑出血；③患者生命体征平稳，神志清楚，认知功能正常，能够理解并配合医护人员的简单指令；④洼田饮水试验评估2 级以上；⑤患者自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①患者入院时存在发热或肺部感染；②合并消化道出血等无法经口进食者；③合并有严重疾病，如恶性肿瘤、血液疾病、心力衰竭、肾功能衰竭等。两组患者的年龄、性别、病程、病因、病情[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]、是否首次发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗，即主管医师根据患者病情，给予改善脑循环、清除自由基、营养神经、抗血小板聚集，调整血压、控制血糖、稳定斑块、调节血脂及防治并发症等疾病基础治疗；此外进行特色中医治疗调和阴阳针刺法。

对照组给予常规护理。①吞咽康复训练：口腔喂食时，协助患者取坐位或半坐卧位，以黏性适当、密度均一、易吞咽食物为宜。将食物置于患者健侧舌后或健侧颊部，待患者咽下后，指导其进行空吞咽练习，反复进行，直至食物完全咽下，方可继续喂食。喂食时间维持在30~45 min 为宜，期间可适当给予温开水辅助，后续需依据其吞咽功能调整进食量；②口腔护理：注意患者的口腔清洁，协助其饭后漱口，按时刷牙。依据其口腔pH 值，选择适当口腔护理液，保持口腔清洁；③鼻饲护理：鼻饲开始时，将床头抬高30~45°，待鼻饲管回抽无潴留后，采用20 mL 温开水进行试喂，随后缓慢注入鼻饲液，温度38~41 ℃，遵循少量多次原则，每次不超过200 mL。结束后用温开水冲管，并叮嘱患者保持半卧位30 min。当患者经口进食量恢复至一半，且连续3~4 d 未出现呛咳、返流时，拔除胃管。④健康教育：由责任护士提供常规健康教育，包括进食体位、餐具选择、食物选择、进食技巧等吞咽相关指导。

观察组采用基于多学科诊疗模式以专科护士为主导的吞咽康复护理模式。

1.2.1 成立吞咽康复专科护理小组

小组成员分工明确，护士长任组长，负责小组工作的统筹、监督和指导；组员由3 名具有康复专科护士资质的主管护师担任。1 名负责检索证据并进行总结及评价，统筹吞咽康复护理相关工作流程、制度、标准的制定；1 名负责协调多学科专家人员，共同参与拟定脑卒中吞咽障碍患者康复训练计划；1名负责实施具体的干预措施并了解反馈患者愿望及需求，为团队计划的调整提供依据。

1.2.2 确定康复护理模式

检索中国知网、万方及PubMed 数据库，以“专科护士”“康复护理”“吞咽障碍”为中文检索词，以“Specialist Nurse”“Rehabilitation nursing”“swallowing disorders”等为英文检索词，最终选出27 篇对本研究有指导意义的文献。通过系统学习这些文献的科研思路及设计方案，形成了本研究的研究框架：优化吞咽障碍床旁筛查表、完善口腔卫生管理、开展摄食评估与训练、指导吞咽功能训练、实施个性化健康教育。

1.2.3 优化吞咽障碍床旁筛查表

专科护理小组根据《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 版）》[7]完善脑卒中吞咽障碍康复护理路径（图1）。吞咽筛查是吞咽障碍康复的第一步，专科护理小组优化了“吞咽障碍床旁筛查表”，包括患者一般资料和疾病资料，筛查工具按照EAT-10、反复唾液吞咽试验、改良饮水试验、洼田饮水试验顺序依次进行，结果记录在表单上归档病历中，并将筛查结果反馈于团队成员。各专科依据筛查结果制定相应计划，实施专科诊疗管理，并进行定期的康复效果评价，根据评价效果调整治疗、康复、护理计划。

图1 康复科脑卒中吞咽障碍患者管理路径

1.2.4 完善口腔卫生管理

吞咽障碍患者，因吞咽、咳嗽反射障碍，食物残渣及唾液等清除能力下降，容易导致误吸，继发肺部感染。因此，口腔评估和口腔护理是吞咽障碍患者改善和维持口腔卫生最有效的措施。制定“脑卒中吞咽障碍患者口腔评估表”，专科护士每日评估患者口腔清洁情况，包括患者口唇有无干燥、裂口；口腔黏膜完整性；口腔内有无食物残渣、痰痂、血痂等；口腔气味；舌体及牙龈情况等。根据洼田饮水试验等级选择不同的口腔护理方法。2～3 级患者，采用生理盐水含漱，指导患者用舌反复搅拌，使生理盐水在口腔内停留2～3 分钟，晨起、饭后和睡前各1 次，期间指导患者避免头后仰而引起误吸或咳呛；3 级以上患者，采用负压冲洗式刷牙法、机械性擦洗法等。我科为中西医结合康复科室，对口气重伴有牙龈红肿的患者，辨证遵医嘱选用金银花、黄连、野菊花等中药漱口液进行口腔护理，具有清热、解毒、消肿等作用。

