基于SERVQUAL模型建立消化道肿瘤围手术期临床药学服务质量评价指标体系的研究

李双鹤,魏继福,黄凌莉*

0 引言

外科手术是消化道肿瘤的首选治疗方式,但是由手术引起的感染、吻合口瘘、营养不良等并发症,严重影响患者的术后康复和生活质量。外科临床药师参与围手术期治疗的全过程,包括感染防治、血栓防治、疼痛管理、营养管理、血糖管理、血压管理和液体管理等相关药物治疗,同时参与特殊药物的管理、处方精简、药物重整等过程[1-4],在确保患者用药的安全性、有效性、合理性及经济性方面发挥重要的作用。因此,临床药学服务质量的提升不仅能提高用药合理性和安全性,还能提高医院整体医疗服务水平。

SERVQUAL模型从有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性5个维度出发,既可以了解整体的服务质量情况,也可以掌握具体服务项目的缺陷,是一种比较全面的评价方法[5]。已有研究基于SERVQUAL模型建立了对门诊、药店、处方审核、围手术期镇痛泵等药学服务的评价体系[6-9],为药学部门提高服务质量和完善工作考评提供了方法。但是,目前尚无全面、可靠的评价指标来评估临床药师对消化道肿瘤手术患者的服务质量。因此,本研究在SERVQUAL模型的基础上,采用德尔菲法建立消化道肿瘤围手术期临床药学服务质量评价指标体系,为科学、合理地评价临床药师在消化道肿瘤围手术期的服务质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据研究目的及研究内容所涉及的领域,本研究选择11所三级医院、2所二级医院的16名专家进行函询,专业涉及临床药学、药事管理、临床医学和护理学。专家纳入标准:①工作内容涉及临床药学、药事管理、临床医学或护理学;②专家应具有本科及以上学历;③专家自愿参与本次研究,且在规定的时间内完成咨询问卷。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组 由1名主任药师、1名普外科临床药师、1名临床药学研究生共3名成员组成。研究小组主要负责文献调研、编制问卷、选定专家进行2轮专家咨询,并对咨询结果进行分析和统计。

1.2.2 拟定专家咨询问卷 本研究基于临床药师为消化道肿瘤手术患者提供药学服务的相关内容,以及消化道肿瘤手术的特点,应用SERVQUAL模型,初步拟定了第一轮专家咨询问卷。

问卷内容包括:①研究背景和研究方法介绍。②问卷主题:问卷主要包括5个一级指标、13个二级指标和30个三级指标。专家需要根据判断依据和对问卷主题的熟悉程度对所有条目的重要性打分,同时提出相应的修改意见。③专家的性别、年龄、学历、职称、工作单位、工作年限以及从事的工作或专业等基本情况。

问卷评分标准:各条目的重要性基于Likert 5级评分法,分为不重要、不太重要、一般、重要、很重要5个等级,依次赋值为1分、2分、3分、4分、5分。专家的判断依据主要包括4个方面,分别为理论分析、实践经验、国内外同行的了解以及直观感觉。根据判断依据对专家的影响程度给各个判断依据赋值,影响程度分为大、中、小。实践经验为0.5分、0.4分、0.3分;理论分析为0.3分、0.2分、0.1分;国内外同行的了解为0.1分、0.1分、0.1分;直观感觉为0.1分、0.1分、0.1分。专家对问卷主题的熟悉程度分为6个等级,分别为很不熟悉、较不熟悉、一般、较熟悉、熟悉、很熟悉,依次赋值为0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分和1分。

1.2.3 进行专家咨询 本次专家咨询主要通过邮件、微信的形式进行,对专家填写问卷进行指导。第一轮专家咨询结束后,计算问卷回收率、各个条目的均值、标准差、满分比、变异系数(Coefficient of Variation,CV)、专家权威系数(Cr)以及专家协调程度。根据结果删除不重要的条目,根据专家意见重新修改需要调整的条目,形成第二轮专家咨询问卷。开始第二轮专家咨询前,将第一轮专家咨询结果反馈给专家。第二轮专家咨询结束后,再次计算问卷回收率、各个条目的均值、标准差、满分比、CV、Cr以及专家协调程度,形成最终问卷。

