昆明市综合医院护士姑息照护知识与态度现状调查

甘枝梅 卢玉林

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明 650032）

世界卫生组织指出，需要对患有癌症、痴呆、艾滋病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等12 种威胁生命的慢性迁延性疾病人群实施姑息照护方案[1]。姑息照护（palliative care）是通过早期识别、积极有效评估，为患者控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、心理、社会等问题，使患者的痛苦得到预防和缓解，进而改善和提高面对威胁生命疾病的患者（成人、儿童）和家属生活质量的一种方法[2]。护士在促进和提供早期姑息照护方面发挥着不可或缺的作用，在影响整个疾病轨迹的姑息照护质量方面处于重要地位[3]。

我国大型综合医院因拥有先进的设备、高超的医术和优质的服务是患者就诊的最优选择。多数癌症以及其他慢性迁延性疾病患者的确诊及临终地点在三级甲等综合医院。研究[2，4]表明，大型综合医院进行姑息护理实践的模式主要有共同照护、医联体的合作、线上咨询服务及设立试点病房。但是综合医院与专门的姑息照护机构在服务宗旨和运营模式等方面区别较大[5]。这些综合医院的姑息照护病区、病房数量有限，很多有姑息照护需求的肿瘤患者、严重慢性疾病患者收住于普通病房。因此综合医院护士的姑息照护水平将直接影响姑息照护的服务质量[6]。本研究对昆明市综合医院护士姑息照护的知识和态度情况进行调查，旨在为后期综合医院护士的姑息照护培训提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年12月至2021年3月，采用便利抽样方法对昆明市6 家综合医院中涉及姑息照护患者相应科室的护士进行调查。纳入标准：知情同意，能正确理解问卷内容，自愿参与本次问卷调查；注册并持有护士执业资格证书；工作持续时间≥1年。排除标准：有精神疾患，目前正在服用抗精神疾病药物的护士。本研究已获得医院伦理委员会的审查批准。依据多变量研究[7]的相关要求，样本量为自变量数的5~10 倍。本研究一般人口学特征包括9 个变量，调查问卷47 个变量，共计56 个变量，考虑到便利抽样误差和无效的问卷，还需扩大10%的样本量，样本量为308～616。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般资料调查表：包括研究对象的性别、年龄、科室、工作年限等人口学资料以及是否接受过相关的教育培训、是否与患者及家属讨论过死亡话题、有无宗教信仰。

②姑息照护知识问卷（Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN）：问卷由ROSS 等[8]编制，邹敏[9]进行翻译汉化，包括姑息照护哲理和原则、疼痛和其他症状控制、心理社会精神支持3 个维度，共20 道题目。题型为判断题，分“对、错、不知道”，答对者计1 分，答错或不知道者不计分，总分0～20 分，得分越高，说明姑息照护知识掌握得越好。中文版量表内部一致性系数为0.758。

③Bradley 姑息照护态度问卷：问卷由耶鲁大学的研究小组[10]研制，邹敏[9]进行翻译汉化，包括专业职责与角色、姑息照护有效性和护患沟通3 个维度，共12 道题目。中文版Bradley 姑息照护态度问卷Cronbach′s α 系数为0.794。采用Likert 5 级计分方法，正向问题的5 个选项“强烈同意”“同意”“中立”“不同意”“强烈不同意”赋值5～1 分；负向问题赋值1～5 分。总分12～60 分，得分越高说明护理人员的态度越好。

1.2.2 资料收集方法

研究者设定统一调查填写说明，告知研究目的、方法及要求，将问卷导入问卷星，产生链接及二维码。征得各医院护理部同意，由护理部将问卷链接及二维码发给相关科室护士长，护士长通过科室群发给本科室护士填写。护士填写后直接提交，数据上传至网络平台。问卷星问卷设置同一IP 只能填写1 次，全部题目为必答题，所有填写完成方可提交。从问卷星后台导出调查数据，经研究者整理、双人核对剔除明显规律性应答问卷及作答时间少于4 分钟者。

1.2.3 统计学方法

数据从问卷星平台导出整理为Excel 文件，运用SPSS 29.0 软件进行分析。一般资料采用描述性统计分析，计量资料经正态性检验符合正态分布，采用均数、标准差描述，计数资料采用例数、百分数描述。采用t 检验、单因素方差分析分析不同特征护士姑息照护知识和态度得分。采用多重线性回归分析护士姑息照护知识和态度得分的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员的一般资料