1.2.5 指导吞咽功能训练

专科护士经过专业、系统培训可以指导患者进行简易吞咽功能训练，包括口腔感觉训练、口腔运动训练等。（1）口腔感觉训练：准备1 个压舌板缠上一层薄纱布，放在4 ℃左右的冰箱中备用。训练时取出，将压舌板缠有纱布一端放在患者颊部进行冷敷，对舌进行冷刺激。压舌板可以深入咽部对咽部及周围进行刺激。通过冰刺激可以增强口咽部或舌的运动和感觉。上下午各进行1 次，每次5 min。（2）口腔运动训练：①指导患者进行口腔器官的运动体操，嘱患者先闭嘴，然后进行鼓腮、皱眉、缩唇呼吸、吹气泡、空吞咽、夸张咀嚼等动作。②Shaker 训练，增强食管括约肌肌肉力量，使食团通过食管括约肌入口时阻力较小，从而避免吞咽后食物的误吸和残留。患者取仰卧位，头部尽量抬高，眼睛看自己的足趾，同时保证肩部与床面保持接触，每次持续1 min，休息1 min，重复3 次，每日进行2 次训练。③舌肌康复训练，使用吸舌器被动牵拉或在舌活动时施加阻力，提高舌肌力量。

1.2.6 吞咽功能的动态评估

脑卒中吞咽障碍患者完善相关检查后，于住院第3 天根据医嘱进行容积-黏度吞咽测试（volumeviscosity swallow test，V-VST），此测试是吞咽障碍安全性和有效性的动态风险评估。每4 天进行1 次。评估结果为患者摄取液体量最合适的容积和稠度的动态决策提供依据。测试时选择的容积分为少量（5 mL）、中量（10 mL）和多量（20 mL）。稠度分为低稠度（水样）、中稠度（浓糊状）和高稠度（布丁状）。按照不同组合，完整测试共需9 口进食，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性指标判断进食有无风险[8]。医师、治疗师、专科护士共同观察患者是否发生误吸、咳呛、血氧饱和度下降3%，吞咽后有无声音改变等。若出现以上临床表现则判断为患者吞咽安全性受损，且不再进行同等稠度更高容积测试及下一级低稠度测试，并判断测试结果。若患者吞咽有效性受损时，可在评估患者情况后继续完成测试并记录。V-VST 结果可指导家属采用食物增稠剂调整食物黏稠度，如将水、中药、牛奶等液体食物进行增稠，形成食团，便于患者吞咽。

1.2.7 指导摄食训练

对于神智清醒、配合度高、能产生自主吞咽反射、少量误咽可经过自主咳嗽排出的患者，进行直接摄食训练的前提是在间接吞咽功能训练完成后。专科护士根据患者病情、吞咽筛查与动态评估结果制定个性化摄食训练计划卡，并发放给家属，指导和督促家属和患者每日进行相关训练。训练项目包括进食环境选择、食物选择及调配、餐具的选择；规范进食要求，如一口量及食团入口位置、进食体位及姿势调整、进食时间、进食前后处置等。专科护士指导家属学会观察记录患者进食状态，医师、治疗师和专科护士定期查看记录情况，随时调整康复训练计划。

1.2.8 实施个性化健康教育

编制脑卒中吞咽障碍康复护理（电子）手册。由吞咽康复护理小组成员通过查阅文献，结合临床经验，分工编制吞咽障碍康复不同模块内容，并由医师、营养师、治疗师及护理专家对手册进行审阅与修订。将终版康复护理（电子）手册上传至科室微信公众号，同时，将脑卒中吞咽障碍患者的临床症状、并发症危害、饮食指导、日常简易训练方法小视频、噎食急救方法等内容分别制成宣教二维码，方便患者和家属阅读及观看。由于患者受损部位、吞咽障碍程度各不相同，由专科护士结合脑卒中吞咽障碍康复护理（电子）手册为每位患者进行个体化健康教育与沟通。

1.3 评价指标

1.3.1 洼田饮水试验评分

护士协助患者保持端坐位，喝下30 mL 温水，同时观察患者吞咽所需时间及是否有呛咳情况。能顺利1 次无呛咳、无停顿咽下，时间在5 s 内计1 分；1次咽下但超过5 s，或分2 次饮完但无呛咳、无停顿计2 分；能1 次咽下，但有呛咳计3 分；要分2 次及以上咽下，且有呛咳计4 分；不能全部咽下，有呛咳计5 分。