1.2.4 条目保留标准 同时满足以下3项则保留该条目:①重要性赋值均数>3.5分;②满分比≥15%;③CV≤0.25。

1.2.5 统计学方法 数据分析使用SPSS 26.0和Excel 2019软件。专家的基本资料采用一般性统计描述,正态分布的计量资料以均值±标准差表示,计数资料以百分比表示。用CV和肯德尔和谐系数(Kendall′sW)衡量专家评分的协调程度,采用卡方检验对W值进行一致性检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况,见表1。

表1 专家基本情况

2.2 专家积极系数 专家积极系数采用问卷回收率表示。在本次两轮专家咨询中,两轮专家咨询均发放问卷16份,回收有效问卷16份,专家积极系数均为100%,其中提出书面意见率为31.25%。

2.3 专家权威程度 专家权威程度是指专家针对某一问题的权威力度,其值的大小对评价的可靠性影响显著。该值主要以专家权威系数(Cr)表示,本研究中,两轮专家权威系数分别为0.75和 0.89。见表2。

表2 专家权威系数

2.4 专家协调程度 专家协调程度是指专家意见的一致性程度,采用肯德尔和谐系数(Kendall′sW)表示,计算两轮专家咨询中各级指标的Kendall′sW系数,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两轮专家咨询的专家协调程度

2.5 专家修改意见及指标筛选情况 根据2轮专家咨询意见,结合研究小组意见,对量表条目做如下修改:

(1)一级指标:专家对一级指标“有形性”、“移情性”及其二级、三级指标认可度不高。考虑到SERVQUAL模型的特点,经研究小组讨论,对一级指标不做修改,对二、三级指标进行修改。

(2)二级指标:①考虑移情性含义,根据专家意见增加“人文关怀”二级条目。②二级指标“需求评估”和“个体化服务”有部分重合,临床药师对患者的需求评估是为了更好地提供个体化服务,根据专家意见对这两条二级指标进行合并。③可靠性是指工作人员能够准确无误地完成所承诺的服务,但患者对医药知识的掌握情况不足以对药事服务进行客观和准确的判断,建议设置多方位的亚指标来辅助。根据专家意见,在“可靠性”一级指标下增加“用药管理”“营养管理”“监督职责”3条二级指标。④随访教育是对患者出院后的教育,是住院教育的延续和拓展。随访计划则是对随访做出的计划,如随访形式、随访内容、随访时间等。随访教育中包括随访计划。二级指标“随访计划”描述不准确,根据专家意见改为随访教育。⑤专家提出,一级指标“可靠性”中应当设定标准的操作流程同质化管理,设定监督制度。经研究小组讨论,增加“监督职责”二级条目。

(3)三级指标:①大部分专家认为二级指标“基础设施”下的3个病房条件的三级指标与药师服务关系不大,根据专家建议修改为药学服务相关的基础设施。②二级指标“宣传材料”下的三级指标“病区提供疾病治疗与康复相关宣传栏、宣传手册等材料”与药学服务相关性差,予以修改。同时根据专家意见,对“宣传材料”下的“临床药师为患者发放个体化指导单”进行修改,对临床药师为患者提供宣传材料的方式进行细化。③增加二级指标“个体化服务”下的三级指标“根据患者的需求,为患者提供一对一、个体化服务”中的需求评估相关内容。④临床药师为患者提供的药学服务应当与医生的职责区分开,临床药师应当更多关注患者用药、营养等问题。根据专家意见,在二级条目“解决问题”下的三级条目中,增加药物不良反应指导及药品使用相关内容;在二级指标“术前评估”“术后指导”下的三级指标中增加术前麻醉用药宣教、术后用药指导相关内容;同时,在增加的二级指标“用药管理”“营养管理”下细化相应的三级指标,充分体现临床药师与医生职责的不同。⑤在二级指标“监督职责”下增加相应的三级指标“有明确的工作流程,临床药师能够保质保量地完成所有服务内容”。⑥一级指标“保证性”下的二级指标“服务态度”和“沟通能力”存在混淆,患者难以区分两者的区别,根据专家意见对二级指标进行细化。⑦为了保证临床药师的专业水平,根据专家意见,在二级指标“专业水平”下增加临床药师是否获得临床药师培训证书的指标,患者可以客观判断临床药师的专业水平。