本研究共发放问卷664 份，有效问卷606 份，有效率为91.27%。女性占比较大，为98.84%；26～40 岁的青年护士居多，占74.09%。护士学历本科占82.18%。其中肾内科、心内科、呼吸内科、肿瘤科护士占比为79.87%。根据各医院的实际情况，还调查了儿科、肝胆外科、全科医学科、老年科、干部医疗科的护士，数据分析时归为其他科室。

2.2 护士姑息照护知识问卷和态度问卷得分情况

护士姑息照护知识得分（9.43±2.44）分，知识问卷的平均正确率为47.2%，各题目回答正确率最高和最低的3 项见表1。姑息照护态度得分（35.35±3.05）分，各题目得分最高和最低的3 项见表2。

表1 护士姑息照护知识问卷回答正确率最高和最低的3 个题目情况（n=606）

表2 姑息照护态度问卷得分最高和最低的3 个题目情况（n=606）

2.3 不同特征护士姑息照护知识和态度得分情况

不同职称、科室、有无教育培训的护士在知识总分上差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较显示，肿瘤科护士姑息照护知识得分高于其他科室、呼吸内科、心内科及肾内科；副主任护师姑息照护知识得分高于主管护师、护师、护士。见表3。

表3 不同特征护士姑息照护知识和态度得分比较（分，±s）

表3 不同特征护士姑息照护知识和态度得分比较（分，±s）

变量n知识总分F/tP态度总分F/tP年龄（岁）18~25648.95±2.621.7570.13636.66±2.882.1400.074 26~302149.25±2.4636.51±2.83 31~402359.55±2.2236.56±3.06 41~50749.82±2.7837.55±3.68 51~60199.95±2.3935.84±2.79工作年限（年） 1~51649.32±2.371.5060.17436.64±2.933.1550.005 6~101899.24±2.5036.56±2.82 11~151259.62±2.2036.44±3.14 16~20469.09±2.5036.20±2.82 21~25319.74±2.6537.45±3.02 26~302810.43±2.9738.75±4.50＞30239.83±2.2735.91±2.79职称副主任护师1811.06±2.213.0960.02638.94±4.373.9630.008主管护师1479.53±2.5336.80±3.22护师3329.36±2.3036.47±2.93护士1099.25±2.6636.61±2.79职务片区护士长99.56±2.652.9080.05538.78±3.072.9590.079护士长3010.47±2.2437.63±4.52无5679.37±2.4336.56±2.94学历大专1029.65±2.270.5660.56836.54±3.160.1180.888本科4989.39±2.4836.68±3.04硕士69.00±1.4136.33±2.73科室肿瘤科10310.21±2.284.2590.00237.29±3.063.1290.015呼吸内科1259.51±2.3936.69±2.97肾内科1319.43±2.2336.79±2.93心内科1259.13±2.6035.90±3.05其他科室1228.99±2.5036.68±3.15教育培训有12210.57±2.00-6.692<0.00136.82±3.66-0.5960.552无4849.14±2.4536.61±2.88谈论死亡话题有2029.58±2.42-1.0730.28437.09±3.22-2.5150.012无4049.35±2.4436.43±2.94宗教信仰有1039.38±2.520.2300.81836.85±3.26-0.7450.456无5039.44±2.4236.61±3.01

不同工作年限、职称、科室、有无谈论死亡话题的护士在态度总分上差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较显示，工作年限26～30年的护士姑息照护态度得分高于1～5、6～10、11～15、16～20、30年以上；心内科护士姑息照护态度得分低于其他科室、呼吸内科、肾内科、肿瘤科；副主任护师姑息照护态度得分高于主管护师、护师、护士。见表3。

2.4 综合医院护士姑息照护知识和态度影响因素分析

分别将姑息照护知识、态度总分作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值见表4。结果显示，科室、职称、教育培训是综合医院护士姑息照护知识总分的影响因素，而科室、职称是姑息照护态度总分的影响因素。见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 护士姑息照护知识和态度得分影响因素分析（n=606）

