醒脑开喑针法联合经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语的临床观察

孙平秀 姚滔涛 许铛瀚

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

失语症是指由于各种原因导致大脑语言表达和听理解的相关脑皮质和皮质下结构损伤，表现为丧失口语、文字的表达和理解能力语言障碍综合征［1］，其常见于各种颅脑疾患中，尤其是脑卒中最为多见，有关流行病学发现，在脑卒中急性期，约1/3 患者会伴发失语症［2］。非流利性失语是临床最为常见的失语类型，多表现为说话费力、语量稀少，呈电报式语言，重时仅能发单言或单词。极大影响患者的正常交流，影响生活治疗，极易导致严重心理负担，影响卒中后康复进程。目前对于其治疗多采用言语功能更训练、神经调控术、音乐疗法等，整体疗效不一［3］。重复经颅磁刺激（TMS）是近年来受到较多关注的非侵入性脑刺激技术，可通过兴奋或抑制大脑皮质，促进神经功能恢复，改善语言功能障碍［4］。失语症在中医学属“瘖痱”“言语謇涩”等范畴，针刺具有行气活血、醒脑开窍等功效，可增加血液灌注、抑制神经细胞凋亡、促进神经功能恢复、促进语言功能恢复等作用，常应用于失语症的治疗［5］。有关文献计量分析显示，针刺治疗失语症是目前失语症治疗研究的热点，且针灸结合重复经颅磁刺激治疗脑卒中失语是未来研究趋势和研究方向［6］。基于此，本研究旨在观察醒脑开喑针法联合重复经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语患者临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》或《中国脑出血诊治指南2019》［7-8］；病经颅脑CT 或MRI证实病灶位于左侧大脑半球；首次且单侧发病；经汉语失语成套测验（ABC）评定为非流利性失语，包括完全性失语、运动性失语、经皮质混合性失语、经皮质运动性失语，多表现为语量少、说话费力、失语法、语言呈电报文样；年龄40～75 岁；病程＜3 个月；母语为普通话且小学以上文化水平；生命征平稳，神志清楚，无意识障碍和认知障碍；患者及家属知情同意。2）排除标准：双侧大脑半球发病者；年龄＜40岁或＞75岁者；意识不清，存在认知障碍及精神障碍者；先天性语言障碍、视听觉障碍者；流利性失语，包括感觉性失语、经皮质感觉性失语、传导性失语、命名性失语者；体内有金属异物植入者；构音障碍者；合并心、肝、肾等严重内科疾病者。

1.2 临床资料

选择2021年6月至2023年2月就诊我院的亚急性期卒中后非流利性失语患者70 例，按随机数字表法分为观察组与对照组各35例。观察组男性20例，女性15例；年龄42～75 岁，平均（54.34±6.53）岁；病程18～75 d，平均（42.36±6.45）d；卒中类型为出血性16 例，梗死性19例；教育程度为小学5例，初中12例，高中9例，大学9 例。对照组男性18 例，女性17 例；年龄40～73 岁，平均（56.12±6.86）岁；病程20～74 d，平均（41.28±7.04）d；卒中类型为出血性15 例，梗死性20 例；教育程度为小学9 例，初中11 例，高中7 例，大学8 例。两组年龄、性别、病程、卒中类型、教育程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法

两组根据《中国脑血管病防治指南》［9］予以常规基础治疗，根据实际情况制定个体化治疗，包括降压、降糖、维持电解质平衡、抗血小板聚集、调脂稳斑、降低颅内压、改善脑循环、营养神经等治疗，并积极预防并发症。1）对照组：予常规言语训练。由专门的康复科语言治疗师根据患者失语情况拟定言语训练方案，采用Schuell 刺激疗法。包括听理解训练、口语表达训练、阅读训练、书写训练，遵循早期训练、循序渐进、定期检查、强化弱点训练原则。每天训练30 min，每周5 d，连续治疗4 周。2）观察组：在对照组基础上采用醒脑开喑针法联合低频重复经颅磁刺激治疗。（1）低频重复经颅磁刺激治疗，选用合肥蓝瑞医疗科技有限公司的CCY-IA 型高性能磁刺激仪。刺激部位为右侧半球Broca 对应区，强度80%静息运动阈值，频率1 Hz，500 个脉冲/串，共1 500个脉冲，持续25 min。每日1次，连续治疗5 d 后休息2 d，连续治疗4 周。（2）醒脑开喑针法：参照《腧穴名称与定位》［10］（GB/T 12346-2006）。选用水沟、内关（双侧）、三阴交（双侧）、廉泉、百会、风府（双侧）、哑门。水沟：往鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，行雀啄法至眼球湿润为度。内关：直刺0.5～1 寸，行捻转提插泻法1 min。三阴交：沿胫骨后缘直刺1～1.5 寸，行重插轻提补法1 min。廉泉：往舌根方向斜刺0.5～0.8寸，行捻转泻法。百会：沿皮下与头皮成45 °向后斜刺0.5～0.8 寸，行捻转泻法。风府、哑门，头微前倾，向下颌方向针刺0.5～1 寸，行平补平泻法。留针每次30 min，每周5 d，连续治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 言语功能 采用汉语失语成套测验（ABC）［11］，评价两组干预前后语言功能。ABC 评分包含自发言语、听理解、复述、命名、阅读、书写、计算等共9项。由于患者文化程不一，只进行自发言语、听理解、复述和命名4项测验。分值越高说明语言功能越好。

