药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管慢性完全闭塞病变的疗效和安全性分析

刘蓉 乔树宾 崔锦刚 管浩 许浩博 刘晶 管常东

目的：评价药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管慢性完全闭塞（CTO）病变的疗效和安全性。

方法：连续纳入2020年1月至2022年3月仅使用药物涂层球囊治疗的原发冠状动脉小血管CTO 病变患者，记录患者的一般信息、病史和手术信息，并通过电话或门诊随访记录患者主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建）和冠状动脉旁路移植术（CABG）发生情况。

结果：共纳入160 例患者，开口病变26 例（16.3%），分叉病变42 例（26.3%），弥漫性病变117 例（73.1%），钙化病变87 例（54.4%）。参考血管直径为（2.3±0.4）mm。住院期间，无MACE，无CABG，无急性冠状动脉血栓形成。随访（15.7±5.5）个月，1 例（0.6%）发生心原性死亡，6 例（3.8%）发生靶血管血运重建。

MACE 发生率为4.4%，无CABG。

结论：药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管CTO 病变安全有效，预后良好。

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占冠状动脉病变的18%～20%[1-2]，CTO 病变的手术操作难度大，随着介入技术的进步，CTO 病变的手术成功率已提高至85%～90%[3]。但是支架内再狭窄的发生率和支架内血栓形成的风险仍然较高[4]。药物涂层球囊治疗是将抗增殖药物输送到靶血管，并在球囊扩张时将药物释放到靶血管的血管壁中，从而达到抑制血管内皮细胞增殖的效果。目前研究表明，药物涂层球囊治疗支架内再狭窄和小血管新生病变具有良好的预后[5]。 目前关于药物涂层球囊治疗原发冠状动脉CTO 病变的疗效和安全性的相关研究较少。既往一项研究分析了36 例药物涂层球囊治疗CTO病变，支架内再狭窄发生率为11.8%，再闭塞发生率为5.9%[6]。本研究拟分析中国医学科学院阜外医院160 例仅使用药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管CTO 病变的患者，并评价其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收录2020年1月至2022年3月在我院接受药物涂层球囊治疗的160 例原发冠状动脉小血管CTO 病变患者，占我院同期小血管CTO 病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的9.5%。本研究得到中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会的批准（项目编号：2022-1808）。

1.2 药物涂层球囊治疗方法[7]

首先，使用半顺应性球囊预扩靶血管，如预扩不充分可使用切割球囊或棘突球囊进行扩张。如病变残余狭窄<30%，没有C 型及以上的夹层，TIMI血流3 级，可使用药物涂层球囊扩张60～90 s，一般压力为8～12 atm（1 atm=101.325 kPa），药物涂层球囊的长度应超过预扩病变两端2 mm，药物涂层球囊与靶血管的直径比为0.8～1:1。如果存在限制血流的夹层或C 型及以上的夹层，则需要行补救性支架治疗。

1.3 随访方法

通过病例查询记录住院期间是否发生主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建）、急性冠状动脉血栓形成和冠状动脉旁路移植术（CABG）发生情况。随访期间通过电话或门诊记录MACE 和CABG 发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。连续变量使用±s表示。分类变量使用频数和频率来描述。

2 结果

2.1 160 例患者的基线特征（表1）

表1 160 例患者的基线特征[例(%)]

共纳入160 例患者，平均年龄为（57.9±12.5）岁，135 例（84.4%）为男性，105 例（65.6%）有高血压，51 例（31.9%）有糖尿病，87 例（54.4%）有吸烟史，145 例（90.6%）有稳定或不稳定性心绞痛史，15 例（9.4%）有急性心肌梗死史。

2.2 160 例患者的病变特点及手术信息（表2）

表2 160 例患者病变特点及手术信息

160 例患者中开口病变26 例（16.3%），分叉病变42 例（26.3%），弥漫性病变117 例（73.1%），钙化病变87 例（54.4%），参考血管直径为（2.3±0.4）mm。在预扩过程中，半顺应性球囊直径为（1.7±0.4）mm，长度为（14.7±2.1）mm，最大压力为（13.6±3.0）atm；切割球囊直径为（2.5±0.3）mm，长度为（9.4±2.3）mm，最大压力为（10.9±3.4）atm；棘突球囊直径为（2.3±0.3）mm，长度为（13.1±0.4）mm，最大压力为（13.7±4.0）atm；药物涂层球囊直径为（2.3±0.4）mm，长度为（28.7±8.3）mm，最大压力为（10.1±3.8）atm。

2.3 随访结果（表3）

表3 160 例患者的随访结果[例（%）]

住院期间无MACE、CABG、急性冠状动脉血栓形成；1 例患者在预扩后出现C 型夹层补救性置入支架。平均随访时间（15.7±5.5）个月，随访率100%。在随访期间，1 例（0.6%）患者心原性死亡，6 例（3.8%）患者接受了靶血管血运重建。7 例（4.4%）发生MACE，无CABG。