3 讨论

3.1 综合医院护士姑息照护知识掌握程度欠佳

本研究结果显示，综合医院护士姑息照护知识得分为（9.43±2.44）分，平均正确率为47.2%，低于美国（61.4%）、加拿大（61.0%）、新西兰（58.2%）与法国（54.6%）等国家的相关研究结果；与国内其他类似研究比较，本研究结果低于万佩君[11]的53.5%，高于邹敏[9]的44.4%及杨青建[12]的45.6%。欧美国家姑息照护教育已经开展多年，拥有完善成熟的课程体系，教学方式多样化以及形成了科学的评价指标。美国临终关怀教育协会（end-of-life nursing education consortium，ELNEC）课程是国际上影响广泛且最具代表性的课程[13]。该项目通过课堂、线上视频等多样化的教学方式对学校、社区及各医疗机构相关从业人员进行培训，每年定期举办各种学术研讨会、专题讲座，更多护士有机会参加学习并受益。目前中国关于姑息照护护士的教育培训主要由中华护理学会及省级护理学会推动，以各级别学会举办的安宁疗护专科护士培训班为代表，但培训的覆盖面远远不够[14]。护士姑息照护的知识掌握程度还有待提高。

知识问卷答题正确率最高的前3 项“辅助疗法”“疼痛的临床表现”“阿片类药物的使用”都属于“疼痛和症状控制”维度，说明护士对这部分知识掌握较好。可能是在日常工作中护士常常要处理患者的疼痛症状，具有一定的知识和临床经验有关。正确率最低的后3 项“姑息照护人员身心俱疲”“安慰剂的使用”“家庭照顾者”所属维度分别是“姑息护理哲理和原则”“疼痛和症状控制”和“心理社会和精神支持”。分析原因可能为：①护理人员对姑息照护的哲理和原则理解不够透彻，尤其缺乏护士需要自我照护的意识。护理临终患者时护士不仅要面对患者和家属的痛苦，同时自己也在身体、情感和精神上承受较大的压力，护士也需要进行自我关怀[15]。②“疼痛和症状控制维度”中对安慰剂的使用存在误解，本研究中接近95%的护士相信安慰剂可以缓解疼痛。事实上，在晚期患者不知情的情况下对其使用安慰剂镇痛违反了医学伦理学原则，侵犯了患者的知情同意权与决定权，有损医患之间的信任，甚至可能会延误病情，给患者带来伤害，违背了姑息照护改善患者生活质量的宗旨[9]；对药物成瘾的担忧，充分暴露出护理人员因缺乏止痛药物的知识，易混淆药物依赖和药物成瘾等概念。医护人员对镇痛药物的错误认知会影响止痛药的合理使用，因此护士还需加强培训疼痛控制方面的知识。③心理社会和精神支持维度，容易忽视对家属及其他照顾者的关怀。研究[16]显示，临终患者的生存时间很难准确预估，长期持续的陪伴易导致家属疲倦，建议最好有几位家属轮流照顾患者。建议将上述内容作为重点，加强相关项目的知识培训。

3.2 综合医院护士姑息照护态度有待改善

本研究结果显示，综合医院护士姑息照护态度得分为（35.35±3.05）分，高于杨青建[12]、略低于邹敏[9]的研究，表明护士姑息照护态度仍有待改善。分析原因可能是姑息照护在我国起步较晚，不同地域教育培训水平不均等，综合医院护士由于缺乏规范化姑息护理常规和专业培训，导致护士姑息照护的信心和能力不足，姑息照护态度也不积极。

态度问卷得分最高的前3 项“姑息照护中医生的角色”属于“专业职责和角色”维度；“对安乐死的理解”和“姑息照护更能满足家属的需求”同属于“姑息护理有效性”维度。说明多数护士对姑息照护中团队成员的专业职责和角色是有所了解的，也能正确区分“姑息照护”与“安乐死”。同时相信姑息照护更能满足患者家属的需求。得分最低的后3 项“临终关怀知识的掌握”“濒死患者照护方式的决定权”“死亡消息的告知”所属维度分别是“姑息护理有效性”“专业职责和角色”和“护患沟通”。分析原因可能为：①本研究中护士认为患者的决定权是以家属或医生意见为主导，这是不正确的，超过一半的护士选择了医生做决定，这与杨青建[12]和邹敏[9]的结果相同。当然针对我国的国情，不应一味地过度强调患者的医疗自主权，而是以尊重患者的权利为前提，同时注重家庭观念，医护人员与患者和家属共同沟通预立医疗照护计划，家属能理解尊重患者的决定，最后患者和家属在医疗决策上达到统一[17]。②姑息照护有效性方面，大部分护士对姑息照护比传统的照护模式更具优势仍然缺乏信心。原因可能是护士对姑息照护的内涵和意义缺乏认知导致信心不足有关。③本研究发现，大多数护士不敢轻易与患者讨论病情，出于对患者的保护心理而选择向患者隐瞒病情，甚至误以为多数患者不想得到死亡的消息。这说明护士沟通能力欠缺，知情权的有关知识也缺乏。相关研究显示护士在沟通中扮演着多种角色，多存在不良的沟通体验。建议根据不同文化背景借鉴现有的理论和经验，结合实际案例完善本土化沟通模式，加强培训提升护士沟通能力，改善护士沟通体验[18]。

