基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练在发育性髋关节脱位矫正术后患儿中的应用

吴静 甘敏 周西晶 王杰 杨敬茹 张文竹 宋艾

（贵阳市第四人民医院，贵州贵阳 550002）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一系列髋关节异常的总称，可引起跛行、股骨头坏死甚至残疾，严重影响患儿及其家长的生活质量[1]。临床针对发育性髋关节脱位常采用外科手术治疗，术后配合有效的康复训练对促进发育性髋关节脱位患儿的髋关节恢复具有重要意义[2]。然而该类患儿年龄较小，其心理与生理尚未成熟，依从性相对较差，甚至不能有效配合术后康复训练。童趣化情境认知干预是一种借助卡通视频、动画等形式吸引患儿注意力，提高其参与度的干预方式。韩赛等[3]将其用于眼科学龄期全麻手术患儿，提高了患儿依从性，减轻了患儿负面情绪[4]。但对于其应用于发育性髋关节脱位矫正术后患儿的下肢康复训练中，是否能有效帮助患儿建立对下肢康复训练的正向认知，从而积极配合尚不知晓。据此，本研究选取102例发育性髋关节脱位矫正术后患儿作为研究对象，结合患儿兴趣爱好，对其进行童趣化情境认知干预，以期为临床提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月至2022年4月诊治的102 例发育性髋关节脱位患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各51 例。纳入标准：①经临床确诊为发育性髋关节脱位，单侧脱位；②年龄3~7 岁；③脱位程度Tonnis Ⅲ~Ⅳ级；④均接受矫正手术治疗。排除标准：①合并严重心脑血管疾病；②家属不同意参加本次研究；③先天性畸形。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规下肢康复训练。患儿麻醉清醒后进行被动踝泵运动、股四头肌等长收缩及足趾关节活动。术后2 周行主动训练，包括髋关节的屈伸运动、旋转、内收外展锻炼等。考虑到患儿年龄较小，需家属在训练过程中引导患儿配合；术后4 周进行全下肢屈伸训练，包括下蹲、仰卧位蹬车等动作，共训练8 周。

1.2.2 观察组

给予基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练。①组建干预团队：团队成员包括病房护士长、主治医师、责任护士及小儿康复师。护士长负责协调工作，责任护士负责干预方案的准备及落实，小儿康复师负责专业知识指导，主治医师负责患儿病情资料整理和患儿入组。②童趣化下肢康复训练视频设计及实施：联合医院信息科共同制定下肢康复训练视频，包括4 个部分。第1 部分为手术当天，通过视频形式向患儿和家属讲解手术结束返回病房的干预措施。如双下肢采用三角枕固定，术后1 周内患肢予以45~60°屈髋屈膝，15~30°外展中立体位，并在麻醉清醒前对患儿进行被动肌肉按摩；麻醉清醒，感觉和运动恢复后指导患儿进行主动足趾随意运动、踝关节跖屈、背伸及股四头肌的等长收缩运动，每2~3 h 进行1 次，每次5~10 min。第2 部分为术后第1~3 天，通过视频形式向患儿和家属讲解主动髋部屈曲练习。患儿取仰卧位，伸直下肢，股四头肌收缩，患肢足跟沿床面向臀部滑行，保持髋部屈曲5 s 后回到原位，放松10 s 继续，每2~3 h 进行1 次，每次5~10 min。第3 部分为术后4~7 天，通过视频形式向患儿和家属讲解髋关节外展抗阻和收臀收背训练。关节外展抗阻训练时操作者一手置于患肢外侧并施加轻微阻力，指导患儿主动外展髋关节，并逐渐固定在外展5、10、15°位置上，每个位置保持5~10 s，10 次为1 组，1 天2 组；收臀收背训练时取仰卧位，两肘支撑于床面，背部和臀部肌肉绷紧，并臀部悬空，持续5 min，10 次为1 组，1 天2 组。对于年龄较小患儿，先由责任护士示范动作，患儿模仿。第4 部分为术后8~14天，通过视频形式向患儿和家属讲解站立平衡、借助步行器行走训练，并根据视频对患儿进行指导。如在平行杠内行健侧下肢支撑站立平衡训练时，当健侧下肢能单独支撑5~10 min 后过渡为健侧下肢支撑三点式站立平衡训练；随后在步行器协助下行走，患肢先行，健肢随后，转弯时髋关节随身体一起移动，每天进行3 次，每次5~10 min。上述视频以动漫的形式呈现给患儿，并采用讲故事的方式向患儿讲解，讲解完毕后进行提问，增加患儿的印象，回答正确者予以相应鼓励。对于回答错误者，责任护士再次表述。同时在指导患儿进行下肢康复训练时通过奖励小红花、卡通卡片等方式调动患儿积极性。③童趣化出院指导：采用发放卡通图片的方式对患儿及其家属进行出院指导，将健康内容呈现在卡通图片上，包括患肢肌力训练、髋关节活动度、步态训练等，由家属监督患儿训练，并告知家属患儿患肢6 周内不负重，6~12 周部分负重，12 周后完全负重。同时责任护士在出院后每个月进行1 次电话随访，了解患儿下肢恢复情况，并根据恢复情况调整下肢训练计划。