1.3.2 自我效能感

采用一般自我效能感量表（GSES）进行自我效能水平评估。量表由SCHWARZER 等[9]编制。中文版由王才康等[10]（2001）翻译修订，其内部一致性系数Cronbach′s α 系数为0．87，重测信度相关系数为0．83（P<0．001）。该量表共10 个条目，采用Likert 4级评分法进行评分，总分10～40 分。得分越高，患者自我效能感水平越高。

1.3.3 护理满意度

患者对护理满意度通过自制问卷进行评估，问卷内容包括对专科护士操作技术、吞咽功能恢复程度、对护理工作的整体感受等。条目选项包括不满意、基本满意与满意。患者在护理工作完成后根据自身满意程度进行评价。满意率为满意和基本满意患者所占的比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数、百分数表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后洼田饮水试验评分比较

干预前，两组患者洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者洼田饮水试验评分均低于干预前（P＜0.05），且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者洼田饮水试验评分比较（分，±s）

表2 两组患者洼田饮水试验评分比较（分，±s）

组别n干预前干预后tP观察组344.18±0.76 1.88±0.81 12.074 ＜0.001对照组344.12±0.81 2.38±0.709.477 ＜0.001 t 0.3152.723 P 0.7540.008

2.2 两组患者干预前后自我效能感评分比较

干预前，两组患者自我效能感评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者自我效能感评分均高于干预前（P＜0.05），且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者自我效能感评分比较（分，±s）

表3 两组患者自我效能感评分比较（分，±s）

组别n干预前干预后tP观察组3418.76±5.80 23.71±5.32 3.667 ＜0.001对照组3418.03±5.87 20.91±5.34 2.1160.038 t 0.5162.166 P 0.6080.034

2.3 两组患者护理满意率比较

观察组患者护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理满意率比较

3 讨论

3.1 以专科护士为主导的吞咽康复护理可有效改善患者吞咽功能

本研究结果显示，干预后观察组患者洼田饮水试验评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与杨晓娟等[11]研究结果一致。分析其原因，吞咽康复管理复杂多变，临床护士对患者吞咽功能筛查评估存在不准确、不客观等问题。同时目前临床护理人员多注重脑卒中患者肢体康复功能锻炼，对于患者吞咽障碍等问题关注相对较少，导致患者吞咽障碍护理工作受阻。因此，开展以专科护士为主导的吞咽康复护理十分必要。专科护士通过专业化、精细化的管理，一方面实现对吞咽障碍患者病情的动态评估，可以针对不同情况给予具体指导，发挥了专科护士的主观能动作用；另一方面患者在住院期间、出院后得到医疗、护理、康复的全方位的健康指导，患者能够加快吞咽功能康复进程，吞咽功能得到有效改善。

3.2 以专科护士为主导的吞咽康复护理可有效提高患者自我效能感

干预后，观察组患者自我效能感评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者由于吞咽障碍，进食模式发生改变，很多食物不能食用，或者改变食物性状后食用，导致患者食欲降低，留置胃管的患者更因为自身形象的紊乱，出现焦虑、抑郁、消极等不良情绪[12]。既往研究[13]发现，吞咽功能训练能有效改善患者的吞咽功能，促进患者正常进食，改善患者预后。以专科护士为主导的吞咽康复护理可有效帮助患者改善吞咽功能，帮助患者逐步建立自信心，激发了患者坚持康复的信念和决心，从而提高患者的自我效能感。

3.3 以专科护士为主导的吞咽康复护理可提高患者的护理满意率

干预后，观察组患者护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。专科护士基于多学科诊疗背景下主导的专业化、精细化、个性化护理干预为患者提供专业的康复护理照顾，对患者康复的全过程进行监测、评价，动态调整康复护理措施，在患者治疗过程中起到沟通、协调、教育、指导的作用，能够用专业知识与技能最大程度改善患者受损功能，帮助患者重建生活信心[14]，以保证患者康复过程中的合理需求得以满足，护理满意率得以提升。

综上所述，在脑卒中吞咽障碍患者护理管理中应用专科护士主导的吞咽康复护理，能够保证吞咽功能康复的准确性和有效性，提高患者的自我效能感，有效改善患者吞咽功能，提高患者护理满意率，促进康复专科护理质量的提升，值得临床推广。然而本研究的病例来自于1 所医院的康复科，缺乏大量样本取样，研究成果存在一定的偏差，日后在研究中需要扩大样本量进行深入研究。