3 讨论

本研究回顾性分析了160 例单用药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管CTO 病变的患者。研究表明，在良好的预扩张条件下，药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管CTO 病变是安全有效的。CTO 病变的手术操作难度大，随着技术的进步，血管通畅率已经达到80%，但研究表明CTO 病变较其他病变有更高的支架内再狭窄发生率和支架内血栓发生率。冠状动脉开通后，由于长期缺乏冠状动脉血流灌注，冠状动脉出现负性重构，选择支架直径容易偏小。在长期随访中，支架可能会出现贴壁不良，导致支架内再狭窄。弥漫性病变在CTO 病变中更为常见，长支架也是支架内再狭窄和血栓形成的危险因素之一[8]。近年来出现的药物涂层球囊技术是将抗增殖药物输送到靶病变，当球囊膨胀时，药物被释放到血管壁中，以抑制血管内膜增生。药物涂层球囊有其自身的优点，无金属网格，无聚合物基质，可以降低内膜的炎症反应[9]，降低血栓形成的风险，对分支的影响很小，缩短了抗血小板治疗的时程，无异物植入，保留了今后可能需要手术的机会，保持了血管的顺应性。冠状动脉负性重塑和支架内膜增生可导致支架内再狭窄。一些研究表明，药物涂层球囊治疗可导致冠状动脉正性重塑，药物涂层球囊治疗的患者晚期管腔丢失小于冠状动脉支架治疗[10]。目前的研究证实，药物涂层球囊治疗支架内再狭窄具有良好的预后，在国际药物涂层球囊共识小组专家共识[4]中作为Ⅰ类推荐，对于原发冠状动脉病变，药物涂层球囊主要用于小血管病变和分叉病变。Tang 等[11]比较了药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管新生病变的疗效和安全性，研究表明，在心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建方面差异均无统计学意义。BASKET-SMALL2 研究比较了382 例药物涂层球囊和376 例药物涂层支架治疗冠状动脉小血管原发性病变的疗效，经过12个月的随访，两组在血运重建和支架内血栓形成方面差异均无统计学意义[12]。 一些研究表明，药物涂层球囊在治疗原发冠状动脉大血管病变方面也是安全有效的。Lu 等[13]对92 例血管直径≥3 mm 的原发冠状动脉病变用药物涂层球囊治疗的患者进行了随访。住院期间，有2 例急性冠状动脉闭塞，无死亡，11 个月随访的支架内再狭窄率为5.35%，4例（4.3%）发生靶血管血运重建，无心肌梗死，4 例（4.3%）发生MACE，晚期管腔丢失为0.02 mm。刘蓉等[14]评价了药物涂层球囊在真实世界中治疗冠状动脉原发病变的有效性和安全性，共纳入912 例患者，940 个病变，平均随访23.4 个月，MACE 发生率为1.9%，1 例患者发生心原性死亡，1 例患者发生非致死性心肌梗死，15 例（1.6%）患者进行了靶病变血运重建。一项研究对34 例单纯药物涂层球囊治疗的原发CTO 病变的患者随访，如药物涂层球囊治疗后残余狭窄小于30%，无明显夹层被定义为治疗满意。治疗满意组（n=27）的再狭窄发生率为3.7%，再闭塞率为3.7%。治疗不满意组（n=7）再狭窄发生率为42.9%，再闭塞率为14.3%[6]。

在本研究中，我们对单纯应用药物涂层球囊治疗的原发冠状动脉小血管CTO 病变患者进行分析，靶血管血运重建率为3.8%，MACE 发生率为4.4%，本研究患者弥漫性病变的比例（73.1%）和钙化病变的比例均较高（54.4%）。本研究所选血管直径较小，为（2.3±0.4）mm，这可能是本组研究疗效较好的原因之一。药物球囊治疗大血管CTO 病变疗效如何还需进行进一步研究。既往文献表明，支架治疗CTO 病变的靶血管血运重建率为7.6%，MACE 的发生率为10%。本研究表明，药物涂层球囊治疗小血管CTO 病变不劣于药物涂层支架。CTO 病变多为弥漫性钙化病变，这些患者进行药物涂层球囊治疗的先决条件是良好的预扩张，没有C 型及以上的夹层，没有明显的残余狭窄；这是确保良好预后的先决条件。并非所有CTO 病变均适合药物涂层球囊治疗，药物涂层支架仍是治疗严重夹层和严重残余狭窄病变的首选。对于弥漫性病变，一些研究表明，药物涂层球囊和药物涂层支架杂交治疗也是一种可选择的治疗方法[15]。

本研究的局限性在于是单中心、回顾性研究，样本量较小，无对照组。今后可进行多中心、随机、对照研究以进一步比较药物涂层球囊与药物涂层支架治疗CTO 病变的有效性和安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突