1.3 观察指标

比较两组患儿出院后6 个月Severin 放射线分级、Mckay 评分优良率及入院时、出院时、出院3 个月、6 个月的简式FugI-Meyer 运动功能评分法（FMA）及髋关节功能评分（Harris）。①Severin 放射线分级：Ⅰ级，中心边缘角（CE）≥15°；Ⅱ级，CE角≥15°，但股骨头、股骨干、髋臼畸形；Ⅲ级，CE 角＜5°，髋关节发育不良，但无半脱位；Ⅳ级，半脱位；Ⅴ级，股骨头位于假臼；Ⅵ级，再脱位。②Mckay 评分优良率：于出院后6 个月评估。优，髋关节功能正常，并稳定无痛，无跛行，Trendelenbur 征阴性；良，髋关节稳定无痛，其功能轻微受限，轻度跛行；一般，髋关节稳定无痛，但其功能受限，存在跛行，并Trendelenbur 征阳性；差，髋关节不稳定，伴有疼痛及Trendelenbur 征阳性。③简式FugI-Meyer 运动功能评分法（FMA）：采用FMA 量表评估两组患儿入院时、出院时、出院3 个月、6 个月的下肢运动功能。量表包括7 个维度，17 个条目，每个条目按照0、1、2分计分，总分34 分，得分越高表示下肢运动功能越好。④髋关节功能评分（Harris）：采用Harris 评分评估两组患儿入院时、出院时、出院3 个月、6 个月的髋关节功能，包括疼痛（44 分）、髋关节活动度（5分）、功能（47 分）、有无下肢畸形（4 分）4 个方面，总分100 分，得分越高表示髋关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t 检验，不同时间比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和百分率表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患儿Severin 放射线分级比较

两组患儿Severin 放射线分级比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿Severin 放射线分级比较

2.3 两组患儿Mckay 评分优良率比较

观察组患儿的Mckay 评分优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿Mckay 评分优良率比较[n（%）]

2.4 两组患儿FMA 评分比较

重复测量方差分析显示，FMA 评分时间与组间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应分析显示，入院时，两组患儿FMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在出院时、出院3 个月、6 个月时，观察组患儿FMA 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿FMA 评分比较（±s）

表4 两组患儿FMA 评分比较（±s）

注：F时间=248.139，P ＜0.001；F组间=58.356，P ＜0.001；F交互=12.937，P ＜0.001。

组别 n入院时出院时 出院3 个月出院6 个月观察组 51 10.10±2.36 18.65±4.85 24.05±6.17 28.96±7.41对照组 51 10.07±2.41 15.23±3.46 18.96±5.02 22.05±6.12 t 0.0644.1004.5705.135 P 0.949<0.001<0.001<0.001

