升降散辅助血液净化治疗重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍临床观察

魏学军 李柏林 孙高云 房东东

（1.湖州学院附属南太湖医院，浙江 湖州 313000；2.江西省乐平天湖医院，江西 景德镇 333300；3.山东省济南市人民医院，山东 济南 271100）

重症急性胰腺炎是常见内科急腹症之一，此类患者如继发多器官功能障碍则预后更差，死亡率更高［1］。包括抑制胰腺分泌、血液净化及机械通气在内综合治疗手段应用，使得重症急性胰腺炎患者死亡率呈持续下降趋势，但仍无法有效改善继发多器官功能障碍患者整体预后［2］。目前研究认为重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍可能与肠黏膜屏障破坏、菌群移位所引起全身炎症反应关系密切；连续性血液净化在重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍患者临床治疗中的重要性已被广泛认可，通过非选择性清除大分子及小分子毒性物质，可有效维持内环境稳定，保护主要脏器功能，减轻肝肾功能损伤［3］。近年来研究提示，中药汤剂辅助治疗重症急性胰腺炎及相关严重并发症具有诸多优势，如鼻饲直接进入消化系统、促进损伤肠黏膜屏障修复及降低腹腔压力等，在延缓疾病进展、缩短病程及预防住院期间死亡方面均显示出良好效果［4-6］。本研究主要观察升降散辅助血液净化治疗重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》重症急性胰腺炎西医诊断标准［7］；中医诊断标准符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》腑实热结证辨证标准［8］。纳入标准：符合重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍中西医诊断标准；年龄≥18 岁；首次发病；自愿加入本研究。排除标准：重要脏器功能衰竭者；恶性肿瘤者；无法耐受血液净化者；因胰腺炎接受手术治疗者；昏迷者；精神系统疾病者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 临床资料 选择2020 年1 月至2022 年9 月于笔者所在医院治疗重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍患者120 例，采用随机数字表法分为对照组与观察组各60 例。对照组男性33 例，女性27 例；年龄31～70岁，平均（52.30±7.56）岁；腹围85～111 cm；平均腹围（98.17±5.58）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。观察组男性31例，女性29例；年龄33～68岁，平均（53.15±7.40）岁；腹围88～110 cm；平均腹围（97.60±5.41）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中无失访脱落病例。

1.3 治疗方法 两组均采用西医对症支持治疗，包括液体复苏、胃肠减压、机械通气、空肠营养支持、抑制炎症反应及胰蛋白酶分泌。对照组采用血液净化治疗，采用瑞典金宝Prisma连续血液净化仪，采用M100型滤器，滤过膜有效面积1.2 m2；血液滤过模式选择连续静脉-静脉血液滤过，行枸橼酸抗凝，血流速度设置为150～200 mL/min，连续治疗24～48 h，间隔24 h 后再行下次治疗，共治疗3 次；观察组则在对照组基础联合升降散治疗，基本方组分大黄12 g，僵蚕6 g，蝉蜕3 g 及姜黄3 g，湿热重者加茵陈10 g，恶心呕吐重者加竹茹10 g，食积重者加莱菔子10 g；由我院中药房统一鉴定及煎药，水煎2 次留汁100 mL，早晚各鼻饲1 次。两组疗程均为7 d。

1.4 观察项目 比较两组预后相关指标、治疗前后中医证候评分、改良CT 严重指数评分、急性生理和慢性健康Ⅱ评分、血淀粉酶、血脂肪酶、白细胞介素-6、超敏C 反应蛋白、血乳酸水平及安全性指标。1）预后指标。包括首次排气时间、腹痛腹胀缓解时间、ICU 住院时间及死亡率。2）相关评分。参考《中药新药临床研究指导原则》［9］计算中医证候积分，主症包括腹满硬痛拒按和大便不通，分值0分、2分、4分及6分；次症包括胸脘痞闷不舒、恶心呕吐、小便短赤及口臭，分值0 分、1分、2分及3分，分值越高提示证候越严重。采用改良CT 严重指数评分和急性生理和慢性健康Ⅱ评分评估急性胰腺炎严重程度；改良CT 严重指数评分包括胰腺炎症反应（4 分）、胰腺坏死（4 分）及胰腺外并发症（2分）；急性生理和慢性健康Ⅱ评分包括年龄（6 分）、急性生理（69分）及慢性健康状态（5分）3部分，分值越高提示病情越严重［10］。3）实验室指标。包括血淀粉酶、血脂肪酶、白细胞介素-6、超敏C 反应蛋白及血乳酸，检测仪器采用贝克曼AU3400 型全自动生化分析仪，血淀粉酶和血脂肪酶检测采用酶联免疫吸附法，白细胞介素-6 和超敏C 反应蛋白检测采用免疫比浊法，血乳酸检测采用分光光度法。安全性指标，记录治疗前后血常规、血气分析及肝肾功能等指标及不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组预后相关指标比较 见表1。观察组首次排气时间、腹痛腹胀缓解时间及ICU 住院时间均显著短于对照组（P＜0.05）；观察组死亡率显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组预后相关指标比较

