远程失眠认知行为治疗慢性失眠障碍的疗效研究

陈军君, 李 凡, 赵文瑞, 高 洁, 蒋春凤, 赵玉华, 胡 琛, 李陈渝

失眠是全球健康问题,成人失眠症的患病率为35%～50%[1],慢性失眠障碍患病率为5%～10%[2-4]。慢性失眠障碍患者的日间功能受损症状包括疲倦、负性情绪、社会功能障碍以及生活质量降低等。失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是多组分疗法,被众多临床指南及共识推荐为慢性失眠障碍的一线治疗[5-7],与镇静催眠药物相比,CBT-I具有更长期的有效性[8-9]。CBT-I内容包括睡眠健康教育、睡眠限制、放松治疗和刺激控制等。其中睡眠限制、放松治疗和刺激控制是有条件推荐的单一疗法[10]。受过培训的医护人员以一对一、面对面的方式为患者提供CBT-I,是历来最常见和标准的开展方式[11]。然而,由于受训人员有限,经济和时间成本高,面对面CBT-I的普及范围严重受限。鉴于这些限制,需要更容易获得的开展方式。一些替代形式已被证明是有效的[1],包括自助[11]、电话[12]、视频[13]、网络[14]和远程医疗[15]等形式。但对CBT-I在不同种族患者中的有效性了解较少[1]。一些研究评估了不同CBT-I开展方法对中国患者的疗效,如自助[16]和网络[17]CBT-I。CBT-I的这些开展方法已经得到改进,对中国患者有用。目前较少研究比较远程CBT-I和面对面CBT-I对中国失眠患者的疗效。本研究的目的是评估向中国人提供远程CBT-I的有效性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募2019年3月至2023年5月重庆市中医院睡眠门诊收治的108例慢性失眠障碍患者。纳入标准：(1)符合慢性失眠障碍诊断[睡眠障碍国际分类：第3版(International Classification of Sleep Disorders,Third Edition,ICSD-3)][2];(2)年龄18～65岁;(3)接受CBT-I;(4)受教育程度为小学及以上;(5)可配合完成问卷;(6)可使用手机或电脑等通讯设备。排除标准：(1)既往接触CBT-I;(2)被诊断患有或怀疑患有失眠以外的睡眠障碍;(3)存在CBT-I相对禁忌证的疾病,如活动性双相情感障碍、创伤后应激、物质使用障碍及控制不佳的癫痫等;(4)合并直接影响睡眠的慢性疾病,如慢性疼痛、创伤性脑损伤;(5)目前处于严重抑郁[患者健康问卷(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)≥15分]或焦虑[广泛性焦虑障碍问卷(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)≥15分]状态;(6)当前参与夜班工作。通过临床医师进行临床访谈来确认参与者是否符合研究资格。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2治疗方法及分组 患者根据意愿选择远程CBT-I(远程组)或面对面CBT-I(面对面组),两组患者均接受为期4周的CBT-I(标准CBT-I通常持续4～8周[10]),每次治疗持续60 min,频率为1次/周。治疗内容包括睡眠限制、睡眠刺激控制、睡眠卫生、认知治疗和放松治疗,均由经过专业受训的治疗师提供治疗。远程组通过视听电信系统接受实时治疗,面对面组于门诊接受治疗。患者在第1次正式治疗前,需记录1周睡眠日志作为基线。在第1次治疗中,治疗师向患者解释睡眠限制、刺激控制的原则和实施,并提供睡眠卫生和放松训练,根据患者的睡眠日记予以相应行为调整。在第2次治疗中,治疗师与患者一起回顾睡眠日记,调整睡眠时间,继续实施睡眠限制和刺激控制,进行睡眠卫生教育以及放松训练。在第3次治疗中,治疗师会根据睡眠日记再次调整睡眠时间表,继续刺激控制和睡眠卫生,进行放松训练,并在本次治疗中对患者的不合理睡眠认知进行调整。在第4次治疗中,重点回顾以往内容以及制定应对失眠复发的策略。108例患者中,57例进入远程组,51例进入面对面组。在远程组中,13例在治疗过程中退出,6例没有完成问卷。在面对面组中,9例没有完成疗程,6例没有完成问卷。最终纳入远程组38例,面对面组36例进行分析。

