GRACE评分联合WMR对STEMI患者急诊PCI术后发生院内MACE的预测价值

张婉尧, 李 彬, 鲁 明, 任 勇, 周 青, 吴 萱

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一种常见且致命的心血管急危重症[1]。虽然经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是STEMI首选的再灌注策略[2],但部分STEMI患者在接受PCI治疗后仍面临发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的风险,MACE的发生与不良预后有关[3]。因此,早期识别高危STEMI患者对优化治疗方案及改善预后至关重要。我国指南推荐使用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)评分对STEMI患者进行早期风险分层和预后评估[2],但该评分系统未包含反映炎症及血栓形成的生物标志物。过度的炎症反应和血栓形成是导致冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破溃以及心肌梗死病理过程的主要因素[4]。血小板(platelet,PLT)可以将动脉粥样硬化的血栓形成和炎症反应的病理生理学联系起来,而平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)是PLT活化和聚集的标志物,体积较大的PLT在代谢和酶促方面更为活跃,具有更强的血栓形成潜力[5-6]。白细胞(white blood cell,WBC)参与动脉粥样硬化斑块的形成和进展,反映机体炎症状态[7]。研究证实,WBC和MPV是STEMI患者不良结局的重要预测因子[7-8]。WBC计数与MPV比值(white blood cell count to mean platelet volume ratio,WMR)作为一种新的生物标志物,被用于评估炎症和血栓形成。入院时高WMR是STEMI患者发生院内MACE的独立危险因素[8]。本研究旨在评估GRACE评分联合WMR对STEMI患者急诊PCI术后发生院内MACE的预测价值,以期为尽早识别STEMI高危患者,优化治疗方案及改善预后提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2021年1月至2022年3月于襄阳市中心医院接受急诊PCI治疗的349例STEMI患者临床资料。其中男244例,女105例,年龄29～86(61.72±12.30)岁。根据患者术后发生院内MACE情况将其分为MACE组(n=47)和非MACE组(n=302)。院内MACE定义为PCI术后住院期间发生急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停后复苏、心源性死亡、心源性休克和再梗死中的任何一项[3]。本研究获襄阳市中心医院医学伦理委员会批准(批号：2020-014),所有研究对象签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合STEMI的诊断标准[2]。(2)发病12 h内首次接受PCI术。(3)PCI术前予以抗PLT聚集及抗凝治疗。(4)PCI术由2名或2名以上对此研究不知情的心血管内科高年资医师完成。(5)PCI术后予以双联抗PLT聚集药物和降脂药物,同时使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)及β受体阻滞剂,禁忌者除外。(6)临床资料完整。排除标准：(1)发病时间>12 h者。(2)既往行PCI术或冠状动脉旁路移植术者。(3)合并严重心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病者。(4)既往有心力衰竭,其纽约心脏协会分级为Ⅲ～Ⅳ级及恶性心律失常病史者。(5)严重肝肾功能障碍者。(6)合并有甲状腺疾病、自身免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、急性和慢性感染者。(7)近3个月有脑出血、脑梗死病史者。

1.3临床资料收集 通过医院电子病历系统收集研究对象的临床资料。(1)一般资料：年龄、性别、入院时心率、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史、高血压和糖尿病史。(2)入院时Killip分级：无啰音和S3杂音为Ⅰ级,啰音范围<50%肺野为Ⅱ级,啰音范围≥50%肺野为Ⅲ级,休克为Ⅳ级[9]。(3)入院时GRACE评分[9]：根据入院时年龄、心率、收缩压、肌酐(creatinine,Cr)、Killip分级、住院时心脏骤停、心脏生物标志物升高和ST段偏移给出评分。ST段偏移包括心电图中前壁、下壁或侧壁至少1 mm的ST段抬高或压低。心脏生物标志物升高定义为肌钙蛋白I(troponin I,TnI)或其他心脏酶超过上限参考值。(4)术前实验室指标：采用XT-4000i型自动血液分析仪(日本SYSMEX)检测WBC、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、PLT计数、MPV,计算WMR、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。通过HITACHI7180型全自动生化分析仪(日本日立)测定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、Cr、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme,CK-MB)。使用AFT6000全自动荧光免疫分析仪(武汉明德生物)及配套试剂盒检测TnI、N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。(5)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)采用iE33型经胸超声心动图(荷兰飞利浦)测定。(6)PCI术前造影结果：①罪犯血管,即依据心电图和(或)冠状动脉造影结果判断,当单支血管狭窄≥90%或闭塞。由2名心血管内科高年资医师共同评判,必要时第3名医师加入以确保诊断一致性。罪犯血管分为左主干(left main artery,LM)、左前降支(left anterior descending branch,LAD)、左回旋支(left circumflex branch,LCX)、右冠状动脉(right coronary artery,RCA)[10]。②多支血管病变,即冠状动脉造影时至少还有1个非罪犯血管狭窄≥动脉直径的70%且直径为2.25～5.75 mm[10]。③术前心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级。0级：无前向血流;1级：部分造影剂通过,远端血管不能完全充盈;2级：远端血管完全充盈但显影慢,造影剂消除慢;3级：远端血管迅速充盈与消除。TIMI 0～1级表示无再通,TIMI 2～3级表示再灌注[11]。④置入支架数量。