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 观察组与对照组治疗后的中医证候评分分别为（3.86±0.57）、（7.23±1.26）分，分别低于治疗前的（17.62±3.09）分、（17.98±3.13）分（P＜0.05）；两组比较，观察组改善更加明显（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后改良CT 严重指数评分与急性生理和慢性健康Ⅱ评分比较 见表2。两组治疗后改良CT严重指数评分和急性生理和慢性健康Ⅱ评分较治疗前明显降低，同时观察组治疗后以上评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后改良CT严重指数评分与急性生理和慢性健康Ⅱ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后改良CT严重指数评分与急性生理和慢性健康Ⅱ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=60）对照组（n=60）急性生理和慢性健康Ⅱ评分18.79±3.73 9.37±1.82*△19.02±3.85 13.56±2.39*时间治疗前治疗后治疗前治疗后改良CT严重指数评分7.40±1.41 3.09±0.65*△7.27±1.34 4.42±0.88*

2.4 两组治疗前后实验室指标水平比较 见表3。两组治疗后血淀粉酶、血脂肪酶、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白及血乳酸水平均较治疗前明显降低，同时观察组治疗后上述指标均明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后实验室指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后实验室指标水平比较（±s）

组别时间观察组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后血淀粉酶（U/L）770.70±107.09 85.29±12.08*△773.87±110.14 138.02±19.45*血脂肪酶（U/L）541.39±64.98 73.30±10.52*△538.65±61.25 115.46±14.89*白细胞介素-6（ng/L）1 730.18±295.26 30.83±5.49*△1 747.05±301.21 64.40±11.87*超敏C反应蛋白（mg/L）371.40±69.09 24.05±5.49*△374.33±71.03 61.98±13.87*血乳酸（mmol/L）5.17±1.10 0.76±0.19*△5.10±1.05 1.33±0.35*

2.5 安全性评估 两组治疗后血常规、血气分析及肝肾功能等指标未见恶化，同时均未因不良反应而中断治疗。

3 讨 论

重症急性胰腺炎患者主要临床特征包括突发持续性上腹疼痛、便秘及恶心呕吐等，部分还伴发热及黄疸［11］。近年来研究显示，我国急性胰腺炎发病率呈逐年增高趋势，而重症患者占比可达14%，而死亡率从1%～9%不等；而多器官功能障碍是重症急性胰腺炎患者严重并发症之一，发生比例可达20%，而器官功能障碍主要累及肺、肝、肾及肠道功能［12］。

重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍治疗关键在于早期清除炎症相关因子/介质，控制继发感染及保护脏器功能［13］。目前西医治疗措施主要包括液体复苏、胃肠减压、机械通气、空肠营养支持、抑制炎症反应、胰蛋白酶分泌及血液净化等；其中血液净化已成为降低患者死亡率的关键措施，通过快速有效清除炎症细胞因子、维持内环境稳定及预防继发性感染，在控制疾病进展及降低死亡风险方面显示出良好优势［14］。

中医学将重症急性胰腺炎归入“脾心痛”“胰瘅”范畴，病位在脾，并可累及肝、胆、胃、心及肾等多脏器［15］。病者因饮食不节、过食肥甘、肝胆结石及酗酒等，导致脾胃升降失序，运化失司，气机不畅而致湿热蕴于中焦，热瘀互结，腑气不通，日久脏腑功能失调，进而出现多脏虚衰；故中医治疗重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍当将通里攻下作为基本治则［16］。升降散源自《伤寒瘟疫条辨》，多用于温病表里三焦大热治疗［17］，方剂组分中大黄荡积行瘀，僵蚕化瘀散结，蝉蜕升清降浊，而姜黄清邪化瘀，以上诸药合用可共奏升清降浊、宣透泄热之功效。中医药理学研究提示，僵蚕能够抑制胰腺炎模型动物胰腺外分泌功能，降低胰腺损伤程度［18］；姜黄和大黄均可有效抑制胰腺炎相关炎症反应及胰腺细胞自噬反应［19-20］。

重症急性胰腺炎患者主要特征为血淀粉酶和脂肪酶升高；改良CT严重指数评分是公认急性胰腺炎严重程度量化评估主要指标；而重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍发生与全身炎症反应密切相关，故炎症细胞因子水平亦可在一定程度上反映病情严重程度［21-22］。本研究结果显示，观察组首次排气时间、腹痛腹胀缓解时间及ICU 住院时间均显著短于对照组，死亡率显著低于对照组，同时观察组治疗后中医证候评分、改良CT 严重指数评分及急性生理和慢性健康评分Ⅱ、血淀粉酶、血脂肪酶、白细胞介素-6、超敏C 反应蛋白及血乳酸水平较对照组明显降低；此外两组治疗后均未见严重不良反应，进一步支持升降散辅助血液净化在重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍治疗中的价值。

综上所述，升降散辅助血液净化治疗重症急性胰腺炎继发多器官功能障碍能够有效控制病情，加快疾病康复，降低死亡率，促进胰腺组织修复，并有助于抑制炎症反应。