1.3疗效评估 通过问卷调查的方式,从夜间症状、失眠造成的日间后果、与睡眠相关的不良认知和行为方面来评估治疗效果。(1)失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)用于评估失眠的夜间症状和部分日间后果。ISI评估失眠的严重程度,以及失眠相关的日间后果和感知痛苦[18]。ISI得分越高,症状越严重。PSQI有7个分量表,其中睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间和睡眠效率分量表反映夜间症状,白天功能障碍反映白天嗜睡和疲劳,剩下的两个分量表是睡眠障碍和药物使用[19]。PSQI得分越高,睡眠质量越差。(2)使用GAD-7和PHQ-9来评估白天的情绪状态。GAD-7是一种广泛使用且经过充分验证的焦虑严重程度自我报告工具[20]。GAD-7得分越高,焦虑越明显。PHQ-9是一种广泛使用且经过充分验证的抑郁状态严重程度的自我报告测量方法[21]。PHQ-9得分越高,抑郁越明显。(3)除了症状之外,与睡眠相关的不良认知和行为也导致失眠持续存在。睡眠信念和态度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale-16,DBAS-16)是评估与睡眠相关不良认知的常用工具,分数的变化反映与睡眠相关的不良认知的变化[22]。DBAS-16得分越高,睡眠相关不良认知越明显。直接、主动控制睡眠的尝试称为睡眠努力,可能会加剧失眠并使其长期存在。本研究使用格拉斯哥睡眠努力量表(Glasgow Sleep Effort Scale,GSES)来量化睡眠努力,得分越高,睡眠效果越差[23]。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组在年龄、性别、婚姻状况方面比较差异无统计学意义(P>0.05),两组受教育水平比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组干预前后ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES评分比较 在干预前和干预后,两组ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,面对面组的各问卷得分均低于干预前,远程组除GAD-7外的各问卷得分亦低于干预前,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组干预前后ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES评分比较分]

3 讨论

3.1CBT-I是慢性失眠障碍的一线治疗方法,面对面、个体的CBT-I为标准执行方式[10]。基于CBT-I普及、获得性方面等困难,不同开展方式依次出现。同时,CBT-I在不同种族中的有效性也需要探索[10]。本研究结果揭示了远程CBT-I治疗中国慢性失眠障碍患者的可行性。

3.2在本研究中,以不同的开展方式为患者提供了相同组成部分的CBT-I,结果提示两组参与者的失眠症状、与睡眠相关的不良认知和行为以及情绪均有显著改善。相关研究结果显示,远程组夜间失眠症状[14]、白天嗜睡和疲劳症状[24]有所减轻,两组患者的抑郁症状减轻无差异[24-25]。本研究远程组的焦虑情绪改善不显著,而面对面组改善显著,在之前的研究中,患者焦虑情绪改善的结果更好[26],说明面对面的交流可帮助患者更好地缓解焦虑。两组患者在睡眠相关认知和行为方面均有所改善,无显著差异,与既往研究结果相似[27-28]。结合本研究结果表明,对于中国慢性失眠障碍患者,CBT-I的内容可以通过远程方式有效传达,并使患者获益。

3.3与中国其他关于CBT-I的研究[16]相比,本研究的脱落率较高,这可能与本研究开展地点有关。本研究的患者来自中医院,患者获得中医治疗的渠道丰富且方便易得,治疗前有使用传统中医方法中医辨证论治来解决失眠的倾向[29-30]。CBT-I的效果并非立竿见影,在治疗间隔期间,一些参与者决定采用传统的中医疗法。

3.4本研究存在以下局限：首先,样本的局限性。患者来自同一家三甲中医院,两组患者的受教育程度存在差异,可能对结果造成较大偏倚。其次,由于时间安排的原因,两组的治疗师不同,比较结果应进一步考虑不同治疗师之间的一致性。再次,患者未进行多导睡眠监测(polysomnography,PSG)和体动记录仪等客观监测。PSG不是失眠障碍的诊断标准,而是区分阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)与其他睡眠障碍的一种方法[31],可以更客观地评估患者的睡眠情况。活动描记是睡眠、活动的客观记录[32],后续研究可以采用PSG、体动记录仪等,以分析更具体、客观的指标。最后,研究未设置空白对照组,未来研究可通过增加空白对照组或调整研究设计以进一步探索远程CBT-I的疗效。

综上所述,本研究为远程CBT-I改善中国失眠患者的睡眠质量、失眠症状、抑郁情绪、日间功能以及睡眠相关认知及行为方面提供了依据。未来可对不同地区和国家的不同样本进行大规模的对照治疗研究。同时,结合不同文化、语境来实现CBT-I的普及,也是需要考虑的问题。