3.3 综合医院护士姑息照护知识得分的影响因素分析

本研究结果显示，职称、科室、教育培训是综合医院护士姑息照护知识得分的影响因素。

本研究中职称为副主任护师的护士姑息照护知识总分较高。姚娟等[19]研究也发现，职称越高的儿科护士其姑息护理相关的知识水平越高。原因可能是护士在职称晋升过程中要经过各种考核，需要学习更多的知识和理念。职称越高的护士需要不断丰富新的知识理念，其学术水平更高。提醒管理者需要重视对低职称护士加强有关姑息照护知识的教育培训。

本研究中肿瘤科的护士姑息照护知识总分比心内科、其他科室得分高，与宋宇娟等[20]的研究结果相似。姑息照护服务对象起初是癌症患者，因此肿瘤科护士也有更多参加培训的机会。其他研究结果也显示[21]，肿瘤科的医护工作者姑息照护认知得分比非肿瘤科室高，原因可能是由于肿瘤科的特殊性，医护工作者所接触的临终患者较多有关。虽然姑息照护最初的对象主要是癌症晚期患者，但是伴随人口老龄化和疾病谱的改变，慢性非恶性疾病患者也有很多的姑息照护需求[22]。事实上，所有医疗行业的从业人员都需要掌握基础的姑息照护知识和技能，尤其要强化接触患有威胁生命疾病患者较多的心内科、肿瘤科、老年科等重点科室[23]。

没有接受过教育培训的护士知识总分得分比接受过教育培训的护士低，这与其他研究结果一致[12]。另有研究[24]显示，肿瘤专科医院护士有关姑息照护的知识、态度、行为得分较其他综合医院护士高，分析原因可能是由于肿瘤专科医院临终患者较多，护士有更多机会参加相关培训，从而论证了教育培训的重要性。护士作为最大的为患者提供医疗照护的专业群体，是慢性病管理的主力军，应加强综合医院护士教育和培训，掌握姑息照护相关的知识才能给患者和家属提供更优质的护理，才能更好地提高患者的生活质量和舒适度。

3.4 综合医院姑息照护态度得分的影响因素分析

本研究结果显示，职称和科室是姑息照护态度总分的影响因素。与其他职称护士相比，副主任护师的姑息照护态度总分较高。有学者[25]研究发现，职称高的护士拥有更丰富的临床经验和学术水平，拥有更强的感知能力和处理临床护理问题的能力，照护终末期患者的态度也更积极。与肿瘤科相比，心内科护士的姑息照护态度总分较低。原因可能是慢性非恶性疾病患者姑息照护需求未引起足够重视。我国2018 版心力衰竭诊断和治疗指南指出，姑息照护适用于终末期心力衰竭患者[26]。国外已开展多项有关对心力衰竭患者实施姑息照护的效果研究[27]，而我国有关慢性心力衰竭患者的姑息照护研究实践才刚刚起步[23，28]。慢性心力衰竭作为慢性非恶性疾病的典型代表，其患者姑息照护需求紧迫，应该得到有关部门的重视，应加强综合医院心内科及其他重点科室护士的姑息照护培训。

4 小结

本研究发现，综合医院护士的姑息照护知识有待加强，姑息照护态度有待改善。非癌症患者的姑息照护还未得到充分重视。需积极开展综合医院护士姑息照护培训，重点强化接触姑息照护患者多的肿瘤科、呼吸内科、心内科等重点科室。应重视对专科护士除外的低职称、非肿瘤科室护士的姑息照护教育培训，从而进一步提高综合医院护士姑息照护的服务能力。