1.4.2 交流能力 采用语言交流能力检查表（CADL）［12］评定两组干预前后交流能力评分。22 个条目，总分136分，评分越高表明患者交流能力越强。

1.4.3 失语分级情况 采用波士顿诊断性失语症检查量表（BDAE）［13］评价两组干预前后失语分级。1级：语言交流中表达不连续，大部分信息需要听者进行推测、猜测，交流信息有限。2 级：在听者帮助下，可能对熟悉的话题进行交流，对陌生的话题交流有困难。3 级：在少量帮助下，可进行日常问题探讨，但存在语言或理解能力减弱，部分谈话存在困难。4 级：交谈流利，思想与语言表达无明显障碍，理解能力存在一定障碍。5级：存在轻微语言障碍。

1.4.4 日常生活能力 采用Barthel 指数（BI）进行评价两组干预前后日常生活能力评分，总分0～100分，分值越高，日常生活能力越强。

1.5 疗效标准 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］进行疗效评定。显效：失语分级提高2 级及以上，交流能力无明显障碍。有效：失语分级提高1 级以上，交流能力提高。无效：失语分级提高不足1 级，交流能力无明显改善。总有效率＝［（显效+有效）÷总例数］×100%。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后ABC评分比较 见表1。两组治疗后ABC 各项评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组评分明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后ABC评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后ABC评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后自发言语12.37±2.48 17.82±3.56*△13.06±2.80 15.36±3.02*听理解85.36±5.28 136.45±8.97*△84.24±5.67 104.38±7.43*复述45.36±8.22 73.22±11.63*△43.52±8.14 51.56±9.65*命名14.36±5.86 40.72±8.03*△13.68±5.47 24.15±7.24*

2.2 两组治疗前后CADL 评分比较 见表2。治疗后两组CADL 评分均较本组治疗前升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CADL评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后CADL评分比较（分，±s）

组 别观察组对照组n 35 35治疗前35.67±3.20 35.54±3.04治疗后46.18±5.52*△41.36±4.83*

2.3 两组治疗前后BDAE 失语分级比较 见表3。治疗后两组BDAE 失语分级均较本组治疗前改善（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后BDAE失语分级比较（n）

2.4 两组治疗前后Barthel指数比较 见表4。治疗后两组Barthel指数均较本组治疗前升高（P＜0.05），且观察组Barthel指数明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后Barthel指数比较（分，±s）

表4 两组治疗前后Barthel指数比较（分，±s）

组 别观察组对照组n 35 35治疗前56.34±9.14 57.52±8.45治疗后85.15±11.36*△71.58±10.44*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。经治后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

脑卒中是由于急性脑循环障碍或急性脑血管病变导致的局部或全面的脑功能障碍事件。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种。脑卒中后患者出现脑组织缺血性坏死，当额叶损伤区域较大时，管理语言表达的组合系统功能失常，进而出现失语症。非流利型失语症主要特点为说话少、费力，严重时呈无言语状态［14］，约有30%脑卒中患者发病后出现失语症状，表现为言语交流异常，严重影响患者日常生活及社会实践能力，降低患者生活质量，增加患者的心理负担。因言语功能的恢复一定程度上可促进肢体功能的恢复［15］，因此失语症状的出现会，影响患者的康复进程。早期改善卒中后非流利性失语，可促进脑卒中的康复，对提高患者生活质量具有重要意义。因此，笔者进行了醒脑开喑针法联合重复经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语的临床研究。

重复经颅磁刺激是非侵入性大脑刺激技术，基于磁感应定律，利用磁场脉冲产生的磁信号作用于相应的大脑皮层区域，刺激到大脑神经，引起局灶脑区的生物电活动，改善脑血流和脑代谢，可不同程度地改善卒中后失语症的语言功能［16］。不同频率的rTMS 可以对神经组织起到不同的兴奋或抑制作用，高频率rTMS有易化局部神经细胞的作用，使大脑皮质的兴奋性增加；低频率rTMS 有抑制局部皮质神经细胞活动的作用，使皮质的兴奋性下降［17］，从而使大脑皮质发生可塑性改变，继而促进语言功能的恢复。生理状态下，两侧大脑半球通过胼胝体相互的半球抑制维持相对平衡，而脑卒中失语患者左侧大脑半球出现损伤，原本平衡打破，左侧半球对右侧半球抑制出现减弱甚至消失，右侧半球Broca镜像区的兴奋性增加，这不利于语言功能的恢复。失语症恢复的过程就是使双侧半球的兴奋性恢复至平衡状态，并进行有效的语言功能网络重组。因此，本研究采用低频rTMS通过抑制局部神经细胞活动，使皮质兴奋性、脑灌注及代谢水平下降，从而降低右侧半球Broca 镜像区的过度激活，减轻对左侧半球的抑制，改善语言功能［18］。此外，卒中后失语病情与脑卒中严重程度、脑组织再灌注程度及脑功能区重组密切相关。有关研究发现［19］，卒中后失语相关语言功能区存在无效激活，增加脑区的耗氧耗能，TMS能够对关键节点进行刺激，有效抑制无效激活，对语言功能模式实现重组，改善组织再灌注，增加高效语言功能区供氧供能，促进激活，改善言语功能。