2.5 两组患儿髋关节功能Harris 评分

重复测量方差分析显示，髋关节功能Harris 评分时间与组间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应分析显示，在入院时，两组患儿髋关节功能Harris 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在出院时、出院3 个月、6 个月时，观察组患儿髋关节功能Harris 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿髋关节功能Harris 评分比较（±s）

表5 两组患儿髋关节功能Harris 评分比较（±s）

注：F时间=231.932，P ＜0.001；F组间=30.360，P ＜0.001；F交互=6.760，P ＜0.001。

组别 n入院时出院时 出院3 个月出院6 个月观察组 51 56.32±6.65 66.52±8.14 75.05±10.32 88.36±11.15对照组 51 56.28±6.71 60.08±7.13 70.14±8.96 80.05±10.47 t 0.0304.2502.5663.880 P 0.976<0.0010.012<0.001

3 讨论

3.1 基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练可改善发育性髋关节脱位矫正术后患儿Severin 放射线分级，提高下肢运动功能

本研究结果显示，两组发育性髋关节脱位患儿入院时FMA 评分均处于较低水平。小儿先天性骨关节病发病率约为0.10%~0.40%[3]。随着病情进展可累及髋臼、关节囊、韧带、股骨头等组织，并通过使肌肉松弛，造成关节脱位，影响患儿下肢运动能力及生活质量[4]。因此，两组患儿入院时下肢运动功能较差。外科手术治疗通过帮助脱位髋关节恢复原来解剖部位，并纠正肢体短缩、髋关节外旋等异常姿势改变，达到治疗目的[5-6]。但发育性髋关节脱位患儿年龄较小，对于手术承受能力较差，加之手术本身属于侵入性操作，术后需较长时间固定，并配合积极有效的康复训练，才能良好地促进肢体功能恢复[7-8]。本研究结果显示，两组患儿出院时、出院3 个月、6 个月的FMA 评分较入院时明显提高，表明在患儿住院和随访期间实施康复训练有利于提高下肢运动功能。但观察组患儿Severin 放射线分级更多集中于Ⅰ级，且出院时、出院3 个月、6 个月时FMA 评分高于对照组。可能与观察组实施基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练有关。童趣化情境认知干预能通过吸引患儿注意提高其在下肢康复训练中的参与度，同时也能通过减少患儿的恐惧心理，提高其遵医行为和康复积极性[9-10]。另外，为了更好地帮助患儿融入康复护理工作中，在护士长、主治医师、责任护士、小儿康复师讨论下根据患儿病情制定相关方案，以便帮助患儿获得更好的康复护理效果[11-12]。

3.2 基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练可改善发育性髋关节脱位矫正术后患儿髋关节功能

本研究结果显示，观察组患儿Mckay 评分优良率高于对照组，且观察组出院时、出院3 个月、6 个月的髋关节Harris 评分高于对照组，提示基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练有利于改善患儿髋关节功能，可能与其提高了患儿对于康复的依从性有关[13-14]。针对基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练分析，发现其能在一定程度上促进患儿主动学习，并强化健康意识。有研究[15]指出，听觉、视觉可逐步帮助儿童形成认知和行为体系。而本研究在下肢康复训练过程中通过动漫小视频、动漫小卡片讲解、自我阐述的方式能帮助患儿形成对下肢康复训练的初步认知，并通过提问的方式，加深患儿印象[16]。同时动漫小视频的播放也能让患儿提前“经历”术后下肢康复训练过程，使其能够对手术后面临的康复训练过程有所了解，进一步降低焦虑、恐惧等负面情绪，并提高对术后康复训练的接受程度[17-18]。此外，考虑到患儿可能无法坚持下肢康复训练，采用奖励小红花、卡通卡片等方式调动患儿积极性。

综上所述，基于童趣化情境认知干预的下肢康复训练可提高发育性髋关节脱位矫正术后患儿的康复效果。