1.4术后随访 术后通过日常查房对患者进行连续性临床观察,并详细记录病程。主要观察终点是院内MACE的发生。随访周期从STEMI患者入院接受PCI治疗起,持续至院内MACE发生或患者出院(未发生MACE)为止。随访方式为病历回顾,记录MACE的类型及出现时间,对未发生MACE者记录其住院时间。本研究随访时间为1～14 d,中位随访时间为8 d。

2 结果

2.1两组临床资料比较 349例首次行PCI术的STEMI患者中有47例(13.47%)发生院内MACE。其中急性心力衰竭10例(2.87%),恶性心律失常16例(4.58%),心源性休克8例(2.29%),心脏骤停后复苏2例(0.57%),心源性死亡9例(2.58%),再梗死2例(0.57%)。与非MACE组相比,MACE组患者年龄较大,收缩压、舒张压和LVEF较低;心率、Killip分级≥Ⅱ的比率、GRACE评分、WBC、WMR、NLR、FPG、Cr、ALT、AST和CK-MB较高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2GRACE评分与WMR的相关性分析结果 Spearman秩相关分析结果显示,GRACE评分与WMR呈正相关(rs=0.350),差异有统计学意义(P<0.05),见图1。

图1 GRACE评分和WMR的散点图

2.3影响STEMI患者PCI术后发生院内MACE的Cox回归分析结果 以随访期间患者院内MACE发生情况为因变量(1=发生,0=不发生),以表1中具有统计学意义的指标和GRACE评分、WMR作为自变量。单因素Cox回归分析结果显示FPG、ALT、AST、NLR、LVEF、GRACE评分、WMR与院内MACE发生具有关联性(P<0.05)。将单因素分析中P<0.10的指标纳入多因素Cox回归分析,结果显示,较高GRACE评分和WMR是促进STEMI患者发生院内MACE的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 影响STEMI患者PCI术后发生院内MACE的Cox回归分析结果

2.4GRACE评分与WMR对STEMI患者PCI术后发生院内MACE的预测价值 ROC曲线分析结果显示,GRACE评分和WMR均能有效预测STEMI患者PCI术后发生院内MACE(P<0.05),且两者联合的预测效能更优[AUC(95%CI)=0.824(0.750～0.897),P<0.001],灵敏度和特异度分别为74.50%、80.50%,见表3、图2。

图2 GRACE评分与WMR预测STEMI患者PCI术后发生院内MACE的ROC曲线图

表3 GRACE评分与WMR对STEMI患者PCI术后发生院内MACE的ROC曲线分析结果

2.5GRACE评分和WMR与院内MACE发生率的关联性分析结果 随访期间,无失访患者,发生院内MACE 47例(13.47%)。根据ROC曲线分析中GRACE评分和WMR的最佳截断值,将患者进一步分为四组：低GRACE+低WMR组(GRACE评分≤113.95分,WMR≤1.13,n=184);低GRACE+高WMR组(GRACE评分≤113.95分,WMR>1.13,n=52);高GRACE+低WMR组(GRACE评分>113.95分,WMR≤1.13,n=56);高GRACE+高WMR组(GRACE评分>113.95分,WMR>1.13,n=57)。其中,高GRACE+高WMR组发生院内MACE者25例(43.86%),高于低GRACE+低WMR组的6例(3.26%)、低GRACE+高WMR组的7例(13.46%)和高GRACE+低WMR组的9例(16.07%)。四组院内MACE发生情况比较差异有统计学意义(Breslow检验：χ2=63.062,P<0.05),见图3。

