不同抗病毒治疗方案对慢性丙型肝炎持续应答患者肝细胞癌发生的影响

赵雅琳 申川 魏梦平 赵彩彦

原发性肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤,为第二位肿瘤致死病因。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染是导致HCC的重要原因之一,慢性丙型肝炎患者肝癌发生风险提高15%～20%[1],通过有效的抗病毒手段获得持续病毒学应答(Sustained virologic response, SVR)可以显著降低HCC的发生[2-3]。抗病毒治疗方案主要有聚乙二醇干扰素(peg-interferon, peg-IFN)联合利巴韦林(简称PR方案)和口服直接抗病毒药物(direct antiviral agents, DAAs)两种,PR方案已被证实可有效促进慢性丙型肝炎患者实现SVR,并降低HCC发生率[3-4]。研究表明,DAAs也同样可以降低HCC的发生[5-6],但另有研究意见与之相反,认为DAAs并不减少甚至可能增加HCC的发生[7-9]。本研究回顾性分析不同抗病毒治疗方案对HCC发生率的影响,并探讨影响HCC发生的危险因素。

材料与方法

一、一般资料

本研究共纳入自2006年1月2日以来于河北医科大学第三医院经抗病毒治疗实现SVR的369例慢性丙型肝炎患者,其中有210例接受PR方案治疗,159例接受DAAs治疗。纳入标准:①在基线数据前至少6个月血清检测抗-HCV抗体或HCV RNA阳性者,性别不限;②年龄≥18岁;③所有患者均按照专业指南进行抗病毒治疗,并达到SVR。排除标准:①合并慢性乙型肝炎或者其他慢性肝炎;②肝功能Child-pugh C级;③在抗病毒治疗前或开始抗病毒治疗半年内发生HCC;④存在严重的肝外疾病;⑤未达到SVR。

二、抗病毒治疗

所有患者均仅接受一种抗病毒治疗方案,治疗方法分为PR方案(联合使用聚乙二醇干扰素与利巴韦林)和DAAs药物治疗 (索磷布韦/达卡他韦、奥比帕利/达塞布韦、来迪派韦/索磷布韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦 、索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦联合或不联合利巴韦林)。

三、持续病毒学应答

SVR定义为抗病毒治疗结束后12周时,血清内未检测到HCV RNA(<50 IU/mL)且在随访期间没有再感染或复发,SVR可被认为慢性HCV感染被治愈。

四、随访

自患者开始抗病毒治疗后开始随访,通过查阅门诊及住院资料、电话随访等方式,观察患者的HCC发生情况,随访截止日期为2022年2月10号,患者发生HCC为终点事件,患者死亡、行肝移植术或失访定义为截尾事件,总观察期为患者发生终点事件或截尾事件。根据既往研究及HCC的疾病特征,将可能影响HCC发生的危险因素纳入研究,回顾性收集患者的流行病学资料(年龄、性别、是否饮酒、是否合并糖尿病、感染途径、基因分型、HCV RNA定量、治疗药物)、实验室检查结果(血常规、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白)、发生HCC的特点(肿瘤数量、最大肿瘤直径、有无血管侵犯、治疗方式)等。

五、统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。分类资料以百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。不符合正态分布的连续变量采用中位数(四分位数间距)描述,组间比较采用Mann-WhitneyU检验,连续变量符合正态或近似正态分布采用平均数±标准差描述,组间比较采用t检验。使用倾向性匹配分析(propensity score match, PSM)法均衡基线数据。生存率用Kaplan-Meier法估计,组间差异用Log-rank检验比较,采用单因素和多因素Cox比例风险模型分析HCC发生的影响因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、匹配前的基线资料比较结果

如表1所示,在纳入本研究的369名接受抗病毒治疗并获得SVR的患者中,229(62.1%)例应用PR方案治疗,中位随访时间为73.35(49.18, 100.23)个月,140(37.9%)例应用DAAs治疗,中位随访时间为29.95(21.25, 39.08)个月。值得注意的是,应用DAAs治疗的患者平均年龄较大,基础肝功能较差,并且存在更多的合并症。此外,在所收集的所有变量中DAAs组患者基线血清白蛋白(Albumin, Alb)、总胆红素(Total bilirubin, TBil)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)水平更高。