卒中后失语在中医学属“瘖痱”“言语謇涩”等范畴。中医认为其病位在脑，与五脏相关，石学敏院士经过深入研究，认为该病病因病机为“窍闭神匿、神不导气”，即为风、火、痰、瘀等邪气侵袭，邪壅清窍，致脑窍受损，神机失用，气不能导，导致言语謇涩不利。针刺作为中医传统疗法重要组成部分，是临床治疗失语的重要方法之一，其治疗卒中后失语的有效性和安全性，已得到循证医学的证实［20］。有关研究发现［21］，针刺可通过兴奋大脑皮质语言功能区的脑电活动，改善自由基氧化、血液循环，增加脑组织血流灌注，提高病灶周围脑细胞营养，改善病灶周围神经细胞再生能力，从多环节、多途径促进神经重塑，改善言语功能。本研究选用醒脑开喑针法是在借鉴石学敏院士醒脑开窍法基础上化裁而来，将其三大主穴水沟、内关、三阴交，配合廉泉、百会、风府、哑门组合而成。三大主穴基于“凡刺之法，必先本于神”的立论依据，以“醒神、调神、安神”为核心，发挥醒脑开窍、通调元神之效，加之配合舒舌开喑穴位，发挥醒脑开喑功效。选用水沟穴为督脉经穴，功擅回阳救逆，醒脑开窍。动物研究发现［22］，针刺刺激水沟穴，可通过抑制脑梗死大鼠脑动脉血管平滑肌中Ca2+-ATP 酶表达，减轻脑动脉血管平滑肌内Ca2+超载，维持Na+、Ca2+稳态，抑制血管平滑肌痉挛，增加脑梗死区血流灌注，减轻脑损伤，促进神经功能恢复。内关穴为心包经络穴，主调畅情志、宁心安神、开窍利舌。李晓陵等［23］研究发现，基于功能磁共振成像探究发现，不同针刺方法刺激内关穴位，可引起不同趋势脑部区域激活，产生特异性功能脑网络的重叠，发挥治疗效应。三阴交，足三阴经交会穴，主补脾胃、助运化、疏下焦、理肝肾，补益气血，化髓充脑，以助开音，其为回阳九针穴之一，补阴助阳，以振奋阳气。马翠松研究发现［24］，针刺三阴交可通过对多个脑区起调节作用，广泛激活脑区，从而发挥治疗作用。廉泉又名舌本，充分发挥近治作用，开窍舒舌，疏通舌部经脉，促进舌体血液循环，刺激舌肌运动，促进语言功能恢复。从解剖角度看，其穴深部分布舌下神经和舌咽神经，是治疗失语的要穴。《针灸甲乙经》记载“舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之”。百会位于巅顶，内为元神之府，具有通督调神、醒脑开窍、开窍利舌之功。且脑为髓之海，百会为精髓汇聚之处，刺之可养脑神，以调五脏。研究表明［25］，针刺百会穴可通过多途径、多靶点发挥治疗效应，通过抑制神经细胞凋亡、抑制炎症因子表达、促进血管新生，改善血液循环、清除自由基，减轻氧化应激损伤、诱发代偿性新生反应，促使神经修复与重建等途径，保护脑功能。风府，该穴为风邪入侵之门户，泻风府以搜舌本之风，舒三阳之经，主祛风散邪，开窍醒神，通利舌窍。《针灸甲乙经》记载“舌急难言，刺风府主之”。哑门又名舌根，为督脉经穴，直通于脑，并联系于舌根，主通经络、开神窍、清神志、利发音。以上诸穴共奏醒脑开喑之功，促进语言功能恢复。本研究采用醒脑开喑针法联合经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语，将传统疗法与现代康复技术相结合，有效整合医疗资源，相互为用，相得益彰，促进语言功能恢复。

本研究结果显示，醒脑开喑针法联合经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语，可改善自发言语、听理解、复述、命名4 项语言能力，提高CADL 评分和Barthel 指数及临床疗效，且能改善失语分级。这说明醒脑开喑针法联合重复经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语，可改善语言功能，提高交流能力和日常生活能力。