经过2轮专家咨询,对咨询结果进行统计、筛选和修改,最终构建的临床药学服务质量评价指标体系包含有5个一级指标、15个二级指标和33个三级指标。见表4～6。

表4 一级指标专家评分结果

表5 二级条目专家评分结果

表6 三级指标专家评分结果

3 讨论

3.1 咨询结果的科学性与可靠性 由Parasurmman 等[5]创建的SERVQUAL模型通过评估客户期望与所提供服务之间的差异来评价服务质量,已广泛应用于各个医疗部门,以评估所提供的医疗服务质量,可能有助于改进和监测不同机构提供的服务质量。德尔菲法是采用匿名发表意见的方式,各个专家之间互不交流,只能与调查人员联系[10]。因此,该方法可以避免群体决策的一些缺点,不会受到其他繁杂因素的影响,具有一定的权威性和代表性[10]。在本研究中,68.75%的专家从事临床药学工作,75%以上的专家具有中级及以上职称,同时87.5%的专家就职于三级甲等医院,具有一定的权威性和专业代表性。两轮专家咨询的专家积极系数均为100%,并且专家提出了有价值的修改意见,进一步改进和提升了指标体系的水平。

专家权威程度依据专家对问卷的判断和熟悉程度。一般认为,Cr≥0.7表明咨询结果较为可靠。本研究两轮专家咨询Cr均大于0.7,说明咨询结果可靠。专家协调系数依据Kendall′sW系数,系数越高表明专家的一致性越高。本研究中两轮专家咨询的Kendall′sW系数均大于0.3,且第二轮Kendall′sW系数明显高于第一轮。第二轮一级指标、二级指标、三级指标的Kendall′sW系数分别为0.669、0.456、0.505,专家意见趋于一致。CV表示离散程度,且离散程度与CV值正相关。经过两轮专家咨询,删除了CV大于0.25的条目,最终所有条目的均值范围为3.94～4.88,满分比范围为18.75%～86.25%,CV范围为0.11～0.24,所有专家的意见较为集中,且具有较高的重要性评分,该消化道手术临床药学服务指标体系具有一定的可靠性。

3.2 构建消化道肿瘤围手术期临床药学服务质量评价指标体系的临床意义 消化道手术导致的消化道重建给患者的饮食营养和用药带来了诸多问题,如术前停药时机、营养支持,术后药物桥接指征与时机、营养饮食过渡,出院后饮食与用药教育[11]。同时,加速康复理念的全面推广,对多学科协作的医疗团队提出了更高的要求[12]。临床药师作为多学科团队中的一员,基于对药理学、药物代谢动力学、毒理学等药学专业知识的掌握,在有关抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压和液体管理的药物治疗、肿瘤营养方面起着关键的作用[13-14]。一方面协助外科医师选择最佳药物治疗方案,另一方面为患者提供个性化药学服务和饮食指导,解决外科医生容易忽略的问题,减轻护理工作量,提升整体医疗水平。目前,国内有诸多针对护理服务满意度的调查研究[15-16],但是临床药学服务相关满意度评价研究很少,尤其是在消化道肿瘤围手术期领域。因此,本研究以SERVQUAL模型为基础,应用德尔菲法建立相对科学、合理、可靠的“消化道肿瘤围手术期临床药学服务质量评价指标体系”,为患者正确客观地评价临床药师的服务质量提供有效的工具,有助于发现临床药师在外科领域所面临的问题,从而提高临床药师的服务质量,提升临床药师专业水平。

最后,尽管SERVQUAL模型在各个服务领域具有相同的维度模式,但不同领域可能存在着权重赋值以及问卷设计差异的问题,在临床应用时,需要结合不同的地域、经济水平、教育水平、专业特色等进行修改。消化道肿瘤患者在围术期涉及到饮食、肠内肠外营养、疼痛管理、感染防治、液体管理、恶心呕吐防治等多方面问题,包括临床医师、护师、临床药师、麻醉师等在内的多学科团队协作是促进患者快速康复的管理模式。因此,可以将SERVQUAL模型应用于评价多学科团队服务质量,更全面地了解患者整个治疗过程中各方面的需求,发现薄弱环节,以改进整体医疗服务质量。

4 结论

本研究基于SERVQUAL模型,应用德尔菲法建立了“消化道肿瘤围手术期临床药学服务质量评价指标体系”,该指标体系由5个一级指标、15个二级指标和33个三级指标构成,为科学、合理、可靠地评价临床药师对消化道肿瘤手术患者的服务质量提供依据。该评价体系需应用于临床进行信效度检验,有待进一步完善。