表1 匹配前的协变量比较结果

二、匹配后基线资料分析结果

PSM前患者年龄、Alb、TBil、AFP、肝硬化比例及Child-Pugh分级存在组间差异,但DAAs组患者年龄普遍偏大、合并其他肝外疾病、营养状况较差,因此Alb值显著低于PR组,但因其并非HCC发生的危险因素,所以没有纳入匹配,其余5个因素均对HCC的发生存在一定作用,因此有必要通过倾向性匹配来平衡两组患者的基线情况,降低研究的偏倚。本研究采用1∶1匹配法,卡钳值为0.05,将年龄、TBil、AFP、及Child-Pugh分级作为预测变量进行匹配,匹配结果为PR组及DAAs组各106例。匹配后各个协变量在两组间均达到平衡(见表2)。PSM后的其他资料,包括感染途径、基因型、治疗药物也展示如下(见表3),PR组存在部分患者因为病例资料欠缺无法明确是普通干扰素还是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。可以看出就诊于我院的慢性丙型肝炎患者大多存在输血史(>60%),基因型大多数为1b型,2a型也较为常见,除此之外的其他型别少见。

表2 两组患者匹配后基线资料

表3 两组患者匹配后其他资料

三、生存分析

匹配前,210例经PR方案治疗获得SVR的患者中,19例发生了HCC,1～4年的HCC发生率分别为:0.4%、1.3%、2.1%、3.7%。159例经DAAs治疗获得SVR的患者中,11例发生了HCC,1～4年的HCC发生率分别为:0.7%、1.8%、8.3%、10.4%。DAAs组HCC4年发生率显著高于PR组(P=0.014)(见图1)。

图1 匹配前PR组和DAAs组丙肝患者发生肝细胞癌的生存分析图

匹配后,106例经PR方案治疗获得SVR的患者中,8例发生了HCC,1～4年的HCC发生率分别为:0%、0.1%、1.9%、7.9%。106例经DAAs治疗获得SVR的患者中,7例发生了HCC,1～4年的HCC发生率分别为:0%、1.2%、6.4%、10.2%。将观察时间控制为4年后,两组发生HCC的中位时间分别为47.54个月和46.71个月,两组发生率没有统计学差异(P=0.070)(见图2)。

图2 匹配后PR组和DAAs组丙肝患者发生肝细胞癌的生存分析图

四、危险因素分析

仅对匹配后的患者进行分析,探究获得SVR后慢性丙型肝炎患者肝癌发生的危险因素。单因素分析显示年龄、糖尿病、肝硬化、基线AFP>10 ng/mL、HCV RNA的lg值5个协变量与HCC的发生相关(见表4)。将以上5个P值<0.05的协变量纳入多因素Cox回归模型,结果显示:丙肝初治时的年龄较大、合并糖尿病、肝硬化、基线AFP水平≥10 ng/mL以及治疗前HCV RNA高水平复制为SVR后慢性丙型肝炎患者发生HCC的独立危险因素(见表5)。

表4 持续病毒学应答后慢性丙型肝炎患者肝癌发生的危险因素分析

表5 持续病毒学应答后慢性丙型肝炎患者肝癌发生的危险因素分析

五、肝癌发生特点

本研究总结了匹配后患者HCC发生的特点,包括肿瘤数目、最大肿瘤直径、有无门静脉侵犯、Child-Pugh分级以及治疗方式,可以看出经抗病毒治疗后的HCC多为单发,大部分肿瘤直径小于5 cm,且门静脉侵犯比例较低(见表6)。