图3 四组发生院内MACE的Kaplan-Meier曲线图

3 讨论

3.1STEMI是心血管急危重症,为心血管疾病患者致死、致残的主要原因,其临床表现为急性冠状动脉闭塞导致心肌缺血和坏死[2]。STEMI的发病机制涉及炎症途径激活、血栓形成和心肌缺血性损伤,此过程中各种炎症介质和趋化因子大量释放,血管内皮通透性增加,诱导大量WBC聚集。WBC通过释放蛋白水解酶、超氧自由基加剧炎症反应,促使PLT活化聚集、血栓形成,加重微循环功能障碍,导致心肌损伤和心电功能紊乱,增加不良结局的风险[2,12-13]。尽管PCI作为STEMI标准治疗方法,可大幅度提高患者的生存率,但MACE仍是STEMI患者面临的严峻挑战[14]。据报道,院内MACE的发生率在不同研究中有所差异,但普遍在8.9%～15.6%之间[15],与本研究观察到的13.47%发生率相吻合。因此,及早识别高风险STEMI患者,有助于制定个体化治疗方案和改善预后[16]。

3.2炎症和PLT活化聚集是STEMI发病和预后的关键因素。WBC作为全身炎症反应标志物,已被证实与STEMI患者PCI术后发生院内MACE和死亡风险升高密切相关[13]。WBC通过与内皮细胞相互作用,增加细胞黏附分子的表达,导致内皮功能障碍,主要表现为对一氧化氮的生物利用度降低以及对PLT和WBC的黏附作用增加,从而促进血栓形成,加快动脉粥样硬化斑块进展,加重动脉狭窄程度[17]。MPV可反映PLT活化和聚集能力,其值越大提示血栓素A2和致密颗粒等血栓前物质越多,血栓形成风险越大[5]。在Ding等[18]研究中观察到MPV与STEMI患者MACE发生率呈正相关。WMR,即WBC与MPV的比值,量化了炎症程度和PLT的活化状态,已被多项研究证明是STEMI患者发生MACE的独立危险因素,具有评估STEMI患者短期预后的价值[8,19]。通常认为MPV的升高可能导致WMR降低,但既往研究发现,急性冠状动脉综合征患者的体内炎症水平增加可能会一定程度上降低MPV水平[20]。此外,体积较小的PLT在血栓形成和WBC黏附聚集过程中的作用也不可忽视。这可能一定程度上解释了STEMI患者WMR升高的原因。本研究结果显示MACE组中WBC和WMR均显著增加,与既往研究结果类似。多因素Cox回归分析进一步确认了较高的WMR是STEMI患者PCI术后发生院内MACE的独立危险因素。此外,ROC曲线分析结果显示,WMR对于发生院内MACE具有良好预测能力。以上结果表明WMR在优化STEMI患者管理策略和改善预后方面具有潜在价值。

3.3GRACE评分是基于患者入院时8项既定指标计算得出,已被广泛应用于STEMI患者的风险分层和预后评估[21]。研究发现,高GRACE评分不仅能识别高风险的急性心肌梗死,还可通过揭示易损冠状动脉脂质斑块的存在,进一步提升预后评估的准确性[22]。在此基础上,本研究分析了GRACE评分对PCI术后发生院内MACE的预测有效性,结果显示MACE组GRACE评分显著高于非MACE组。多因素Cox回归分析结果显示,较高的GRACE评分是PCI术后发生院内MACE的独立危险因素,ROC曲线分析进一步证实其对于发生院内MACE具有良好的预测效果。然而,GRACE评分未考虑与STEMI不良预后相关的炎症及血栓形成因素。既往研究表明,NLR、血清可溶性白细胞介素6受体等炎症指标可显著增强GRACE评分对STEMI患者短期预后的预测能力[23-24]。在此基础上,本研究将不良结局相关的标志物WMR与GRACE评分结合,旨在对STEMI患者进行更全面的综合评估,结果显示GRACE评分与WMR之间呈正相关。ROC曲线分析结果也表明,相较于单一的GRACE评分、WMR,两者联合能更好地预测院内MACE的发生,能更有效地识别高风险STEMI患者。

综上所述,入院时GRACE评分联合WMR对STEMI患者PCI术后发生院内MACE有较好的预测价值,可用于早期识别预后不良的高风险STEMI患者,有助于临床医师更好地制定治疗方案,优化资源配置,改善患者的临床结局。本研究是一项单中心、回顾性研究,未考虑其他生物标志物对STEMI患者预后的影响,没有动态观察WMR的变化,也未评估治疗后WMR是否存在类似的预测价值,且随访时间有限等,有待进一步研究。