表6 肝细胞癌的发生特点

讨 论

自2000年以后,PR方案是治疗慢性HCV感染及预防HCC的主要治疗药物,Peg-IFN的免疫修饰、促进凋亡及抗病毒特性增加了成功根除HCV和预防HCC方面的希望,通过PR方案治疗获得的SVR可使HCC的发生风险降低约80%[10],这不仅仅因为HCV清除,还可能与其本身所具有的抗肿瘤与免疫增强的特性相关[11]。2011年后,DAAs的出现是慢性丙型肝炎治疗的一个转折点,根除病毒的有效率超过95%,且安全性及耐受性很高,使失代偿肝硬化患者也获得了治愈的机会,目前已经取代PR方案成为HCV治疗的一线药物。关于DAAs对HCC发生的影响一直存在争议,早期有研究提出,经DAAs治疗后的患者有着较高HCC发生率及复发率[7-8],且侵袭性更强[12],但因为其队列规模较小、随访时间短,且缺乏对照组,研究结果并没有得到广泛认可。因此有必要研究抗病毒治疗方案的不同是否影响HCC的发生。在这方面,大多数研究报道显示,PR方案治疗和DAAs治疗对HCC发生的影响没有差异[6, 13-14]。然而,在之前的许多研究中,患者的Child-Pugh分级并没有被纳入考虑范畴。与接受PR方案治疗的患者相比,通过DAAs治疗实现SVR的患者年龄跨度更大,肝功能较差,有更多合并症,患者背景的差异使HCC的发生难以比较。因此,需要调整这些混杂因素。

几项研究报告了DAAs治疗后HCC的较高发生率[7, 15],但并未提供使用DAAs治疗的患者的基线特征,早期应用DAAs方案的患者基线特征可能存在混杂因素,该混杂因素在过去的研究中未进行严格调整。本研究通过倾向性匹配分析的方法减小了基线数据不平衡带来的影响。此外,因为PR组的随访时间(中位随访时间73个月)远长于DAAs组(中位随访时间30个月),为了消除随访时间带来的差异,我们将生存分析的观察时间控制为4年。因此,可以得出可靠结论:抗病毒治疗方案的不同并不会影响HCC的发生。

PR方案和DAAs均为清除丙型肝炎病毒的有效手段,但是获得SVR后HCC的风险并没有完全清除。因此,明确HCC发展的危险因素,构建SVR后患者的监测系统至关重要。既往研究中已知高龄、男性、HCC家族史、HBV或HIV合并感染、饮酒史、合并脂肪性肝炎、肝硬化等是慢性丙型肝炎患者发生HCC的危险因素[6, 16]。本研究在多因素分析中发现,丙肝初治的年龄、合并糖尿病、肝硬化、基线AFP水平以及HCV RNA载量为HCC发生的独立危险因素。另外,有研究指出抗病毒治疗前存在性质不明肝内结节的患者HCC发生率明显增加3倍以上[17-18],因此应该在开始抗病毒治疗前,进行充分的影像学检查,如彩超或增强核磁,若提示存在不明性质的肝内结节,医生应注意嘱托患者进行规律随访,监测病变发展。

关于后续进展为HCC患者的肿瘤特点,本研究列出了PSM后两组肿瘤数目、最大肿瘤直径、有无门静脉侵犯,Child-Pugh分级以及治疗方式供直观对比。曾经有研究指出,经DAAs治疗后进展为HCC的患者肿瘤更具有侵袭性,更易侵犯门静脉,发生远处转移[19]。另外,Nakao[20]报道了6例经DAAs治疗后发生快速生长的HCC患者,6例患者均有中等程度的肿瘤分化病理,对照组与DAAs组患者的肿瘤高分化率与低分化率存在显著差异。在本研究中,并没有观察到相似的现象。

本研究的局限性如下:(1)两组患者纳入的时间范围不同,因此,HCC的诊断可能因时间不同而有所差异;(2)纳入PR组患者的时间跨度较长,部分病例资料欠缺,无法明确区分是普通干扰素还是聚乙二醇干扰素,两者对HCC发生的影响可能存在一定差异;(3)发生HCC患者较少,其特点缺乏足够的代表性;(4)本研究为回顾性研究,证据等级不足,需要前瞻性多中心大样本研究来验证结果的普遍性。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。